兩種脊柱微創手術治療老年L5/S1椎間盤突出癥療效比較及對患者VAS及JOA評分的影響*

徐王兵，李 勇，鐘發明，葉勇祥，翁佳琦

江西中醫藥大學附屬醫院(南昌 330006)

作為最普遍的腰椎退行性病癥，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)常常引起長期反復發作的腰腿痛綜合征，如通常可見腰腿疼痛或酸脹、活動受限、渾身乏力等，不利于生活質量的維持[1]。雖然多數LDH患者經保守治療可取得較好效果，但超過20%的患者仍需手術治療，且近年來隨著廣大患者對醫療需求、舒適度的提高，進一步提高手術治療效果及減輕腰腿痛是臨床骨科探索的又一重點[2]。臨床對微創理念理解的逐漸深入，LDH手術目標(減壓徹底、最小化術中創傷與并發癥、最大化術后生理功能恢復)進一步明確，脊柱微創手段在LDH外科治療中受到普遍青睞[3]。通常治療L5/S1LDH的手術入路和方法主要為經椎間孔入路脊柱內鏡下髓核摘除術(Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)與椎板間入路脊柱內鏡下髓核摘除術(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)[4]。本研究進一步從減壓效果、并發癥、腰腿疼痛、腰椎功能等方面著手，探究此兩種入路方式治療老年L5/S1LDH的利弊。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年3月至2019年1月我院骨科接受脊柱內鏡下腰椎髓核摘除術治療的老年L5/S1LDH患者的112例，根據手術入路方式不同分為PETD組64例、PEID組48例。兩組性別、年齡、體質量指數(Body mass index，BMI)、LDH病程、突出分型及直腿抬高試驗、加強試驗結果等基線資料均衡可比(P>0.05)。見表1。病例入選標準：年齡≥60歲；明確診斷的LDH，即表現為有明顯向下肢放射的椎旁壓痛，腰部活動明顯受限，膝、跟腱反射消失或減弱，直腿抬高或加強試驗陽性，CT或MRI檢查單節段單側L5/S1椎間盤突出；經常規藥物治療2～3個月無效；自愿接受手術，并簽署知情同意書；臨床資料詳實，且有隨訪記錄。排除標準：影像學檢查明確為其他原因如腰椎失穩、骨質疏松、強直性關節炎、機械壓迫性血腫壓迫因素及骨折或腰椎骨結核導致的腰腿疼痛；突出節段為L3～4、L4～5等部位；LDH確診前已明確有慢性腰或腿痛癥狀；既往有脊柱疾病、脊柱手術史。

表1 兩組基線資料比較

2 手術方法 所有患者應用椎間孔鏡手術系統(德國Wolf，Think)，手術由同一組醫護人員完成。術前準備、術后處理(預防感染、功能鍛煉等)基本一致。PETD組開展PETD術：取健側臥位，于L4～5椎間隙定位后結合個體體形確定12～14 cm的旁開距離，1%利多卡因局麻，沿下位椎體椎弓根上緣入路方法斜向下穿刺，透視下明確穿刺針角度，針尖至上關節突尖部后抽出針芯，并完成導絲置入、穿刺針拔出、穿刺點處切皮合適大小操作后沿導絲置入工作套筒，位置明確后置入椎間孔鏡，開始鏡下操作。行椎間盤造影、染色，清除病變髓核組織，反復探查椎間隙、下方是否殘留，至后縱韌帶、神經根周圍脂肪組織清晰可見，觀察神經根松弛程度，并徹底止血，修補纖維環破口。最終確認無誤后退出鏡頭、套筒，縫合。PEID組開展PEID術：俯臥位，L4～5椎板間隙外側緣定位后消毒鋪巾，給予舒芬太尼+0.2%羅哌卡因硬膜外麻醉，定位點作合適大小的縱行切口，深筋膜分離后用擴張套筒逐級擴張，至觸及上下椎板緣、椎板間隙外緣后將套筒置入，操作之前確保所有器械進入深度以椎板為限(以降低椎管誤傷神經風險)，透視下明確節段無異常后即可進行鏡下操作。首先清理軟組織，探及椎板上下緣、間隙外側緣，對椎板間隙較小者通過磨鉆擴大間隙，鏡下沿椎板間隙外側緣貼合關節突內側有序破開黃韌帶后進入椎管內，神經根適當暴露，如有必要可于鏡下咬除骨性結構以充分顯露神經根，確認致壓髓核位置并將其摘除，順著神經根腋下、肩部二次探查，確認纖維環破口后射頻消融止血，退鏡和套筒，縫合后手術完成。

3 觀察指標及判斷標準 ①整理術中出血量、手術時間、透視次數、術后臥床與住院時間、并發癥等資料。②依次于術前，術后1個月、3個月借助視覺模擬疼痛(Visual analog scale，VAS)評分法評價腰腿疼痛改善情況，1～3分、4～6分、7～9分、10分分別對應輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛。③依次于術前，術后1個月、3個月借助日本骨科學會腰痛疾患評定表(Japallese orthopaedic association，JOA)評分[5]評定癥狀、體征與腰椎功能改善情況，總分0～29分，最終評分與腰椎功能正相關。④術后3個月采用改良Macnab標準[6]評定療效，分為優、良、一般、差4個等級。

結 果

1 兩組手術資料比較 兩組不同入路手術均成功進行。與PEID組相比，PETD組術中出血量、術中透視次數明顯多(P<0.05)，兩組術后臥床時間、住院時間比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術數據比較

2 兩組并發癥發生情況比較 兩組老年患者均無術中硬膜、神經根撕裂發生，PETD組、PEID組分別有4例、2例術后感染，1例、2例硬膜外血腫或創口血腫，并發癥發生率分別為7.81%、8.33%，對比無統計學差異(χ2=0.010，P>0.05)。

3 兩組VAS評分、JOA評分比較 兩組術后1個月、3個月VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，但PETD組、PEID組術后1個月、3個月VAS評分、JOA評分比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

4 兩組隨訪療效比較 PETD組、PEID組術后3個月隨訪評估優良率達89.06%、87.50%，對比無統計學差異(χ2=0.065，P>0.05)，見表4。

表3 兩組VAS評分、JOA評分比較(分)

表4 兩組隨訪療效比較[例(%)]

討 論

現階段，大眾的生活作息習慣與工作方式較以往發生顯著變化，人均壽命普遍延長，LDH的患病率不斷增長，已成為中老年人中較為常見的腰椎退行性疾病，進一步提高手術治療療效對于緩解患者的腰腿痛、恢復腰椎功能、改善生活質量至關重要。長期以來，經典腰椎髓核摘除術是治療LDH的常用方法，適用范圍廣，可摘除突出的髓核組織，且近期效果良好，創傷小、費用相對低，故在臨床上普遍開展，然而在治療過程中，可能對手術節段三維穩定性造成嚴重破壞，易導致腰椎不穩、神經根粘連或損傷、硬脊膜撕裂等。與此同時，隨著臨床對微創理念的認識逐漸深入，PETD、PEID等脊柱微創技術在LDH的外科治療中受到普遍青睞。此類手術的優勢突出，如局麻或硬膜外麻醉下實施系列步驟可控制或杜絕全麻可能帶來的不良事件，可較好維持腰椎固有的生理解剖與穩定的生物力學，微創、術后恢復快，可避免或控制椎管內出現瘢痕組織，大幅降低感染風險，效果不滿意時也不干擾再次手術等。

L5/S1為LDH的常見病變節段，此段椎間盤高髂脊，橫突間隙狹窄、椎間孔小，通常伴有小關節突增生、橫突肥大，增加了手術難度。本研究分析上述兩種脊柱微創手術治療此類老年患者的臨床情況，發現就手術效果而言，PETD、PEID均可達到減壓、摘除髓核的目的，兩組老年患者手術均成功進行；值得關注的是，與PEID組相比，PETD組術中出血量、術中透視次數明顯多，但術后臥床時間、住院時間及并發癥發生率(均低于10%)無明顯差異，提示兩種入路手術術后恢復進程基本一致，而PEID具有術中透視次數少、手術時間短的優勢。與查圓瑜等[7]的結果一致，即PETD組手術時間、術中透視次數為(82.4±23.8)min和(21.4±9.2)次；PEID 組分別為(63.3±19.6)min與(6.1±4.4)次。主要原因在于PETD與其他手術入路不同，術中需反復透視定位，通過對放射量進行測試，有國內外學者發現在PETD的手術過程中射線暴露劑量偏高，認為此種微創操作一定年限后，其放射線暴露不應忽視，對醫生身體健康的影響尤其需引起關注。相較之下，PEID更接近脊柱外科醫生的手術進行習慣，鏡下視野較PETD更易辨認，且能夠確保椎管內突出或脫出的椎間盤組織徹底在直視下被切除，加之術中無需透視，手術操作時間可顯著縮短。

本組老年患者疼痛、功能與療效的評估數據顯示，術后不同時期VAS評分、JOA評分均較術前大幅改善，但組間比較無統計學差異；且PETD組、PEID組術后3個月隨訪評估優良率達89.06%、87.50%，兩組比較亦無明顯差異。由此認為PETD、PEID對緩解腰腿疼痛及改善腰椎功能的效果類似，療效確切、安全。這一點與黃鶴等[8]的結果類似，且彭嘉杰等[9]的近期Meta分析共納入18篇相關研究，1 149例患者，顯示術后1 d、3個月、6個月、1年VAS比較，術后1 d、3個月、1年Oswestry功能障礙指數評分比較，術后療效優良率比較，術后復發或殘留比較均未見統計學差異，由此認為PETD與PEID治療LDH的效果明確且療效相當。但朱旻宇等[10]的報道顯示PETD組術后VAS評分及腰椎功能障礙評分改善率高于PEID組，主演原因在于PEID術中部分患者發現殘留髓核為碎片狀，且造成與本文結果存在差異的原因可能為該研究對象為L4～5節段病變患者，當椎間孔骨性結構條件不佳時，椎間孔形態可影響工作套管的置入、限制鏡下操作角度變化，且患者年齡、樣本量差異也可能導致結果與本文結果存在差異。因此，PETD、PEID治療對于老年L5/S1LDH患者而言療效確切，但是否對其他病變節段的LDH患者有類似結論尚需進一步探究。同時，本次研究總結發現PETD、PEID存在一定弊端，如二者學習曲線陡直，經驗缺乏者可能無法進行準確定位或順利操作，且手術過程中存在損傷患者神經根與硬膜外血管的風險；手術為局麻或硬膜外麻醉下操作下操作，部分患者無法忍受疼痛，尤其是老年患者疼痛耐受能力低，應激反應強烈，因此術前完善老年患者的綜合評估尤為重要。

總之，PETD、PEID治療老年L5/S1LDH患者對緩解腰腿疼痛及改善腰椎功能效果類似，療效確切、安全，其中PEID具有術中透視次數少、手術時間短的優勢，但此結論仍需擴大樣本量、多中心的研究論證。建議臨床根據患者的實際情況及不同手術的解剖特點明確入路方式選擇。