手外傷嚴重程度評估系統與術后患者手功能相關性研究

薛 剛,藺亞平

1.西安國際醫學中心醫院(西安 710018)；2.西安市工會醫院骨科 (西安 710100)

手外傷在我們這個勞動密集型產業大國最為普遍,全球急性手外傷發病率為0.15‰～3.15‰[1]。手外傷術后患者手部腫脹、關節僵硬、功能障礙等這些因素是評判傷殘的主要依據[2]。目前雖然手外科技術不斷更新，但手部的外傷恢復依然存在較多的問題，存在重醫療輕康復的弊病[3]。我們在2013年1月至2016年2月對入院時符合篩選標準術者給予67例患者HISS評分，患者均行系統康復治療，早期主要物理因子治療消腫抗炎，后由同一組治療師行功能訓練，針對患者手部關節活動度、肌力、感覺功能進行恢復，以改善患者日常生活及工作能力。本研究針對手外傷患者術后經半年康復訓練的手功能與HISS之間是否存在相關性，識別并量化HISS及手功能的主要相關因素進行分析研究。

資料與方法

1 一般資料 本組67例患者(74指)，男性58例(86.6%)，女性9例(13.4%)，年齡20～58歲，平均39.3歲;手掌切割傷10例，機器碾壓傷21例，壓砸傷15例，單純閉合性骨折6例，單指旋轉撕脫傷15例。病例納入標準：①腕關節以近上肢無損傷，肩、肘關節活動正常;②術后3月病情穩定;③單側手外傷。排除標準：①神經、心腦血管系統及類風濕病史;②受試者患肢有嚴重的外傷史;③未行系統的康復治療，無法按時復診。

2 研究方法 根據Campbell和Kay[4]設計的HISS系統。按照皮膚(皮膚及甲床)、神經(正中神經、尺神經及指神經)、內在肌(內在肌及肌腱)、骨骼(骨、關節及韌帶)分別評分，根據手部不同部位的重要性進行加權，最終得出分值。手功能測試時囑受試者坐位，肩部矢狀面保持0°，肘關節屈90°，前臂及腕部保持中立位，每次測試后間隔1 min。手功能測試每次患者健側與患側以最大握力和側捏力測試，連續3次取平均值[5]。皮尺測量健、患側指指根的周徑，隨后計算差值，連續3次取平均值。本研究將健側及患側進行對照，為了避免性別差異、優勢及非優勢側手部力量差異，故將健、患側手部力量進行差值計算。其差值可排除由于性別、身高、體重等個人因素，因此更適合評估[6-7]。手部感覺測量使用兩點辨別覺器(Two-point discrimination,TPD)及S-W單絲纖維棒(Semmes-weistein monofilaments,S-W)。使用TPD及S-W測量時患者閉眼，選取損傷神經所支配區域遠端，從最小數值開始試驗，施加壓力至單絲略有彎曲到皮膚1～1.5 s，由細到粗直到患者感覺到單絲壓力，如無感覺0計，根據單針粗細最大值為5[8]。TPD測試將患者手掌向上，由于手部兩點區分距離在不同部位，其標準分為5級：1級<6 mm為正常，2級6～10 mm為尚可，3級11～15 mm為差，4級僅有一點感覺為保護性，5級無感覺為感覺喪失[9]。測量手指關節活動度采用關節量角器，測量患手諸指的關節總活動度，計算五指總和。測試分別給予HISS評分及手功能子項進行賦值：表皮為Y1，骨骼為Y2，手內在肌為Y3，神經為Y4。握力差為X1，側捏力為X2，S-W單針為X3，靜態兩點辨別覺為X4，關節總活動度為X5，患指周徑長度為X6。

3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對相應數據進行分析，將患手的健、患側握力及側捏力差、關節總活動度、S-W及兩點辨別覺、健、患側指根的周徑差值與HISS中各項進行典型相關分析，利用各對的綜合變量之間的相關性來體現整體相關性。

結 果

1 67例HISS評分系統數值分布情況 67例HISS總體均數59.7(標準差67.9)，范圍3～-276。HISS評分子項為表皮、骨骼、手內在肌、神經，其中表皮所占比例最高(78%)，神經最低(42%)。 HISS分4級，Ⅰ級：<20分；Ⅱ級：21～50分；Ⅲ級：51～100分；Ⅳ級：>101分。本組67例Ⅰ～Ⅳ級分別為14例(21%)、19例(28%)、23例(34%)、11例(16%),大多集中在Ⅱ、Ⅲ級水平，見表1。

表1 67例HISS評分系統數值分布情況

2 HISS及手功能的子項的相關性 研究顯示從兩組變量之間相關系數可見X4、X5與Y2、Y3、Y4相關性較大，但由于參數之間有更多交互作用，因此簡單的矩陣只能作為參考，而不能決定變量之間的最終關系，見表2。

表2 HISS及手功能的子項的相關性

3 變量間系數 第一典型變量的相關系數為0.973，它比多數的手功能及HISS的各項參數的相關系數大，故綜合典型變量好于簡單的相關分析。1～4分別為0.973、0.569、0.448、0.202，見表3。從第1行可見sig值0.011(<0.05)，第2～4行sig值分別0.051、0.6389、0.566(>0.05)，在5%顯著水平以下不明顯，見表4。標準化第1典型變量：V1=-0.277X1-0.347X2+0.037X3-0.326X4+0.392X5-0.096X6。標準化第2典型變量U1=-0.098Y1-0.418Y2-0.554Y3-1.024Y4，見表4、5。冗余度結果可以看出，第1分組的第1變量解釋了組內變異的60.5%，第2分組的第1變量解釋了相應組內變異的58.5%，見表6。

表3 總體系數是否為零的顯著性檢驗

表4 第1分組標準典型變量間系數

表5 第2分組標準典型變量間系數

表6 典型冗余分析

討 論

手外傷在整形外科及顯微外科患者中占相當大的比例，由于術后手功能客觀評價困難，很難將手外傷術后與康復后患者的手功能進行自身對照。在以往的研究中HISS主要被用做預測手外傷術后返回工作崗位時間及術后手部力量的評估，國內外文獻中未見有HISS與手功能多元相關性研究。本試驗主要針對HISS及手功能變量進行整體相關性研究。

HISS不僅是一個描述性的評分系統而且是可靠的評分系統[10-11]，它主要針對手的不同部位及功能重要性進行加權最后得出相應評分。HISS評分范圍在3～276，在整體評分中處于較低水平(0～1064)，Ⅲ和Ⅳ級患者分別為34%和16%，雖然相比早期對照研究中我們發現本研究樣本處于百分比較低，但是其所處水平仍是合理的[10-12]。我們測量術后康復半年的健、患側手部握力及側捏力差、S-W、TPD、手部關節總活動度、健患側指根周徑差值作為衡量手功能指標，這些指標分別代表手部力量、感覺、關節活動度及外形。

由標準化的典型相關變量的權數可以得知U1主要受Y4、Y3、Y2(0.848、0.554、0.418)影響，HISS根據系統權數大小分別為手部的神經、內在肌、骨骼，手部神經損傷在HISS里占主導地位。Yang等[13]報道，僅僅有骨骼及手內在肌與DASH評分相關，但是在神經不相關。這可能與招募患者中手部神經損傷例數較少導致相關性較差有關。在HISS中神經損傷評分絕對值不僅高，其加權值也相對較高，手部肌肉失去了神經的支配不僅喪失了神經的沖動而且也丟失運動神經元所產生的的營養因子，手內在肌肉會萎縮并喪失收縮功能。所以神經損傷不僅對HISS評分有影響而且對于手的動力單位也有很大影響。

典型相關分析的V1中X5、X2及X4(0.392、0.347、0.326)權重較大且一致，說明手的運動、感覺及肌力在手功能中占主導地位且占比重較為均衡。在典型相關分析中X5權重最大(0.392)，由于手指關節運動是手發揮功能作用的前提條件，當手指關節的疼痛、僵直、畸形可造成手指關節功能減弱及喪失。在國外神經修復的研究中，不同的人不同的測量方法導致缺乏標準化的測試和技術，因此有國外學者認為S-W測試不是監測感覺功能唯一工具。Yildirim等[14]用S-W評估65例患腕管綜合征患者，在經過7min手部有力的活動后，結果測試前后S-W測試結果比較無統計學差異。Uszynski等[8]在同一天針對34例患有多發性硬化癥的患者，在兩個醫療機構中隨機分組，使用四種方法測定感覺，結果表明S-W評分及諾丁漢感覺評估系統PS %值較高，受試者同一部位接受不同單絲的測評無統計學差異。在典型相關分析中TPD的權數(0.347)，而S-W測試權數值為0.037，S-W測試是用來評估皮膚感知壓力閾值，TPD測試測量慢適應神經受體的分布密度。S-W及TPD測試共同測試來反映患者手部壓力及空間辨別覺恢復情況。在典型相關分析可見S-W測試權數并不高(0.037)，可能術后康復半年的手部神經末梢在觸覺和痛覺系統接受外界刺激的能力強，而對壓力刺激能力較弱。亦可能單針測試的位置及神經恢復的時間較短導致與手功能的相關性較差有關。

在本研究中，典型相關分析中X4權數0.326，說明拇指活動在手功能中占有很重要的地位。在精細活動中利用拇指與其余指對捏是很重要的活動，拇指做垂直于手掌的軸向運動，使拇指與其他手指相對，從而產生抓握和對捏的動作。有臨床研究表明在術后外傷前臂僅殘留一塊肌肉或多塊的病人，利用肌腱轉位重建了拇指被動側捏的功能，恢復手部分的精細運動，術后效果良好。Dellon等[15]在對80例手外傷術后患者進行康復半年后進行握力和側捏力的研究中發現，手嚴重損傷組手側捏力量與HISS中等評分組有很好的相關性，嚴重損傷組抓握圓柱柄力量與HISS高分組有很好的相關性，在HISS子項骨骼與側捏及圓柱抓握均有的相關性。這也提示了手外科醫師在處理復雜的手外傷時應注意拇指對掌功能的重建及保護。

在本研究中，我們并沒有發現所有手功能的子項與HISS系統相關聯，根據典型相關分析可以認為術中盡量恢復手部損傷神經對于康復后患者手關節活動度、拇指的肌力及感覺恢復可起到重要的作用。HISS與傷時神經、內在肌及骨骼損傷程度有相關性，其中以手部神經損傷尤為重要。手功能主要分別與手關節總活動度、肌力及兩點辨別覺有良好的相關性。通過典型相關分析可見術中手部神經其損傷程度又決定了患者的手預后功能，尤其是手關節、肌力及兩點辨別覺。故為臨床提供了良好的理論依據。