超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

李曉濱，王 冰

1．陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞 721000)；2．陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是基于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而來(lái)，具有微創(chuàng)小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到臨床重點(diǎn)應(yīng)用[1]。但有數(shù)據(jù)[2]統(tǒng)計(jì)，LC患者術(shù)后24 h內(nèi)伴中重度疼痛，占70%～80%，如內(nèi)臟牽拉、切口疼痛、二氧化碳?xì)飧雇吹龋够颊咝g(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。近年來(lái)，快速康復(fù)外科理念日益受到各學(xué)科接受及推崇，提供良好麻醉鎮(zhèn)痛能夠解決康復(fù)外科亟需解決問(wèn)題。靜脈麻醉屬于全身性用藥，麻醉鎮(zhèn)痛效果較佳，但易引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[3]。常規(guī)胸椎旁神經(jīng)阻滯操作需一定臨床經(jīng)驗(yàn)，無(wú)客觀指標(biāo)定位，易引起機(jī)械性神經(jīng)損傷等[4]。自超聲技術(shù)的發(fā)展，為神經(jīng)阻滯麻醉創(chuàng)造有利條件，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、神經(jīng)損傷小、麻醉阻滯成功率高，獲得臨床醫(yī)師及患者青睞[5]。本研究將擬行LC患者作為研究對(duì)象，于術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，旨為臨床麻醉鎮(zhèn)痛提供依據(jù)，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。選取符合本院入組條件病例150例，于2017年1月至2019年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，對(duì)照組150例，男84例，女66例；年齡25～68歲，平均(48.38±8.16)歲；體重45～86 kg，平均(63.81±5.67)kg；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)81例；觀察組150例，男90例，女60例；年齡25～66歲，平均(49.05±8.15)歲；體重45～85 kg，平均(64.28±5.65)kg；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)65例，Ⅱ級(jí)85例；兩組患者基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均于我院自愿行LC治療；②具備腹腔鏡手術(shù)指征；③無(wú)麻醉藥物禁忌證；④患者及家屬知情理解研究過(guò)程、方法，順利完成研究數(shù)據(jù)采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴急性膽囊炎、肝腎功能不全者；②因其他疾病所致慢性疼痛；③于研究15 d內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜藥物；④術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中自主退出者；②研究期間死亡者。

2 治療方法 兩組患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度。術(shù)前氣管插管靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)0.05 mg/kg靜脈注射，芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198)4 mg/kg靜脈注射，丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1.5 mg/kg靜脈注射，阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：丙泊酚30～50 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H200

30197)0.1～0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈泵入，七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)吸入，呼氣末濃度1%～3%，期間根據(jù)麻醉情況間斷注射阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。對(duì)照組患者全麻后，采用三孔法，分別位于臍上l cm處、劍突下2 cm處及右腋前線肋弓下2 cm處切口，置入戳卡，探查腹腔并切除膽囊。術(shù)后戳口縫合，于戳孔皮下取1%羅哌卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553)5 ml注射。觀察組于戳孔局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭平行置于右側(cè)肋緣下，逐漸移動(dòng)至劍突下方向，達(dá)到腹直肌與腹外斜肌時(shí)，取0.33%羅哌卡因15 ml，行上肋緣下腹直肌平面阻滯，左側(cè)操作與右側(cè)相同。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h切口、非切口疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[6]評(píng)價(jià)，其評(píng)分值0～10分，分別對(duì)應(yīng)輕微、中度及重度分值(0～3、4～6、7～10)分，分值越高，疼痛越明顯；②記錄兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、追加鎮(zhèn)痛藥物劑量及頻次，取平均值；③對(duì)比兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)，即惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、頭暈等。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)切口疼痛比較 觀察組術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h切口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)非切口疼痛比較 觀察組術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h非切口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、追加鎮(zhèn)痛藥物劑量及頻次比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，追加鎮(zhèn)痛藥物劑量及頻次均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)切口疼痛VAS評(píng)分比較(分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)非切口疼痛比較(分)

表3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、追加鎮(zhèn)痛藥物劑量及頻次比較

4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例嗜睡，發(fā)生率4.0%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)5例惡心嘔吐，3例嗜睡，發(fā)生率5.33%；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.075，P=0.784)。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，方旭東等[7]將124例急性結(jié)石膽囊炎患者分別采取LC、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，LC術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)腹術(shù)，疼痛評(píng)分低于開(kāi)腹術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%低于開(kāi)腹術(shù)的32.26%(P<0.05)，故腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此臨床多采用LC術(shù)，能相應(yīng)減輕術(shù)后器官損傷，加快術(shù)后康復(fù)速度。自快速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，受到多學(xué)科接受及推崇，而術(shù)后疼痛處理是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念亟需解決問(wèn)題。術(shù)后疼痛是在手術(shù)操作刺激下，對(duì)機(jī)體心理、生理及軀體功能造成相應(yīng)損傷，引發(fā)消化、呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)改變，并會(huì)使其產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，加重術(shù)后疼痛[8]。LC患者術(shù)后疼痛因素較多，如腹壓升高刺激膈神經(jīng)、術(shù)中腹壁損傷、二氧化碳灌注、術(shù)中臟器損傷、液體滲透等，造成術(shù)后早期發(fā)生疼痛[9]。伊正輝等[10]報(bào)道，LC術(shù)后疼痛多為早期發(fā)生，于術(shù)后2～3 h疼痛達(dá)到高峰，48 h后逐漸下降。因此有研究[11]指出，LC患者術(shù)中采用不同鎮(zhèn)痛措施，能夠相應(yīng)減少術(shù)后疼痛程度。

神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用時(shí)間早，但由于操作盲目性，缺乏針對(duì)性等原因，易造成氣胸、穿破重要血管、誤入蛛網(wǎng)膜下腔及局麻藥物中毒等現(xiàn)象，危及患者生命，限制臨床使用[12]。國(guó)外數(shù)據(jù)[13]報(bào)道，常規(guī)椎旁神經(jīng)阻滯失敗率高達(dá)15%，并發(fā)癥發(fā)生率5%。自超聲技術(shù)的發(fā)展，使神經(jīng)阻滯逐漸向可視化方向發(fā)展，明顯提高了神經(jīng)阻滯麻醉的安全性、有效性及針對(duì)性，提升穿刺穿功率，減少穿刺損傷。當(dāng)前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯局麻藥物分為布比卡因及羅哌卡因，但與布比卡因相比，羅哌卡因阻滯平面時(shí)時(shí)間早、感覺(jué)阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用更加廣泛[14]。而且單次大劑量注射，不會(huì)增加局部藥物血藥濃度及局部藥物吸收風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用安全性高。

LC術(shù)后疼痛分為切口疼痛及非切口疼痛，因氣腹引起腹內(nèi)臟器移位、腹壁肌肉牽拉、二氧化碳?xì)怏w殘留等均會(huì)造成肩背部、腰骶部疼痛等情況，這類疼痛多分為切口疼痛，且高于切口疼痛。非切口疼痛在腹腔鏡術(shù)后12～24 h內(nèi)達(dá)到頂峰，會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間，增加住院時(shí)間。本組研究中，觀察組術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h切口、非切口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后切口、非切口疼痛具有明顯鎮(zhèn)痛效果。原因分析：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間隙注射羅哌卡因，能有效阻斷腹部側(cè)壁、前臂神經(jīng)，減少疼痛程度，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

因LC術(shù)后為了維持良好的鎮(zhèn)痛效果，均在術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物劑量，本次研究，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，追加鎮(zhèn)痛藥物劑量及頻次均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究提示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛具有一定安全性，其術(shù)后疼痛緩解明顯，以此相應(yīng)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及頻次，確保術(shù)后安全性。在采用不同麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)，因患者個(gè)體差異及敏感程度，使個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)液存在較低差異。通常麻醉藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，以惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等為主，本組研究中，觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率4.0%，對(duì)照組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率5.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究說(shuō)明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，并不會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)，無(wú)明顯毒副反應(yīng)。王根紅等[15]對(duì)LC術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，能夠相應(yīng)降低術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物使用次數(shù)及劑量，其研究與本次結(jié)論相一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，能夠降低術(shù)后疼痛程度，減少麻醉藥物使用劑量，且無(wú)明顯毒副反應(yīng)，有應(yīng)用價(jià)值。