結直腸癌術后早期炎性腸梗阻的診斷和治療

白江江，宗新玲，高維東，曹光材，霍愛鑫

（延安大學附屬醫院 1.肛腸外科，2.免疫風濕科，陜西 延安 716000）

20 世紀70年代，黎介壽院士[1]發現，腹部手術后腸梗阻患者再次手術探查后會發生復雜腸外瘺。經過對此現象長期不懈的研究，1995年全國胃腸外科學術會議上首次提出術后早期炎性腸梗阻的概念，并于1997年發表第1 篇關于早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO）發生、發展的論著[1]。EPISBO 是腹部手術后早期常見的并發癥[2]。KIM 等[3]報道，90.0%患者術后早期腸梗阻是EPISBO。尚曉斌等[4]報道，EPISBO 的發病率為0.06%～14.31%。夏建福等[5]報道，腹腔鏡結直腸癌手術后EPISBO 的發病率為5.3%。徐宗斌等[6]回顧分析512 例結直腸癌手術，23 例（4.49%）出現EPISBO。文獻報道EPISBO 是結直腸癌根治術后常見的并發癥，發病率為7.72%[7]。

1 EPISBO 的發病機制與臨床特點

EPISBO 是由腹部手術、腸管損傷及腸內容物外泄等原因導致腸管壁水腫、炎癥滲出而形成的粘連性腸梗阻[8]。與一般粘連性腸梗阻不同的是，EPISBO 是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。由腸壁內浸潤的白細胞介導的炎癥反應是EPISBO 的首要因素，結直腸癌根治手術時腸管長時間暴露，腹腔內出血、異物導致腹腔內無菌性炎癥，進而引起腸管壁水腫，炎癥細胞聚集并釋放包括白細胞介素等在內的各種炎癥介質，增加纖維蛋白的滲出，導致腸動力障礙、腹腔炎癥粘連[9-11]。有文獻報道，EPISBO 是結直腸癌術后常見的并發癥，大多發生在術后2 周內；臨床表現以腹脹、肛門停止排氣排便為主，腸鳴音減弱或消失，腹痛癥狀較少發生[12]。

EPISBO 的發病機制復雜。黎介壽院士[13]認為，結直腸癌手術過程中腸壁損傷是EPISBO 發病的主要因素。MATTEOLT 等[14]研究發現，結直腸癌術后EPISBO 的持續時間主要取決于腸管肌層的炎癥程度，手術應急、腸管損傷激活腸壁內巨噬細胞及募集白細胞，引起多種細胞因子和趨化因子的瀑布樣釋放，進而導致EPISBO 的發生。

MUELLER 等[15]認為，調節胃腸運動的神經反射受到抑制是EPISBO 的首要原因。JOHNSON 等[16]、VISCUSI 等[17]、BOELENS 等[18]研究指出，結直腸癌術后患者應用阿片類藥物鎮痛后EPISBO 發生率高于未使用患者。王李等[19]研究認為，腹部手術后胃腸道動力調節機制主要由神經反射、炎癥反應及藥物共同參與，EPISBO 的發病機制與三者的平衡被破壞有關。

周創業等[20]提出，EPISBO 的發生與纖溶系統有關，手術后腸壁內間皮細胞釋放大量纖維蛋白原，正常組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activato,TPA）或尿激型激活劑（urokinase plasminogen activato,UPA）激活纖溶酶原的途徑被機體產生的TPA 和UPA 的拮抗物阻斷，導致EPISBO 的發生。許釗榮等[21]認為，結直腸癌根治手術過程中清掃淋巴結時損傷淋巴管及淋巴干，導致淋巴液回流障礙，從而引起腹腔炎癥，導致術后EPISBO。NG 等[22]和MILLAN 等[23]認為，左半結腸切除過程中盆腔神經的損傷可導致結腸運動障礙，引起EPISBO。朱乃標等[24]回顧性分析120 例結直腸癌EPISBO 患者的臨床資料發現，EPISBO 的發生與患者年齡、手術方式、腹部手術史、腸道準備情況、術中防粘連劑使用及手術時間有關。腹部手術史及術前未進行腸道準備是EPISBO 發生的獨立危險因素，腹腔鏡可以降低EPISBO 發生率。

2 EPISBO 的診斷

EPISBO 的診斷主要依靠以下幾點，①病史： 反復腹部手術、腸粘連病史，腸管暴露時間長、術前腹膜炎及腸內容物外泄等[25]；②臨床表現： 多發生在術后2 周內，術后早期常有假性通氣，由于炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，因此叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱[26-28]；③輔助檢查： 腹部立位平片顯示腸脹氣和氣液平面，腹部CT 是診斷EPISBO 的主要檢查，不但可以顯示腸壁水腫、腸道粘連、腸腔積液積氣等，而且能排除其他腹部病變[5]。

3 EPISBO 的治療

EPISBO 應以保守治療為主，不宜再次手術探查。因為EPISBO 發生后腸壁炎性水腫，管壁脆，腹腔的任何手術操作不可避免均會損傷腸管，黎介壽院士[13]報道，EPISBO 患者再次外科手術治療而致復雜腸瘺的發病率達5.8%（35/605）。錢培賢等[29]報道，66 例EPISBO 患者行保守治療后均痊愈出院，表明保守治療療效顯著，而再次外科手術治療的并發癥不容忽視。以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養（total parenteral nutrition, TPN）為基礎的綜合治療是目前治療EPISBO的共識，治療措施有： ①禁食和胃腸減壓。胃腸減壓有助于減少腸腔內積液、積氣，加速腸壁血循環，減輕無菌性炎癥反應。保守治療方案中，生長抑素治療已成治療方案的模式化重要組成之一[7]，生長抑素是一種由14 個氨基酸形成的短肽類激素，可全面抑制消化液的分泌[30]，從而減輕腸管內壓力。②應用完全胃腸外營養支持。龔劍峰等[31]給予117 例EPISBO患者TPN 支持治療，能縮短EPISBO 患者住院時間。③對是否應用廣譜抗生素存在爭議。部分學者[32]認為，抗生素的使用能夠控制腹腔內炎癥。也有學者認為，EPISBO 是一種非細菌性炎癥，抗生素的使用并不能減輕腹腔內炎癥反應，反而有可能加重腸道內細菌條件性感染可能[7]。④口服泛影葡胺。高滲性的76%泛影葡胺的將組織間液體轉至腸腔，從而減輕腸壁水腫。彭際奎等[33]研究泛影葡胺聯合生長抑素治療EPISBO 時發現，泛影葡胺聯合生長抑素的治療效果較單獨使用生長抑素好。⑤EPISBO 的炎癥為無菌性炎癥，腎上腺皮質激素的治療有利于減輕腸壁水腫，促進無菌性炎癥消退。應該早期、短程應用糖皮質激素[34]。⑥應用祖國傳統醫學治療。EPISBO 屬中醫腹脹、腸結的范疇。腸道氣機痞結、氣滯血瘀、胃腸傳化通降功能失調其病因。吳啟[35]用中藥復方大承氣湯加減（厚樸15 g，枳殼15 g，桃仁l0 g，赤芍15 g，大黃20 g，芒硝15 g）治療12 例EPISBO 患者的臨床效果顯著[35]。有學者通過研究復方大承氣湯的藥理作用機制后發現，大承氣湯通過上調腸壁內膽堿能神經和5-HT4受體來促進胃腸蠕動[37]。樊奇等[38]通過薈萃分析發現，中西醫相結合的治療效果優于單純西醫。大量實驗研究顯示，針灸具有促進胃腸蠕動、抑制胃酸分泌及保護腸壁上皮纖毛細胞的作用[39]。有學者研究發現，針刺足三里、內關、下巨虛等穴位能減少腸壁內炎癥細胞募集，減輕EPISBO 炎癥反應程度[40-41]。申莉萍等[42]發現電針加穴位注射治療能減少白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 的釋放，進而減輕腸壁水腫。亦有學者采用其他基于中醫理論的治療方法，包括中醫理療、藥散貼臍等[43-44]。

4 總結

結直腸癌術后EPISBO 患者具有典型腸梗阻的臨床表現，以中西醫相結合的保守治療療效顯著。術前充分腸道準備，術中減少腸道損傷及腸內容物外溢，減少腹腔污染的機會，術中適當應用防粘連劑，術后抑制炎癥反應可預防EPISBO 的發生、發展。