《新型冠狀病毒肺炎診療方案》 推薦中成藥解析

詹常森

（上海和黃藥業有限公司， 上海中藥固體制劑創新工程技術研究中心， 上海201401）

在國內新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）治療中，中成藥發揮了重要作用。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行）第七版于2020 年3 月3 日發布，推薦14 個中成藥品種，均進入國家醫保，其中9 個為國家基本藥物，6 個為國家中藥新藥，在臨床觀察期及治療期的重型、危重型患者中應用［1］。本文基于上述方案關于“病理改變” “診斷標準” “重型、危重型預警指標” “治療” 等方面的闡述，結合藥理及臨床應用證據，對各品種中成藥的用藥特點進行解析，以期為新型冠狀病毒肺炎的臨床治療提供參考，也為中藥行業從業人員了解診療方案和推薦品種提供幫助。

1 解表類中成藥

解表類中成藥主要用于醫學觀察期，進行醫學觀察期隔離的人員是指未經SARS?CoV?2 核酸、IgM 抗體、IgG 抗體檢測等手段確診者，包括疑似患者、可疑患者、密切接觸者，因疾病發生在冬季，是流感好發季節，故這類人員中有可能是COVID?19 患者，也有可能是外感風寒型普通感冒、流行性感冒和各種原因導致的上呼吸道感染患者。由于是患病初期，大多癥狀較輕，根據出現的“乏力伴胃腸不適” “乏力伴發熱” 2 種癥狀，可分別采用解表和中類、解表清熱類中成藥進行治療。

1.1 解表和中類 本類品種有1 個——藿香正氣膠囊（丸、水、口服液），功效解濕化表、理氣和中，是治療胃腸型感冒的代表方，液體制劑較固體制劑可更好地保留揮發油成分，臨床上可根據患者個體差異酌情選用。該方改善胃腸道蠕動主要是提高胃泌素、胃動素水平；通過抑制乙酰膽堿作用，緩解胃腸平滑肌痙攣；調節IL?1β、SP、CD4＋、CD8＋、TNF?α 等因子抑制炎癥反應［2］；提高血清免疫球蛋白G 水平，增強免疫功能［3］。一項納入8 個隨機臨床試驗、680 例患者的回顧性分析顯示，藿香正氣方對胃腸型感冒的療效優于單用西藥［4］，而且對流感也有一定療效，聯合磷酸奧司他韋時更優［5］；網絡藥理學研究表明，藿香正氣口服液可用于新冠肺炎的防治，推測可能是方中成分與血管緊張素轉化酶Ⅱ（ACE2）結合后，作用于PTGS2、HSP90AB1、AR、CAMSAP2 等靶點及相關通路［6］。

雖然均為藿香正氣方制劑，但不同劑型的處方和提取工藝有些差異。其中，膠囊劑、丸劑為13 味藥材，而水（酊）、口服液為10 味藥材，13 味比10 味多出大腹皮、大棗、生姜，廣藿香、紫蘇葉分別被替換為廣藿香油、紫蘇葉油，炒白術被替換為蒼術，甘草被替換為甘草浸膏［7］。

1.2 解表清熱類 本類品種有3 個——金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒），分別于2016年、2004 年、2009 年獲批，可根據患者證候酌情選用。

金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）均來源于經典古方麻杏石甘湯、銀翹散，共同藥味有金銀花、連翹、炙麻黃、石膏、甘草，但尚有幾點差別，一是君藥不同，金花清感顆粒以金銀花為君，重在疏風宣肺，而連花清瘟膠囊（顆粒）以連翹為君，重在清瘟解毒；二是在組成藥味及功效不同，連花清瘟膠囊（顆粒）加用大黃、紅景天，前者清熱瀉下，泄肺腑之熱，而后者益氣活血，增強免疫功能；三是中醫病機不同，金花清感顆粒主治風熱犯衛證，而連花清瘟膠囊（顆粒）主治熱毒襲肺證。

金花清感顆粒上市時間短，目前的藥理和臨床證據來源于流行性感冒治療，其抗病毒作用機制是藥物與H1N1流感病毒膜蛋白結合，阻止入侵正常細胞［8］。一項以安慰劑為對照，退熱時間、退熱率為主要療效指標的金花清感顆粒治療流行性感冒風肺犯熱證隨機臨床研究顯示，現有臨床劑量（1 次1 袋，每天2 次）的療效最佳［9］。

連花清瘟膠囊（顆粒）突出的藥理特點是廣譜抗病毒作用，包括SARS 病毒、流感病毒甲、副流感病毒Ⅰ型、呼吸道合胞病毒等，由于新型冠狀病毒（SARS?CoV?2）與SARS 同源性達85%以上，故推測該制劑對其可能有一定的療效。2 項共416 例的隨機雙盲臨床試驗表明，連花清瘟膠囊24 h 體溫療效顯效率優于羚羊感冒膠囊［10?11］；與磷酸奧司他韋膠囊合用可縮短流感患者各項臨床癥狀改善時間，縮短住院時間，降低CRP、TNF?α、IL?6 水平，提高CD4＋／CD8＋，具有調節免疫和抗炎作用［12?13］；治療甲型H1N1 流感的平均退熱時間及病毒核酸轉陰時間與磷酸奧司他韋膠囊相當，同時緩解咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀的時間更快；治療急性呼吸道感染發熱、惡寒、頭痛、四肢酸痛癥狀的消失率明顯優于VC 銀翹片［14］。

疏風解毒膠囊（顆粒）以虎杖為君藥，與連花清瘟膠囊（顆粒）類似，重在清熱解毒，抗病毒譜也相近［15］。一項針對129 例感冒后咳嗽患者的對照研究顯示，在化痰等常規治療的基礎上，加用疏風解毒膠囊的總有效率為93.00%，TNF?α、CRP、IL?6、IL?12、呼出氣NO 水平明顯降低，氣道炎癥反應減輕［16］；在常規抗感染治療基礎上，加用疏風解毒膠囊可有效縮短社區獲得性肺炎患者發熱等多種癥狀與體征恢復時間，降低PCT、CRP、WBC 等指標水平，縮短療程［17］。最新臨床證據顯示，疏風解毒膠囊聯合阿比多爾時COVID?19 患者退熱時間及干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、腹瀉消失時間均較單用阿比多爾顯著縮短，SARS?CoV?2 病毒核酸轉陰患者比例提高，轉陰時間顯著縮短［18］。

2 解毒類中成藥

此類中成藥主要用于重型氣營兩燔證。重型患者身體與大量病毒抗爭，高熱不退，喘憋氣促，意識不清，同時隨著炎癥因子的過度釋放，會產生血栓、全身性炎癥反應、多臟器功能衰竭。根據證候特征，可使用清熱解毒類或／和化瘀解毒類中藥注射劑。

2.1 清熱解毒類 本類品種有3 個——喜炎平注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液，按病情輕重程度可酌情選用，三者在方案中被明確推薦為抗病毒或合并輕度細菌感染。其中，喜炎平注射液成分為穿心蓮內酯磺化物，主要功效清熱解毒、止咳止痢，擅長治療病毒和細菌性感染；熱毒寧、痰熱清注射液分別是2005 年、2003 年獲批的中藥新藥，前者以青蒿為君藥，后者以黃芩為君藥，兩者組方藥味類似，但后者含熊膽粉、山羊角2 味動物藥，清熱解毒作用比前者更強，并具有化痰作用。

喜炎平注射液只限用于重癥型患者，屬于強效抗感染藥物，可盡量避免使用抗生素，其藥理作用包括抗病毒、抗炎、退熱等，其中退熱機制主要是抑制IL?1、IL?6、TNF?α 水平而使體溫回降［19］。Meta 分析顯示，喜炎平注射液聯合抗病毒藥物治療流感時，在總有效率、住院時間、退熱時間方面優于單用抗病毒藥物［20］。

熱毒寧注射液藥理作用包括解熱、抗炎、抗病毒等，其中解熱機制是抑制IL?1、IL?6、ET?1、PGE2 水平。臨床上，熱毒寧注射液治療重癥肺炎能縮短退熱時間，降低血漿CRP、IL?6、IL?8、IL?10 等炎癥因子水平［21］；在西醫治療的基礎上，輔以該制劑能明顯改善特發性肺纖維化急性加重患者臨床癥狀，緩解乏氧狀態，提高彌散功能［22］。

痰熱清注射液藥理作用包括抗菌、抗炎、抗病毒、解熱、化痰等。一項納入7 個臨床對照研究、604 例患者的Meta 分析表明，該制劑用于治療病毒性肺炎時有效［23?24］。

2.2 化瘀解毒類 本類品種有1 個——血必凈注射液，該制劑以紅花為君藥，具有化瘀解毒功效，最突出的藥理作用是減輕炎癥反應，臨床用于治療全身炎癥綜合癥、膿毒癥、多臟器功能障礙綜合癥，方案明確推薦其用于全身炎癥反應綜合癥或／和多臟器功能衰竭。

在治療重型、危重型患者時，最棘手的問題是細胞因子大量釋放而導致細胞因子風暴，引起嚴重的全身急性炎癥反應，損傷肺組織，使得臟器功能衰竭。其中，IL?6 是導致細胞因子風暴最重要的炎癥因子，而血必凈注射液能抑制其過度釋放，減輕全身炎癥反應，抑制血栓形成［25］；通過減輕炎癥反應來抑制損傷區周圍神經元的凋亡，具有神經保護作用；通過抗氧化及調控炎癥遞質作用，減輕多臟器損傷。另外，上述患者還存在外周淋巴細胞減少、免疫力下降的問題，而血必凈注射液能較快地糾正T 細胞輔助／抑制免疫炎癥調節網絡的紊亂或抑制，有助于保持免疫炎癥調節功能的平衡狀態；可作用于Smad2／3、Smad7 蛋白，在早期阻止百草枯所致小鼠肺纖維化的進展［26］。

在重癥肺炎常規治療的基礎上聯合使用血必凈注射液后，能提高患者總有效率、顯效率［27］。一項114 例ICU 重癥肺炎患者的臨床研究表明，在常規治療基礎上加用血必凈注射液后，IL?6、TNF?α、CRP 水平明 顯降低［28］。在COVID 危重患者中，老年人占比較高，其發生、發展、轉歸與多種炎癥因子關系密切，包括CRP、TNF?α、PCT 等，血必凈注射液用于治療老年重癥肺部感染時，可明顯改善高凝狀態，降低炎癥因子水平，有利于病情好轉［29］。

3 醒腦類中成藥

本類品種有3 個——蘇合香丸、安宮牛黃丸、醒腦靜注射液。其中，蘇合香丸用于痰厥昏迷；安宮牛黃丸既可用于高熱退熱，也可用于昏迷醒腦；醒腦靜注射液有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦作用，可治療各種原因引起的意識障礙及高熱癥狀，而且該制劑作為注射劑起效更快，方案中明確推薦用于高熱伴意識障礙，對重型、危重型患者均可酌情選用。

4 固脫類中成藥

本類品種有3 個——參附注射液、生脈注射液、參麥注射液，方案明確推薦后兩者用于增強免疫；重型、危重型患者呼吸困難、動輒氣喘、汗出肢冷，可結合臨床證候特征將不同功效中成藥進行組合（功效相近的中成藥可選用一種）。三者均為人參制劑，具有益氣作用，其中參附注射液含附子，具有回陽救逆作用，用于陽氣暴脫的厥脫癥和陽虛氣虛證；生脈注射液含麥冬、五味子，具有收斂養陰作用；參麥注射液含麥冬，具有養陰生津作用。

參附注射液的臨床證據來源于陽氣衰弱的心力衰竭及休克，而生脈注射液、參麥注射液的臨床證據來源于氣陰兩虛型休克，雖然三者都有提高機體免疫力作用，但臨床上應根據證候特征注意區別。

5 結語

中成藥在我國歷次呼吸道傳染病的防治中都發揮了重要作用，包括2003 年的傳染性非典型肺炎、2005 年及2008 年的人感染禽流感、2009 年的甲型H1N1 流感、2014年的H7N9 禽流感、2018 年及2019 年的流行性感冒。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行）第七版推薦中成藥一次或多次載入上述傳染病的診療方案中，符合相關傳染病中醫病機特點及征候特征，而且有比較充分的臨床和實驗證據，是呼吸道中成藥的代表性品種。

在每次治療呼吸道傳染病的過程中，均評價了一批中成藥和臨床驗方的有效性和安全性，一些療效確切、安全性好的已開發成中藥新藥。另外，在國內COVID?19 疫情防控積極向好、國外疫情形勢嚴峻需要更優診療方案的情況下，期待中成藥在國外防治中得到應用。