內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)患沖突現(xiàn)狀及醫(yī)方影響因素研究*

魏 敏，喬婷婷

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010，weiminhaohao@qq.com)

隨著我國經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，人民生活水平顯著提高，對于自身健康的關(guān)注度也越來越高，因此在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的要求也隨之升級，更加注重服務(wù)質(zhì)量，期望獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗。但與此矛盾的是我國醫(yī)療資源的總體短缺和分布不均衡，醫(yī)療費用的快速上漲，加之部分醫(yī)院過度追求經(jīng)濟利益，諸多因素致使近些年來醫(yī)患關(guān)系變得越來越緊張，醫(yī)患矛盾和醫(yī)患沖突問題日益嚴(yán)峻。根據(jù)《2017中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，超三成的醫(yī)生有被患者暴力對待的經(jīng)歷，51%的醫(yī)師遭遇語言暴力。緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患沖突已成為了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的一個問題。本研究在此背景下，針對內(nèi)蒙古自治區(qū)不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)患沖突現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，從醫(yī)方角度分析了醫(yī)患沖突的影響因素，為政府部門制定緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)政策提供決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究采取橫斷面研究的方法，從內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市選取一所省級公立醫(yī)院和一所市級公立醫(yī)院，用系統(tǒng)抽樣的方法抽取在醫(yī)院工作6個月以上的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員按照系統(tǒng)抽樣的名單到現(xiàn)場逐個發(fā)放，在講解調(diào)查意義和目的以及填寫方法后由被調(diào)查者現(xiàn)場獨自匿名填寫，然后逐一收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷240份，回收問卷235份，有效問卷226份，問卷有效回收率為94.2%。

1.2 研究方法

根據(jù)Alex Jingwei He的研究[1]編制醫(yī)患沖突調(diào)查問卷，問卷涉及的調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般人口學(xué)特征、職業(yè)相關(guān)因素和醫(yī)患沖突情況。一般人口學(xué)特征包括醫(yī)務(wù)工作者的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等；職業(yè)相關(guān)因素包括職稱、收入水平、收入滿意度、醫(yī)院類型、工作時間、防御性行為(開具不必要的檢查項目、藥物或治療以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛)等；醫(yī)患沖突情況調(diào)查的內(nèi)容包括醫(yī)患沖突的次數(shù)(被試過去一年中與患者或者家屬發(fā)生醫(yī)患沖突的次數(shù))、醫(yī)患沖突的類型等方面的信息。數(shù)據(jù)用EpiDat 2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件和Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

在調(diào)查的226名調(diào)查對象中，醫(yī)院等級分布：省級醫(yī)院116人(51.3%)，市級醫(yī)院110人(48.7%)；科室分布：內(nèi)科98人(43.4%)，外科68人(30.1%)，其他科室60人(26.5%)；性別分布：男性119人(57.7%)，女性107人；年齡分布：30歲及以下47人(20.9%)，31～40歲124人(55.1%)，40歲以上54人(24.0%)；學(xué)歷分布：大學(xué)本科及以下87人(38.5%)，碩士116人(51.3%)，博士及以上23人(10.2%)；婚姻狀況分布：未婚30人(13.3%)，已婚196人(86.7%)；職稱分布：高級職稱59人(26.1%)，中級90人(39.8%)，初級及以下77人(34.1%)；收入水平分布：月收入4000元及以下80人(35.6%)，4001～5000元78人(34.7%)，5000元以上67人(29.8%)。

2.2 醫(yī)患沖突情況

調(diào)查結(jié)果顯示，超過半數(shù)的醫(yī)生(59.3%；N=134)經(jīng)歷過一次或者多次醫(yī)患沖突。和市級醫(yī)院相比，省級醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)患沖突(χ2=25.11，P<0.001)，省級醫(yī)院在一年中有42.2%的醫(yī)生發(fā)生過1～3次起醫(yī)患沖突，19.0%的醫(yī)生發(fā)生過4～6次醫(yī)患沖突，一年發(fā)生過7起以上醫(yī)患沖突的醫(yī)生占總?cè)藬?shù)的13.8%。見表1。

表1 不同等級醫(yī)院醫(yī)患沖突頻次發(fā)生情況[n(%)]

本次調(diào)查通過詢問醫(yī)生“在過去一年中，您經(jīng)歷過的醫(yī)患沖突的總次數(shù)有多少？”并要求被調(diào)查者分別羅列一年中患者投訴、口頭沖撞、肢體沖突、醫(yī)療訴訟這四種沖突的次數(shù)。在四種沖突中，言語沖突次數(shù)最多，在226個被調(diào)查者，一年發(fā)生的言語沖突達(dá)到434人次(54.9%)；其次是患者去醫(yī)院相關(guān)部門投訴，共有138次(27.9%)；226個被調(diào)查者中有16人發(fā)生過肢體沖突，共計30起(7.1%)；通過法律途徑的醫(yī)患沖突數(shù)量最少，共14起(5.3%)。

2.3 醫(yī)患沖突影響因素分析

第一，醫(yī)患沖突的單因素分析通過上述調(diào)查可知，總計59.3%的被調(diào)查者在過去的一年中經(jīng)歷過一次及以上的醫(yī)患沖突。為探究醫(yī)患沖突來自醫(yī)方的影響因素，本研究對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了單因素分析。通過卡方檢驗，結(jié)果如表2所示，醫(yī)患沖突與醫(yī)院類型、醫(yī)生的收入水平、收入滿意度以及醫(yī)生的防御性行為有關(guān)。在省級醫(yī)院工作，月收入在5000元以上，收入滿意是一般或滿意，經(jīng)常開不必要的檢查(防御性行為)的醫(yī)生，更容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。

表2 不同變量情況下是否發(fā)生醫(yī)患沖突的差異性檢驗

續(xù)表

注:a,b,c上角標(biāo)不同代表有顯著性差異(P<0.05)

第二，醫(yī)患沖突的多元Logistic回歸分析。以是否發(fā)生過醫(yī)患沖突為因變量，以醫(yī)院類型、性別、年齡等潛在影響因素為自變量，通過多元Logistic回歸模型分析，結(jié)果如表3所示，“防御行為”是導(dǎo)致醫(yī)患沖突最顯著的預(yù)測因子，其次是醫(yī)院類型和婚姻狀態(tài)。有經(jīng)常開不必要的測驗或藥物等防御性行為的醫(yī)生發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率是從未有過這種行為的醫(yī)生13倍多(OR=13.05)；與市級醫(yī)院的醫(yī)生相比，省級醫(yī)院的醫(yī)生更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛(OR=3.12)；此外，婚姻是降低醫(yī)療糾紛發(fā)生概率的顯著預(yù)測因子(OR=0.34)。

表3 醫(yī)患沖突的多元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 不同級別醫(yī)院醫(yī)患沖突存在差別

和市級醫(yī)院相比，省級醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)患沖突。這一結(jié)論與王瑋等[2]人的不同等級醫(yī)院醫(yī)患糾紛情況無顯著差異的研究結(jié)果不同，這可能是因為省級醫(yī)院的患者更多為大病、重病患者，患者自身及其家屬精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更重，因此一旦現(xiàn)實低于期望時，極易產(chǎn)生不滿情緒，引發(fā)醫(yī)患沖突。另外，從醫(yī)生角度來看，省級醫(yī)院的醫(yī)生比市級醫(yī)院的醫(yī)生工作負(fù)荷更重，在醫(yī)患溝通上時間壓力要更大，而時間壓力恰恰是影響溝通效果的重要因素[3]，所以在溝通中更容易引發(fā)醫(yī)患沖突。

3.2 不同收入水平的醫(yī)生醫(yī)患沖突存在差別

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，月收入越高，對自己收入滿意程度越高的醫(yī)生群體更容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。這一結(jié)論與張建華等[4]研究的醫(yī)生對自己報酬不滿會影響其對職業(yè)的滿意度，進(jìn)而更易引發(fā)醫(yī)患矛盾的結(jié)論不同。原因可能是部分收入高的醫(yī)生會存在經(jīng)常開不必要的化驗單或藥物等過度醫(yī)療的情況，而這是造成患者不滿的重要因素[5]，所以醫(yī)患沖突更易發(fā)生。從另一角度來講，收入越高的醫(yī)生往往是職稱越高、學(xué)歷越高、工作負(fù)荷程度越重的醫(yī)生，他們面臨復(fù)雜的具有風(fēng)險性的結(jié)果未知的治療情況更多，職業(yè)風(fēng)險較大，在繁忙緊張的工作環(huán)境中一旦與患者溝通出現(xiàn)障礙或治療結(jié)果不理想，極易與患者發(fā)生沖突。

3.3 有“防御性行為”的醫(yī)生更易發(fā)生醫(yī)患沖突

調(diào)查顯示，“防御性行為”是導(dǎo)致醫(yī)患沖突最顯著的預(yù)測因子，有經(jīng)常開不必要的化驗或藥物等防御性行為的醫(yī)生發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率是從未有過這種行為醫(yī)生的13.05倍。此前也有研究者提出過“防御性行為”是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因[6]。與“防御性行為”密切相關(guān)的是過度醫(yī)療行為，二者的共同點是行為相同，都是過度為患者開一些檢查、藥物及治療，但醫(yī)務(wù)人員防御性行為的出發(fā)點是為了避免不必要的麻煩，而過度醫(yī)療則是為了經(jīng)濟利益[7]。本研究在設(shè)計問卷時使用“防御性醫(yī)療行為”而非“過度醫(yī)療”，并且采取匿名方式，可以最大限度地保證調(diào)查對象真實反映自己的實際情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古地區(qū)績效考核與醫(yī)護(hù)人員收入掛鉤是醫(yī)院普遍采用的管理手段，這樣的激勵機制很容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為。此外，部分醫(yī)生因為擔(dān)心醫(yī)療糾紛，規(guī)避風(fēng)險，也會有意無意讓患者多做一些檢查。這些不必要的檢查和治療費用加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，使之對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不信任，從而導(dǎo)致醫(yī)患沖突。

3.4 未婚的醫(yī)生較已婚的醫(yī)生更易發(fā)生醫(yī)療糾紛

本研究結(jié)果顯示，婚姻是降低醫(yī)療糾紛發(fā)生概率的顯著預(yù)測因子。這一預(yù)測因子是以前研究未曾發(fā)現(xiàn)的結(jié)論。已婚醫(yī)生不易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因可能是他們有了家庭，更易理解患者的心理，對其也更有愛心和同情心。

4 建議

在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中依然處于主導(dǎo)地位，對于醫(yī)患沖突的產(chǎn)生和解決起到?jīng)Q定性的作用[8]。醫(yī)生在工作中面臨的經(jīng)濟壓力、精神壓力會對其醫(yī)療行為產(chǎn)生負(fù)面的影響，因此我們應(yīng)該充分重視醫(yī)患沖突中對醫(yī)方行為的引導(dǎo)和管理。首先，針對過度醫(yī)療許，多學(xué)者和研究人員提出了如加強醫(yī)學(xué)生人文教育，改革藥品、器械購銷使用機制，提高醫(yī)護(hù)人員工資待遇，建立合理考核評價機制，完善約束和制裁機制[9]等一系列的策略，為很好地解決此問題提出了明確的方向。另外，也有學(xué)者針對具體改革領(lǐng)域提出切實的方法，如加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)方面可以定期進(jìn)行醫(yī)德宣傳及評教，定期抽查醫(yī)生工作情況，杜絕不良行為等[10]。此外，相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系對醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)患關(guān)系緊張及醫(yī)患沖突頻發(fā)的現(xiàn)狀采取多種方法和渠道予以緩解。