環孢素致間質性肺炎1例

王冬雪，徐 鋒，馬九龍，侯繼秋（.吉林大學第二醫院藥學部，吉林 長春 3004；.吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 3004）

1 臨床資料

患者，男性，62歲，5個月前病理診斷為膜性腎病，予環孢素（75 mg，bid）聯合甲潑尼龍片（32 mg，qd）治療。10 d前患者出現咳嗽伴發熱，大多集中在上午08：00～12：00，12：00左右體溫最高，體溫波動在37～38 ℃，予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4 g，qd）治療1周后無明顯好轉入我院腎病內科。

體格檢查：T 38 ℃，HR 85次·min-1，R 16次·min-1，BP 150/95 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。實驗室檢查：血常規：WBC 7.4×109·L-1，N% 90.7%；血生化：ALB 29.2 g·L-1，血糖7.07 mmol·L-1，Scr 96 μmol·L-1；24 h尿蛋白定量0.95 g；降鈣素原0.066 3 ng·mL-1；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1。胸部CT示：兩肺見片狀高密度模糊影，肺部感染可能性大，雙肺多發滲出及實變改變，合并間質性肺炎。診斷為“腎病綜合征，膜性腎病，間質性肺炎，肺部感染，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病”。

患者因肺部感染并間質性肺炎停用環孢素，予甲潑尼龍（40 mg，qd）治療膜性腎病及間質性肺炎；予注射用美羅培南（1 g，q 12 h）治療肺部感染，注射用米卡芬凈鈉（150 mg，qd）預防真菌感染；注射用更昔洛韋鈉（400 mg，q 12 h）預防巨細胞病毒感染。

治療2 d后患者出現胸悶，呼吸急促，皮膚、口唇等逐漸出現紫紺，HR 115次·min-1，R 26次·min-1，BP 155/89 mm Hg，脈氧飽和度60%，血氣分析：pH 7.51，PCO231 mm Hg，PO258 mm Hg。診斷為呼吸衰竭轉入ICU科，行無創面罩接呼吸機輔助通氣、血漿置換、糖皮質激素及抗感染等治療。入院第8天，血壓87/56 mm Hg，脈氧飽和度92%；胸部CT：與入院第1天比較，雙側頸部及縱隔內出現氣體密度影，雙肺高密度影增大，雙側胸腔積液增多，病情較前進展；痰培養：嗜麥芽窄食單胞菌。患者病情危重，繼續行無創面罩接呼吸機輔助通氣、血漿置換及糖皮質激素治療。臨床藥師建議將美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，q 12 h，醫師采納藥師建議。入院第13天，血壓135/78 mm Hg，脈氧飽和度94%；胸部CT：與入院第8天比較，較前好轉。患者癥狀好轉，轉入呼吸內科繼續行注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g，bid）聯合替加環素（50 mg，bid）抗感染治療，入院第26天，患者癥狀好轉出院。

2 討論

間質性肺炎是應用免疫抑制劑后出現巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的常見并發癥之一[1-3]。其病情發展極為迅速，易合并細菌、真菌等雙重感染，最后往往發展為急性呼吸窘迫綜合征，死亡率高達65%以上，預后極差。環孢素是一種臨床常用的免疫抑制劑，其引起的間質性肺炎并肺部感染臨床較少見，病情危重，死亡率較高。

2.1 環孢素致間質性肺炎的診斷與治療

目前認為應用免疫抑制劑后出現的間質性肺炎多與巨細胞病毒感染有關，臨床診斷CMV感染的常用方法有血清抗體的檢測、病毒抗原的分離等。血清抗體在初次感染數周才能檢出，且CMV-IgM因使用免疫抑制劑后約有30%不能表達，因此不能作為檢測CMV感染的有效指標；CMVpp65抗原測定能早期檢測CMV病毒存在及其活動性復制，但也至少需3～6 d后才能檢出[4]。該患者血清CMV抗體檢測為陰性。胸部X射線在間質性肺炎早期診斷意義不大，應盡早行肺CT檢查，早期診斷，以免貽誤病情。治療方面，應早期應用糖皮質激素，激素可以減輕肺泡滲出，減少肺實質和間質的炎性反應，預防肺間質纖維化[5-6]。同時，應用激素可以降低體溫，防止高熱導致缺氧加重；應盡早給予有效、足量的抗病毒治療。陳博等[7]對24例腎移植術后發生間質性肺炎的患者予更昔洛韋每次250 mg，bid，ivgtt，2周后若病情好轉減少到每次250 mg，qd，維持治療1周，24例患者中有19例痊愈。該患者應用注射用更昔洛韋鈉400 mg，q 12 h，治療13 d后患者肺部CT及臨床癥狀好轉。

2.2 環孢素致肺部感染的治療

免疫抑制劑導致的肺部感染，病情兇險、診治困難、病死率高[8-9]。首發癥狀多為發熱和咳嗽[10]；其白細胞計數多未明顯升高，但大部分患者會出現中性粒細胞計數的升高和淋巴細胞計數的降低，以上血象特點提示肺部感染可能；影像學多表現為斑片狀影，無特異性表現；常存在各種細菌、真菌、病毒及特殊病原體的混合感染[11-13]，常采取多種抗感染藥物聯合使用。

環孢素所致的間質性肺炎易合并細菌真菌的雙重感染。患者入院前已應用莫西沙星1周無效，入院后多次檢測細菌，支原體、衣原體、結核、軍團菌等非典型致病菌均為陰性，升級為美羅培南；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1指標高，予注射用米卡芬凈鈉預防真菌感染；治療8 d后癥狀無改善，痰培養為嗜麥芽窄食單胞菌，臨床藥師建議將美羅培南更換為對嗜麥芽窄食單胞菌效果更好的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，醫師采納藥師建議，應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉5 d，患者感染癥狀好轉轉入呼吸內科。患者從ICU轉出后存在耐藥的革蘭陰性桿菌感染，應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合替加環素抗感染治療13 d后癥狀好轉出院。

2.3 藥學監護

患者間質性肺炎，病情進展較快，應及時檢測患者呼吸癥狀、體征及肺CT等結果；應注意有無卡氏肺孢子蟲感染[14]，必要時應用復方新諾明預防感染；應用多種抗細菌、病毒、真菌的藥物，要注意監測患者的血常規（血紅蛋白、白細胞和血小板），肝腎功能；患者存在免疫抑制及感染，應定制合理的食譜及加強營養支持。

綜上，免疫抑制劑致間質性肺炎并肺部感染病情進展較快，死亡率較高，預后較差，因此臨床藥師提供藥學監護尤為重要。治療期間，臨床藥師應密切監測患者狀況，提供積極的藥物治療意見，并對應用多種抗細菌、病毒、真菌的藥物提供專業的藥學監護服務，以保障患者用藥安全。