失能老人主要照顧者負擔及影響因素

高業蘭 楊玉佩

(安徽醫科大學第一附屬醫院急診ICU，安徽 合肥 230031)

伴隨著我國人口老齡化程度的加深，失能老年人規模也不斷擴大，根據2016年《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，我國部分及全部失能老人共有4 063萬，占老年人的18.3%〔1〕，預計到2050年，這兩類人群的數量將高達1.4億，并將維持在這一水平上〔2〕。我國將為失能老人最多的國家，因照顧失能老人所產生的照護壓力也將會是世界上最大的〔3〕。本文旨在通過文獻回顧失能老人照顧者照顧負擔的研究現狀，綜合評述其影響因素，為減輕照顧負擔、提高其生活質量的研究提供理論依據。

1 相關概念

1.1失能老年人 是指60歲以上，因年邁、傷病等原因，在吃飯、穿衣、洗澡、如廁、控制大小便、室內活動等日常行為活動中必須有他人幫助或者完全依靠他人幫助才能進行的老人〔4〕。失能程度按照國際標準分為輕度失能、中度失能及重度失能。

1.2照顧者負擔 照顧者負擔的概念目前尚未統一。最早由Grad和Sainsbury于1966 年提出，用于描述家庭成員照顧患病的成員所付出的代價。Zarit等〔5〕認為照顧者負擔是指照顧者覺察到他們由于照顧親屬而在情感和身體健康、社會生活和經濟狀況上受影響的程度。由此定義可見，照顧者負擔相對于照顧者來說是一種消極感受，其嚴重影響了照顧者的生活質量。

2 失能老人照顧者負擔測評工具

國內外對失能老人照顧者負擔的測評工具尚未統一。目前國內外使用頻率較高的測評工具包括 Zarit照料者負拉量表(ZBI)、巴氏(BI)量表、社會支持評定量表(SSRS)及抑郁自評量表(SDS)等。①ZBI：由 Zarit等〔6〕設計，涉及照顧者身體、心情、經濟、社會生活4個方面，共 22個條目,每個條目有5個維度，每個維度設為0～4分，總分88分，分值越小，負擔越輕。王烈等〔7〕將其翻譯為中文版，經過計算信度為0.87，效果較好，是目前使用最多的量表，對照顧者負擔也能夠全面評估。②BI量表：主要用于失能老人日常生活能力的評定，包括大小便、修飾、用廁、吃飯、穿衣、轉移床椅、活動、上下樓梯和洗澡10項內容，每項內容設有0、5、10或15分，0分代表需要幫助程度最大，每項內容分值越大代表依賴程度越低，自理能力越好；③SSRS〔8〕：此量表包含10個條目，3個維度，分別為客觀支持3個條目、主觀支持4條目及社會支持利用度3條目，總分為 66分，≤33 分為低水平,>33 分 為社會支持水平較好。④SDS：該量表由Zung于1965 年編制的，因方法簡便易行，信度較高，能在一定程度上反映被調查者近期的心境狀態，應用于評定抑郁程度，是較為常用的抑郁自評量表〔9〕。雖然目前用于失能老人研究的測評工具較多，但針對我國本土社會、心理和文化特點的成熟量表工具尚未出臺，仍在摸索中。

3 失能老人照顧者負擔研究現狀

國內外失能老人照顧者負擔普遍存在，一般屬于中等以上負擔水平，而且80%以上的照顧者承擔一定程度的負擔〔10,11〕。徐薇等〔12〕通過對北京市東城區744名失能老人家庭照顧者采用ZBI進行調查，結果顯示負擔總分為(40.3±15.2) 分，屬于中度水平，90.2%的照顧者有不同程度的照顧負擔，與李艷等〔13〕、湯娟娟等〔14〕研究結果類似，Righy等〔15〕通過系統分析以往研究，結果顯示25%～54%的照顧者存在照顧負擔，這可能與模型及失能基數不一致有關。此外，袁樂欣等〔16〕指出失能老人照顧者負擔高于慢性心衰照顧者負擔，略低于乳腺癌和慢性阻塞性肺疾病患者照顧者負擔，說明失能老人照顧者負擔明顯，需要引起社會的注意。

3.1身體及心理負擔 長期照顧是以消耗照顧者的健康及降低生活質量為基礎的，突出表現為心理健康的異常，如抑郁、焦慮等。Okamoto等〔17〕通過自制問卷了解193名失能老人照顧者的心理特點，結果發現大部分照顧者存在無力、入睡困難、無活力及神經緊張等癥狀。Saunders等〔18〕結果也表明了照顧者的健康相關生活質量62%的變異及抑郁癥狀2%的變異均與照顧者負擔有關。此外，國內外多項研究也表明，40%以上家庭照顧者存在的抑郁癥狀，抑郁自評表得分也明顯高于國內常模，自評抑郁的照顧者照顧壓力大于自評無抑郁的照顧者〔19,20〕，這些負面因素對照顧者的影響即使在停止照顧3年后仍持續存在〔21〕。

3.2情感負擔 馮淼森等〔22〕通過對養老機構及醫院護理人員進行面對面、半結構式訪談發現，其情感負擔主要來源于實施照顧困難、職業獲得不足及支持缺乏等方面，其中“心累”是護理人員照顧失能失智過程中最大感受，增加其照顧負擔的主要因素。居家失能老人照顧者的負性情緒影響因素主要有年齡、投入時間、積極體驗、照護自評、需要的照護多、經濟壓力大等〔23〕，這些因素綜合導致照顧者出現社交障礙、個人事業停滯、家庭壓力增大等，進一步引起照顧者家庭成員之間更多的情感障礙。此外，中國人彼此之間不習慣用語言表達關懷及愛意，這也是照顧者情感反應較低的一方面。

3.3經濟負擔 經濟收入、醫保類型等均是影響照顧負擔的獨立因素。研究顯示〔24〕，城鎮失能老人每周照顧費用為 367.6元,農村為243.3元,其中享受公費醫療的失能老人城鄉<9%，農村不到1%。由此可見，失能老人的照顧費用多且大部分家庭均需家庭自費承擔，意味著用于其他部分的開支(如子女教育)則會相應減少,甚至部分家庭會取消娛樂的支出,經濟壓力較大。此外，家庭收入低是照顧者及被照顧者抑郁情緒產生的高風險因子〔25,26〕。

4 失能老人照顧者負擔的影響因素

4.1失能老人方面

4.1.1社會人口學因素 照顧者負擔的影響因素研究大都包括對失能老人社會人口學特征的研究，包括年齡、性別、文化程度等。①年齡：根據潘金洪等〔27〕第六次全國人口普查數據顯示失能老人中有 92.54%出現在80歲以上的高齡階段。部分研究認為，60歲的老年人軀體功能下降30%甚至以上〔28〕。因此，隨著年齡的增長，其軀體功能逐漸下降，對照顧者的依賴程度更強，照顧負擔更重〔29〕。其次高齡失能老人具有豐富的人生閱歷，對事情有自己獨到的見解及認識，進一步加重照顧者的負擔。②性別：失能老人的性別普遍被認為是照顧者負擔差異的主要因素之一，王輝等〔30〕和何香〔31〕指出相對于女性失能老人而言，照顧男性失能老人將承擔更大的負擔。這種差異可能來源于多方面的原因：首先照顧男性失能老人一般需要付出更多的體力，同時女性失能老人更傾向于選擇女性作為照顧者，而女性照顧者在承受能力方面一般較男性差，因此導致照顧負擔更加突出。③文化程度高、經濟能力好的失能老人及照顧者自我感受負擔越低，而且接受正式支持的照顧比例高于其他失能老人〔32〕。

4.1.2行為、心理學因素 ①失能程度：失能老人作為照顧對象，失能程度決定著其自理能力。失能程度越大，照顧者負擔越重〔33〕。湯娟娟等〔34〕研究顯示，隨著失能程度的加重，失能老人的生理職能、活動水平及生活質量均下降，對照顧者的依賴程度加強，照顧者不僅工作量會相應地增多，個體感受到的壓力也會更大，更易產生愧疚、焦慮等心理負擔〔35〕。②慢性病種數：慢性病是引起老年人失能的重要原因，老年人患慢性病的占96.27%，患3～4種慢性病的占69.57%，且慢性疾病必然會導致軀體功能障礙〔36〕，進一步加重照顧者負擔。③反常行為：部分失能老人存在認知障礙，會對照顧者進行攻擊或者辱罵行為，進一步加重照顧負擔〔37〕。

4.2照顧者方面

4.2.1社會人口學因素 ①年齡：照顧者年齡是照顧負擔的一個獨立因素，辛程等〔38〕將養老院照顧者年齡分為≤29歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲四組，結果顯示，40～49歲與≥50歲兩組的照顧者負擔顯著高于其他年齡組段。隨著年齡的增長，因照顧者自身身體功能及激素水平的下降，也會在一定程度上增加照顧者負擔〔25，39〕。此外，研究指出年齡與照顧者的心理彈性水平也密切相關，照顧者年齡越大，其心理彈性水平越低〔40～42〕。②性別：目前，大多數的家庭照顧者為女性〔43,44〕。一方面是因為女性往往承擔了家庭生活中更多的照料工作，因此具有更豐富的照料經驗；另一方面失能人群中女性占據更大的比例，同時女性失能老人更傾向于選擇女性照料者。然而由于女性身體素質及心理承受能力一般較男性差，往往更容易產生焦慮、抑郁等消極情緒，身體及心理上將承受較男性照顧者更大的負擔。③文化程度：照顧者文化程度越高，照顧負擔越低。文化程度高的照顧者具有較高的照顧能力，主要體現在主動尋求疾病相關知識的途徑多、掌握操作技能快、自我效能感強及應對能力強等幾個方面〔45〕。

4.2.2照顧時間 包括每天照顧時間和照顧持續時間。黃潤晗等〔46〕通過對303名失能老人及照顧者發放問卷結果顯示，照顧時間的長短與照顧者負擔呈正相關，當每周照顧時間>16 h，照顧者則會出現疲倦、精力耗竭等癥狀〔47〕。趙懷娟等〔23〕指出照顧者投入時間每增加1 h，消極感受就會上升0.076分，說明照顧者花在老人身上的時間越多，越容易感到煩躁、壓抑。曹蕾等〔48〕指出長期照護失能老人對照顧者的生理、心理和社會健康均會產生一定的影響，照顧者可能會出現免疫功能下降、內分泌失調、血脂血壓上升及睡眠紊亂等一系列癥狀，說明長期照護失能老人對照顧者產生了明顯的照顧負擔。

4.2.3健康狀況 照顧者自身的健康狀況與照護負擔相互影響。一方面照顧負擔會對照顧者身體健康產生負面影響。Stenberg等〔49〕系統分析以往研究中照顧者負擔后提出，照顧負擔對照顧者造成的身體問題主要表現在影響正常睡眠、容易疲勞、產生疼痛、增加體力損耗、食欲下降及體重減輕等。Seiichi等〔50〕通過對日本神戶66位居家失能老人及其家屬進行調查分析，結果顯示超過50%的照顧者由于照顧原因存在健康問題。同時,照顧者健康水平也會影響照顧負擔。有研究顯示，自身健康狀況較差的照顧者在總負荷、身體負荷及心理負荷等方面均高于健康狀況好的照顧者〔51〕。

4.2.4社會支持 社會支持是指在社會生存環境下，個體受到來自社會各方面的心理上和物質上、主觀和客觀上的支持或援助，照顧者獲取幫助及支持越多，其負擔就越輕〔52,53〕。董愛淑等〔54〕指出失能老人照顧者整體獲得的社會支持得分高于國內常模(34.56±3.73)分，為中等水平。而王玉環等〔55〕研究則顯示失能老年人獲得的社區支持評分低于國內常模，這可能與研究者的研究方式及范圍不一致有關。Schiller 等〔56〕針對11例髖部骨折失能老年患者和8位失能老人照顧者的訪談結果表明，尋求社會支持是康復需求中的首要，能否得到社會的支持將直接影響到照顧者負擔的嚴重程度。國外相關研究表明〔57〕，積極參與社交與獲得及時的信息支持有望減少阿爾茨海默病老人照顧者20%和10.3%的主觀負擔，而物質性支持有望減少照顧者15.1%的客觀負擔。甚至有些學者將社會支持作為預測照顧負擔的重要因素，可見其對照顧負擔影響的重要性〔58〕。

4.2.5其他 目前，約87%的失能老人與家人居住在一起，約8%的為獨居，而住養老院的失能老人不到5%。徐薇等〔12〕研究結果發現，與失能老人居住在一塊的照顧者負擔大于不在一起居住的照顧者，可能與照顧者與失能老人居住在一塊需要隨時滿足其照顧需求，且照顧者被失能老人抑郁焦慮情緒所感染，從而加重照顧者的負擔。此外，既往研究證實〔59〕，與失能老人關系越親近，照顧者責任心越強，投入的精力越多，其身心負荷越重。

5 小結與展望

隨著老年化時代的到來，社會對失能老人的關注度越來越高,其照顧負擔受諸多因素影響，照顧者承受的負擔依然較重。目前我國失能老人照料仍存在以下幾個問題：①養老保險、醫療保險制度及老年長期照顧保險制度尚未健全及普及；②養老護理人員資源匱乏；③失能評估機構尚未形成；④醫院-社區-家庭為一體的護理服務機構仍未推廣；⑤照顧者支持系統仍未完善。因此,針對目前存在的問題，我國還需借鑒國外失能老人照顧模式,同時結合本國特點,早日完善國家醫療制度，加強我國養老護理人員的培養，為失能老人發掘更多的照顧資源，緩解照顧者的照顧負擔。