腹膜透析病人運動干預研究進展

徐玉林，張春秀

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

慢性腎臟病發病率逐年遞增，移植腎供體有限，大部分終末期腎病病人需要依靠透析治療。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病腎臟替代療法之一，其優勢在于能連續清除廢物，保護殘余腎功能，較少影響病人活動，治療費用較低[1]。據統計，1999 年全國腹膜透析病人4 380 例，截至2018 年底登記存活腹膜透析病人86 264 例，腹膜透析病人數增長近20 倍[2]。腎臟替代治療能夠提高終末期腎臟病病人的生存率，但同時也帶來多種并發癥，如心血管系統功能紊亂、腎性貧血、營養不良、心理障礙和生活質量降低等[3]。研究顯示，規律運動可以改善慢性腎臟病病人的機體功能、肌肉強度和健康相關生活質量，減輕機體炎癥反應，延緩腎病變進展[4]。調查發現，大部分腹膜透析病人對運動持積極態度，認為運動可以防止肌肉萎縮，延緩身體機能衰退，提高整體幸福感，但缺乏針對腹膜透析病人的科學、可行的運動方案[5-6]。本研究擬對腹膜透析病人運動干預相關研究進行總結，以期為今后構建科學、可行、有效、安全的腹膜透析病人運動干預方案提供參考依據。

1 腹膜透析病人運動干預的安全性

調查顯示，雖然成人腹膜透析病人心血管危險因素的評估和管理指南建議腎病醫生鼓勵腹膜透析病人增加運動水平[7]。然而，由于腹膜透析病人運動相關研究有限，以及擔心運動導致腹膜透析導管移位、液體滲漏和疝氣等并發癥，腹膜透析病人通常不被鼓勵參加各種運動，尤其是抗阻運動項目[8]。從理論上講，腹膜透析病人在各種活動(包括咳嗽、拉伸和舉重)過程中腹內壓均會升高，但相關研究顯示，運動一般不會引起腹膜透析液泄漏；相反，通過運動可以增強腹部肌力，減少疝氣和滲漏發生[9]。最近關于腹膜透析病人運動的Meta 分析并未發現運動導致嚴重不良事件的報告[10]；終末期腎病病人運動干預最主要的風險是骨骼、肌肉損傷，最嚴重的風險是心臟疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死[11]，但研究顯示，發生心血管事件的風險非常低，且主要與運動強度相關[12]。現有研究證據顯示，接受透析的終末期腎臟疾病病人無論進行何種運動，都可以改善身體機能的客觀指標[13]。Johansen 等[14]研究也顯示，相比運動的風險，慢性腎病病人不運動的危害更大。因此，在當前有限的證據下，腹膜透析病人進行適宜強度運動干預是安全的。

2 腹膜透析病人運動處方

2.1 運動處方內容

2.1.1 運動形式 2019 年我國發布的《成人慢性腎臟病病人運動康復的專家共識》[15]建議，慢性腎臟病病人運動形式包括有氧運動、抗阻運動以及靈活性訓練。常見有氧運動項目包括步行、慢跑、滑冰、游泳、騎自行車、跳健身舞、韻律操等。對于腹膜透析病人，建議根據腹膜透析液存腹量的不同，選擇適合的運動訓練方式。相關研究推薦腹膜透析病人參與的有氧運動項目包括步行、慢跑和固定自行車騎行。對于運動能力明顯下降的腹膜透析病人，建議運動早期以步行運動為主。考慮到可能增加腹膜透析導管相關感染甚至腹膜炎的風險，國內腎病專家一般不建議腹膜透析病人游泳。國外研究顯示，腹膜透析病人游泳導致感染概率很低，建議腹膜透析病人可以在海水浴場或私人游泳池游泳，但需要在游泳前將導管和出口部位用透明防水敷料或結腸造口袋覆蓋，游泳后進行常規的傷口護理[16-17]。抗阻運動又稱力量運動，是以達到肌肉增長和增加肌肉力量的一種超負荷結構化運動[18]，通常鼓勵腹膜透析病人進行重量輕的抗阻運動，并且將抗阻運動與有氧運動結合[17]。推薦的抗阻運動項目包括沙袋、彈力帶或拮抗自身重力。澳大利亞運動協會指南建議，骨密度差或體質指數低(＜20 kg/m2)的慢性腎病病人應盡早開始抗阻運動[19]。靈活性訓練：主要通過柔和的肌肉拉伸和慢動作練習來增加肌肉柔韌性及關節活動范圍的運動[20]。一般可以單獨進行，也可以與有氧運動訓練相結合，在運動訓練的準備和結束階段進行。腹膜透析病人推薦的靈活性訓練項目主要有太極拳[21]和八段錦[22]等。

2.1.2 運動強度 國內外專家均建議，腹膜透析病人從低強度運動開始，逐漸達到中等強度運動水平。不推薦根據最大心率來評估腹膜透析病人運動強度，病人運動強度的判定主要以Borg 主觀疲勞感覺量表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）[23]評分為準。相關研究和指南推薦，RPE 11～14 分是適合腹膜透析病人有氧運動的強度。Lee 等[24]研究顯示，有氧運動訓練從RPE 11 分開始，每4 周調整1 次，逐漸增加到14 分。Uchiyama 等[25]研究顯示，有氧運動訓練強度為RPE 11～13 分。抗阻運動的強度使用最大負荷重量（one-repetition maximum，1RM）百分比來評估。腹膜透析病人抗阻運動的強度一般建議運動8～12個大肌群，10～15 次60%～70%1RM[15,25]。腹膜透析病人進行靈活性訓練時需要減少屈曲角度和拉伸幅度，以減輕對關節的壓力[21]和避免過度拉伸引起腹膜透析管的意外斷裂[26]。

2.1.3 運動時間和運動頻率 腹膜透析病人的運動頻率和時間在不同研究中存在差別，多數研究為每周2～4 次，每次30～60 min。Mustata 等[27]報道，腹膜透析病人進行太極運動訓練，每次60 min，包括5 min 的熱身運動、50 min 的太極運動和5 min 的放松訓練，除了每周在醫院運動1 次外，還鼓勵病人每周至少在家練習2 次。林基偉[22]報道，腹膜透析病人進行八段錦運動，每周3 次，每次不低于20 min。Shahgholian 等[28]報道，腹膜透析病人進行每周2 次自行車騎行訓練，包括5 min 的下肢靜態拉伸、30 min 的踩踏板和最后5 min 的放松訓練。Lee 等[24]報道，腹膜透析病人每周進行2～4 次的步行訓練，主要根據病人的運動習慣和運動能力，每次20～60 min。在聯合運動中，抗阻運動的頻率一般小于有氧運動。Uchiyama 等[25]研究顯示，對腹膜透析病人進行的聯合運動中，包括每周3 次有氧運動和每周2 次抗阻運動，有氧運動從每次20 min開始，逐漸發展至每次30 min，抗阻運動每次1 組，每組10 個，沒有規定具體運動時間。可見，腹膜透析病人的運動頻率和時間通常根據治療進程、運動類型和病人的身體狀況循序漸進地調整。一般聯合運動頻率較單模式少，運動時間較單模式長。

2.1.4 運動干預時機 腹膜透析病人在干腹（腹膜透析水排空）狀態下進行運動，還是在濕腹（留腹）狀態下運動，目前相關研究較少。有研究者認為，病人可以根據自己的個人愛好自由選擇；也有研究者認為，在當前缺少證據的前提下，建議病人在干腹狀態時進行強度較大的運動，如騎自行車；強度低的運動可以在濕腹狀態下進行，如步行[17]。國內指南建議，腹膜透析病人應在腹腔中的透析液排空后或者存腹少量的情況下運動[15]。可見，腹膜透析病人運動干預時機目前國內外還缺乏統一的意見。其次，缺乏腹膜透析病人在不同留腹量狀態下運動的感受、效果和相關對照試驗研究。

2.2 運動注意事項 腹膜透析病人運動處方的制訂應該基于病人生理功能測定以及日常活動能力狀況。研究顯示，腹膜透析病人身體機能和身體活動水平普遍偏低[29]。對于運動能力明顯下降或者處于久坐狀態的病人，運動康復的起始階段主要是提高腹膜透析病人的身體活動水平，建議每周進行3～5 次步行訓練。對于能夠獨立完成日常活動，平時很少進行有意義運動訓練的腹膜透析病人，建議按照FITT[運動頻率（frequency，F）、強度（intensity,I）、時間（time,T）、類型（type,T）]原則進行多種形式的運動訓練，逐漸達到運動訓練時間、強度要求。腹膜透析病人進行太極拳運動時，注重平衡能力訓練而不是力量訓練，強調專注而不是速度[21]。此外，跌倒風險高的腹膜透析病人需要增加平衡性訓練[15]。伴有糖尿病和心臟病的腹膜透析病人，運動時需要進行嚴密監護[30]。

3 腹膜透析病人運動干預的效果

3.1 運動干預對腹膜透析病人營養與代謝的影響

營養不良是腹膜透析病人最常見的并發癥。大量研究表明，營養不良是影響腹膜透析病人預后的獨立危險因素，營養不良的病人住院率和死亡率更高[31-34]。Uchiyama 等[25]研究顯示，腹膜透析病人連續進行12 周的有氧運動和抗阻運動后，其高密度脂蛋白（HDL）和總膽固醇水平低于對照組，血清清蛋白水平高于對照組，血紅蛋白水平與運動前比較升高，但是與對照組比較，差異無統計學意義。分析原因可能與運動干預周期的影響有關。Wakamiya 等[35]研究顯示，提高腹膜透析病人的運動水平可以改善其營養狀況。糖尿病腎病本身是導致慢性腎衰竭的重要原因，而慢性腎衰竭又會引起糖代謝異常[36]。多項研究顯示，運動干預可以改善腹膜透析病人的糖代謝水平。伊朗學者在連續非臥床腹膜透析（CA 腹膜透析）病人中進行的臨床隨機對照研究中發現，觀察組進行8 周，每周2 次，每次40 min 的原地自行車騎行運動后，空腹血糖（FBS）和餐后2 h 血糖（PBS）明顯低于對照組[28]。Molsted 等[37]研究也顯示，規律的抗阻運動訓練可以改善透析病人的糖耐量水平。

3.2 運動干預對腹膜透析病人情緒的影響 腹膜透析病人焦慮、抑郁發生率較高，負性情緒不僅影響病人生活質量，而且影響病人預后[38]。已有大量研究證實，運動干預對改善血液透析病人負性情緒有明顯的效果，但對腹膜透析病人負性情緒影響的研究較少，已有的研究結果也存在一定的爭議。葛丹梅等[39]研究顯示，老年慢性腎臟病病人進行規律有氧運動和柔韌性訓練后，焦慮、抑郁得分明顯降低。韓國學者對腹膜透析病人進行了為期12 周，每周2～4 次的運動干預后，發現干預組和對照組抑郁得分比較差異有統計學意義，但兩組焦慮得分比較差異無統計學意義[24]，可能與樣本量較少有關。因此，關于運動干預對腹膜透析病人情緒影響的效果有待大樣本的隨機對照研究進行驗證。

3.3 運動干預對腹膜透析病人生活質量的影響 臨床常用健康調查簡表（SF-36）評估腹膜透析病人生活質量。SF-36 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8 個方面。Uchiyama 等[40]研究顯示，對腹膜透析病人進行基于家庭的有氧運動和抗阻運動后，病人整體生活質量提高，其中生理職能、情感職能和軀體疼痛方面明顯改善。在美國進行的一項針對腹膜透析病人為期3 個月、每周1 次、每次1 h 的太極運動后，雖然腹膜透析病人的生活質量總分提高差異無統計學意義，但社會功能和情感職能方面的改善有統計學意義[21]。出現此結果的原因可能與樣本量較少有關。黃愛玲等[41]研究也顯示，規律的有氧運動可以改善腹膜透析病人的疲乏狀態。Kang 等[42]研究顯示，進行規律鍛煉的透析病人其衰弱、失能、疲乏的發生率更低，健康相關生活質量更高。

4 小結與展望

國內腹膜透析病人運動干預研究起步較晚，且多為橫斷面調查，缺乏設計良好的隨機對照研究。在總結國外相關研究經驗基礎上，對我國腹膜透析病人運動干預相關研究提出如下建議：①開展設計良好的、大規模、多中心的運動干預對腹膜透析病人焦慮及生活質量的影響及國內腹膜透析病人游泳安全性研究；②探討在不同留腹量狀態下，腹膜透析病人的運動感受及運動干預的效果；③構建基于循證的腹膜透析病人運動康復指南；④成立由運動康復師、腎病醫師及專科護士組成的多學科合作團隊，共同參與腹膜透析病人運動干預處方制訂和實施。