阿米卡星聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療支氣管擴張合并銅綠假單胞菌感染臨床研究*

楊 慧

西寧市第一人民醫院呼吸內科(西寧 810000)

支氣管擴張癥(Bronchiectasis，BE)是以局部支氣管解剖學結構不可逆性異常為病理特征的下呼吸道疾病。慢性咳嗽、咳痰、反復咯血是BE所特有的臨床癥狀，支氣管感染、牽拉、阻塞是其主要致病原因[1]。支氣管腔持久擴張和變形，導致患者易出現繼發性感染，反復感染會使病情加重。故及時有效的控制感染是治療該類疾病的關鍵，明確病原菌類型是提高感染控制的關鍵前體。BE繼發感染病原菌分析顯示，銅綠假單胞菌是BE繼發感染的主要革蘭陰性致病菌[2-3]。常規的化痰、經驗性使用抗生素在BE合并肺部感染治療中效果欠佳。纖維支氣管鏡能清晰顯示支氣管內炎性病變部位及病變程度，同時可清除氣道內集聚的黏性分泌物[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術則具有有助于肺部氣體交換，改善呼吸困難等癥狀。本研究通過預實驗證實，以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性致病菌均對阿米卡星具有較高敏感性，提示其可作為銅綠假單胞菌感染性疾病治療。為提高本地區BE合并銅綠假單胞菌感染患者臨床治療效果，更好的改善患者生活質量，本研究采用阿米卡星聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術對41例BE合并銅綠假單胞菌感染患者進行治療，獲得較好臨床效果，現將結果總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年3月至2019年9月在本院接受診治的BE合并銅綠假單胞菌感染患者77例為研究對象。納入標準：CT等輔助檢查確診為BE；痰培養明確致病菌為銅綠假單胞菌且肺部感染評分>7分[5]；入組前1周內未接受過任何治療；非過敏體質或無抗菌藥物過敏史；精神正常，可配合治療觀察。排除標準：妊娠哺乳期；痰培養明確合并其他類型感染；心肺功能嚴重異常。隨機投擲硬幣法對77例患者分組。對照組36例中男性21例，女性15例；年齡20～58歲，平均(48.25±10.61)歲；病程2～7年，平均(3.52±1.71)年；癥狀加重3～24 d，平均(8.18±2.43)d。研究組41例中男性23例，女性18例；年齡21～55歲，平均(48.71±10.55)；病程2.1～7.5年，平均(3.75±1.59)年；癥狀加重4～27 d，平均(8.52±2.41)d。兩組上述基線資料分布特點間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均接受常規的叩背、吸氧、解痙、機械排痰、糾正維持電解質平衡、抗感染等治療。

2.1 對照組：常規治療基礎上進行吸痰、體位引流治療。

2.2 研究組：常規治療基礎上進行阿米卡星注射與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術聯合治療。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術：術前常規禁食6～8 h，生命體征監測，建立靜脈通路，鼻導管吸氧，確保血氧飽和度(SaO2)≥90%。患者平臥位，采用2%利多卡因對鼻咽喉部為進行表面麻醉，經鼻腔或經口插入纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯，型號BF-Q170)，期間清除呼吸道分泌物，纖維支氣管鏡前端嵌入支氣管開口部位或肺葉部位，隨后用90 ml沐舒坦(國藥準字H20031314)與生理鹽水混合液100ml對病灶區域進行高壓灌洗，每次20～30 ml，負壓抽吸，重復灌洗次數應不超過6次。灌洗完畢，0.4 g阿米卡星(國藥準字H23021795)與5 ml生理鹽水混合液保留于病灶支氣管內；最后退出纖維支氣管鏡。術后2 h內禁食，并臥床休息，2次/周。2組均連續治療2周。

3 觀察指標 ①記錄兩組退熱時間、咳嗽咳痰消退時間和炎癥病灶消退時間；②血氣分析儀測定兩組治療前后SaO2、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數[PaO2/吸入氣中的氧濃度分壓(FiO2)]；③統計兩組治療期間并發癥發生情況。

4 療效評價 依據《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》對兩組持續治療2周后的臨床效果進行評估：①痊愈：血象、體溫等恢復正常，氣道內未見膿性分泌物，CT檢查顯示肺部正常無炎癥；②有效：血象、體溫等基本恢復正常，氣道內基本未見膿性分泌物分泌，CT檢查顯示肺部炎癥明顯改善；③無效：臨床癥狀體征均無未見改善，甚至有些出現加重趨勢。

結 果

1 兩組臨床效果比較 持續治療2周后，研究組痊愈19例，占比46.34%；有效21例，占比51.22%；無效1例，占比2.44%。對照組痊愈10例(27.78%)，有效20例(55.56%)，無效6例(16.67%)。兩組臨床治療效果間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2 兩組臨床癥狀及炎癥病灶消退情況比較 見表1。與對照組比，研究組退熱、咳嗽咳痰消退及炎癥病灶消退時間均明顯縮短(P<0.05)。

表1 兩組臨床癥狀及炎癥病灶消退情況比較(d)

注：與對照組比，*P<0.05

3 治療方案對患者血氣指標的影響 見表2。治療前，兩組SaO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均明顯上升PaCO2明顯下降(P<0.05)，且與對照組相比，研究組SaO2、PaO2、PaO2/FiO2上升更明顯，PaCO2下降更顯著(P<0.05)。

表2 治療方案對患者血氣指標的影響

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組治療后比，#P<0.05

4 兩組并發癥比較 兩組均未發生嚴重并發癥，無死亡病例。對照組1例出現輕度肺內出血癥狀，停止體位引流后出血停止，2例發生氣胸，并發癥發生率為8.33%。研究組1例發生竇性心動過速，2例發生SaO2低于80%，立即退鏡后進行吸氧，待SaO2恢復至95%以上時再施行肺泡灌洗治療，2例出現劇烈咳嗽，總并發癥發生率為12.20%。兩組總并發癥發生率間比較差異無統計學意義(χ2=0.307，P>0.05)。

討 論

BE合并感染屬于呼吸內科常見疾病，該病容易反復發作，病情遷延不愈。BE發病的主要誘因為支氣管阻塞性感染和支氣管-肺組織感染，兩者均可導致支氣管腔黏液分泌堆積，黏膜充血性水腫，纖毛對氣道分泌物的清除能力減弱，加之機體自主排痰能力下降，免疫力低下，從而引發或加重肺部感染，肺部炎癥病灶浸潤則又會加重BE[6]。BE合并感染若得不到及時有效控制，則會引發呼吸抑制，甚至威脅患者生命安全。清除致病菌，控制炎癥病灶進展，清除氣道分泌物，保持呼吸道通氣流暢是治療BE合并感染的主要途徑[7]。

20世紀60年代末期，纖維支氣管鏡的開發使得支氣管肺泡灌洗技術應運而生。我國關于支氣管肺泡灌洗技術規范(草案)的擬定，使得該技術在臨床治療中得到廣泛應用。纖維支氣管鏡可在直視下到達炎癥病灶部位，使用能稀化、疏松痰液的藥物與生理鹽水混合物對炎癥病灶進行反復灌洗，不僅能溶解、稀釋氣道痰液及黏性分泌物，改善肺部阻塞癥狀，疏通氣道通氣功能；而且可沖掉大部分病原菌。戴曉喬等研究顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術在BE合并肺部感染患者治療中短期效果良好，可顯著抑制機體炎癥反應，促進患者心肺功能恢復[8]。然而，越來越多研究證實，肺泡灌洗術后殘余的少量病原菌可短期內快速繁殖，再次刺激呼吸道，引發氣道炎癥反應，導致感染遷延不愈[9]。陳勇的研究顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術后局部保留抗菌藥物治療BE合并感染的臨床效果顯著優于常規治療，且并發癥少[10]。銅綠假單胞菌作為BE繼發感染的常見病原菌，其分泌的蛋白多糖復合物可在感染部位形成生物膜，導致藥物難以進入膜內達到殺菌濃度，病原菌長期定植于氣道內，導致疾病治療難度增加[11]。有報道顯示，細菌生物膜所能耐受的抗生素濃度約為浮游致病菌的最小抑菌濃度的1000倍[12]。因抗生素不合理使用率上升，使得病原菌臨床耐藥性顯著增強，各種耐藥菌株不斷被發現，甚至產生超級菌，導致細菌性感染類疾病治療難度增加，且銅綠假胞菌本身對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，因此在用藥種類及用藥方式方面均需特別注意。關于BE合并感染者感染源耐藥性分析的研究顯示，銅綠假胞菌對氨基糖糖類抗菌藥物具有較高敏感性[13]。阿米卡星是卡納青霉素α的衍生物，屬于氨基糖苷類抗菌藥物，對多種腸桿菌、假單胞菌、產堿桿菌屬等均具有良好作用。潘麗娟等分析顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星高度敏感[2]；李虎等在銅綠假單胞菌引發的呼吸機相關性肺炎治療中，選擇阿米卡星霧化吸入臨床效果顯著，安全性高，可有效提高致病菌清除率和臨床治愈率[14]。本研究選擇阿米卡星局部給藥與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術對BE合并銅綠假單胞菌感染患者進行聯合治療，結果顯示，其臨床效果明顯優于采用常規方式治療的對照組，患者發熱、咳嗽咳痰等癥狀及肺部炎癥病灶消退時間明顯短于對照組。表明，阿米卡星與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術聯合使用，可有效改善BE合并銅綠假單胞菌感染患者臨床癥狀，控制感染，清除炎癥病灶，提高臨床治療效果。分析原因，肺泡灌洗術后局部使用阿米卡星進行輔助治療，可進一步清除灌洗后病灶區域內殘余銅綠假單胞菌，且局部用藥能提高用藥濃度，以快速徹底清除致病菌，消除病原菌所致的炎癥性浸潤[15]。治療2周后，研究組血氣指標SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，但兩組治療期間并發癥發生情況差異無統計學意義。阿米卡星聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可有效改善BE患者通氣功能，且具有較好安全性。

綜上所述，阿米卡星聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療BE合并銅綠假單胞菌感染安全可靠，臨床效果顯著，可顯著改善臨床癥狀和通氣功能，提高患者生活質量。但值得注意的是，在臨床實踐中，應依據阿米卡星藥物特性，嚴格把握其臨床適應證；在實施肺泡灌洗治療時注意局部麻醉的有效性，以避免術中連續性咳嗽發生，影響治療進程，增加反復插管所致的痛苦。