國內外全科醫生崗位勝任力影響因素對比及啟示

劉婧 周憲春

(延邊大學附屬醫院全科醫學科，吉林 延吉 133000)

國內人民經濟水平提升、社會進步，人民對健康理解不斷更新加深，健康的范疇不斷擴大，繼而對連續、綜合、便捷的衛生醫療服務和健康管理需求不斷加深，全科醫生作為基層醫療服務的“守門人”，應當成為初級醫療保健服務的核心，但全科醫生在初級衛生保健中的作用和發展受人數和技術限制〔1〕。全科醫學制度在我國開始較晚，國內人民對全科醫學處于不了解、不信任，進而不選擇的狀態。大力發展全科醫學事業健全基礎醫療衛生體系，提高基層衛生服務水平的關鍵在于研究提高全科醫生能力〔2〕，即提升我國全科醫生崗位勝任力，才能更好地提供給人民滿意的基礎醫療衛生服務。本文分析影響全科醫生崗位勝任力的主要因素：師資體系；服務內容；培養方案；職業吸引力；薪資和工作形式，通過對比國外相應情況，為解決我國類似問題提供模板，借鑒和學習國外先進做法和經驗，提升我國全科醫生崗位勝任力、發展全科醫學事業提供參考。我國全科醫生崗位勝任力、實際值較理論值之間存在差距，比如臨床技能、信息管理能力、科研能力〔3〕、存在全科醫生人才建設滯后、基本醫療服務供給能力不足的情況。

1 國內外全科醫生培訓師資對比

國外全科醫學師資系統現況是大部分國家擁有先進、整體、宏觀的培訓、考核評價制度及標準。針對全科醫學學員、師資及培訓基地的要求較為系統。由專業機構進行全科醫學師資相關教材制定、繼續教育和考核，頒發合格證書〔4,5〕。

1.1國外師資組成及準入標準 構成國外全科醫學師資的主要有知識理論師資、臨床技能實踐師資兩部分。知識理論師資大多是專職全科醫學教學教育培訓人員。進行臨床教學的師資是教學醫院的專職全科醫學講師和社區醫院的兼職講師。從事具有社區性質的臨床技能實踐教學，將全科醫學理論在教學中實踐〔6〕。

國內全科醫學師資系統現況是我國雖有全科醫學師資培訓機構，但數量不足，各機構培訓內容、時長、方式不同，培訓后學員質量參差不齊。全科醫學師資培訓缺乏專業教材為依據，師資考核標準和激勵機制不符合當下實際要求。

由臨床師資、理論師資及基層實踐師資，共同組成我國的全科醫學教育師資，但三者交叉領域過多，沒有明確分界。我國現有的全科醫學師資以公共衛生和臨床專科師資為主，因為我國多在三級綜合醫院設置培訓基地，讓其中的專科醫生進行教學，全科醫學領域的師資較少。醫學院缺少全科醫學教授，教學醫院缺少全科醫學主任醫師，培訓基地缺少具有全科醫學理論、實踐能力和教育能力的教師〔8,9〕。

我國現有準入標準不具體，可操作性不強。可作為依據的只有原衛生部頒布的《全科醫學師資培訓實施意見(試行) 》 (簡稱實施意見) 的通知(衛辦科教發〔2012〕151號)。未建立全科醫學師資納入方面的可操作性強的考評體系，也缺乏針對教學者的學歷、工作經驗、教學能力等具體指標和師資在社區科研方面的標準。

1.3增強我國全科醫學師資體系建設的必要性 在我國需要大力推動健康中國建設、使分級診療制度更快落地的新形勢下，人民對于能夠提供具有連續、便捷、高性價比特性的醫療保健服務的全科醫生需求量日益增加。而全科醫生的專業素質高低很大程度上取決于其接受的培訓質量高低，決定培訓質量最重要的因素就是全科醫生師資隊伍的素質和教學水平，也是提供高水平全科醫生的根本保證。而全科醫學與其他臨床醫學的最大區別，在于其植根于社區，歸屬于社區，具有明確的文化方面的敏感性和社會方面的連結性〔10〕。不健全的全科醫學師資現況，制約了全科醫學教育的發展，成為全科醫學事業發展的瓶頸，建設一個具有全科醫學特性的，區別于專科醫學教育的高質量全科醫學教育培訓師資隊伍，才能提升全科醫生的技能和專業素養。進而獲得患者信任和認可，促進全科醫學事業更深層次的發展。

2 國內外全科醫療服務內容比較

2.1國外全科醫療服務內容 國外全科醫療服務內容的范圍較廣泛且不同國家有不同分類。英國服務內容有診斷、治療常見病，轉診，管理慢性病，預防監測傳染病，急救，醫療保健，家庭護理，疾病篩查，疫苗接種，健康咨詢，社區康復健康促進等。美國范圍小于英國，但可進行少量小手術、助產等服務，其余與英國類似。澳大利亞與英國相近，但鄉村診所可進行接生、小手術等基礎服務。

2.2我國全科醫療服務內容 我國的服務范圍與英國相似，但缺乏預約制、社區首診制、醫藥分家制度，英國、美國、澳大利亞均有。但我國社區醫院具有提供簡單化驗及影像學檢查的能力〔11〕。

雖然我國服務范圍與英國相似，但由于全科醫療服務績效考核體系不完善，導致服務質量難以保證〔12〕。在最近10年中，雖然我國全科醫生數量增幅巨大，但也導致了全科醫生技能質量亟待提升〔13,14〕。社區年輕醫療保健提供者工作滿意度低，培訓不足，可持續性不強〔15〕。提示著我國全科醫生崗位勝任能力有待加強，發展全科醫學事業，既要擴大范圍，又要提升質量。

3 國內外全科醫生培養方案對比

3.1國外全科醫生培養方案 英國采取“5+2+3”模式，美國采取“4+4+3”模式〔7〕，要求進行 3 年培訓后全科住院醫師能夠處理90%以上的門診病例，并且具有獨立行醫能力〔16〕。澳大利亞全科醫生要完成4～6年的本科教育后進行1年公立醫院實習，最后是3年的全科醫生職業培訓。

本期木皮市場需求一般，總體銷勢下滑，行情也屬穩中轉跌，價格水平有所偏軟。但進口木皮較比國產木皮銷勢還是要好一些。市場上麥當娜樹瘤的進口天然木皮，售價高達170～200元/m2，雀眼楓木、紅影、白影，以及環紋沙比利等高檔樹種的木皮制品標價在140元/m2上下，雖然買賣頻率不高，但是大單需求幾率不少，促使價位還是居高不下。本期科技木皮、染色木皮價格下落變化明顯，例如樺木、楊木產品幾塊錢就能買到，楓木的市場售價也下到十幾元錢。

3.2我國全科醫生培養方案 我國培養全科醫生有很多途徑：(1)本科定向培養，提供免費的本科醫學教育，要求定向地點服務 6 年。(2)原本是赤腳醫生的農村醫生繼續執業。(3)中等職業學校文憑的醫學生，進行 2 年全科醫生助理服務，通過執業醫師資格考試可成為農村全科醫生。(4)完成大專學位課程的，助理全科醫生可以通過2年培訓來獲得農村全科醫生的資格。(5)“5+3”模式，具有本科學位(5年)的醫學生，完成 3 年的專業碩士學習。(6)具有本科學位(5年)的醫學生，完成 3 年的規范化培養成為全科醫生(5+3)。(7)有博士學位的全科醫生。(8)社區醫院醫生轉崗培訓成為全科醫生〔17〕。國內相關培訓在時間上遠遠短于歐美發達國家，造成了培訓深度不夠，從而導致我國全科醫生崗位勝任力不及歐美發達國家。受崗位勝任能力不足的制約，患者選擇了全科醫學卻不能得到較傳統專科醫學更滿意的診治效果，使得患者對全科醫學的滿意度下降，加劇了患者對全科醫學不信任，不選擇的現狀，極大地影響了我國全科醫學事業的發展。

4 國內外全科醫生職業吸引力對比

4.1提升全科醫生職業吸引力的必要性 全科醫生的人數和職業素養的高低直接決定了基層醫療衛生服務體系的服務質量和水平。全科醫生的職業吸引力越高，越能夠使得更多人才加入全科醫學事業，也能使得現有的全科醫生從業人員對全科醫學事業更加有信心，有更加積極的工作熱情，促進本學科的發展。了解對全科醫生職業吸引力產生影響的主要因素，對于提高全科醫生崗位勝任能力、加快全科醫學發展、加強基層醫療衛生機構服務能力至關重要〔18〕。

4.2國內外全科醫生職業吸引力現狀 雖然國內外均存在全科醫生職業吸引力下降的情況，但國外的情況遠比國內樂觀。全科醫生工作的吸引力之一是多樣性——你永遠不知道下一個病人會患有何種疾病。全科醫生也需要能夠發現可能表明一個嚴重問題的首發癥狀，如癌癥的早期癥狀。全科醫生可以在他們職業生涯的早期獲得相對較高的收入，這是最適合兼職或靈活工作的專業之一〔19〕。

英國學者Lambert 等〔20〕研究顯示，相比于專科醫生全科醫生職業吸引力在逐漸降低。劉子妍等〔21〕的調查顯示，56.7%的被調查人員有從事全科醫生職業的意愿，但基層醫療機構興趣不足、晉升前景不好、工作壓力大是吸引力不足的主要原因。國內外研究均認為，很大一部分醫護人員產生了工作積極性較低、情緒低迷、缺乏個人成就感等工作倦怠癥狀〔22,23〕。黃蕾等〔24〕對我國分屬于10 所住院醫師規范化培訓全科醫生基地的135名全科醫生進行調研，其中的全科醫生有明顯的職業倦怠感，且職業倦怠能夠較準確地預測離職意愿。Gan等〔25〕在進行湖北省全科醫生離職意愿和影響因素分析后的結論是，離職意愿水平在中等以上的全科醫生占78.35%，工作滿意度低、男性、高學歷、臨時工、職業倦怠和暴力工作場所的全科醫生有更高的離職意愿。此外，國內其他文獻也顯示職業認同感、醫患溝通等也不同程度影響全科醫生的職業吸引力和對工作的滿意度〔26〕。

4.3影響我國全科醫生職業倦怠的因素

綜上所述，我國全科醫生職業倦怠嚴重。地區、年齡、性別、受教育程度、從事全科醫生時間、工作回報水平、平均工作時間、加班情況等是影響全科醫生職業倦怠、職業吸引力下降的主要因素。應當合理分配工作任務，減低工作強度，對全科醫生職稱評審機制要更加完善，重視全科醫生職業發展規劃，逐步緩解全科醫生職業倦怠，從而提高職業吸引力，提升工作熱情，才能提升全科醫生職業勝任力，發展全科醫學事業〔27〕。

5 國內外全科醫生薪資對比

5.1完善全科醫生薪酬制度的意義 全科醫生薪酬制度及相應的支付方式是全科醫生提高醫療質量、控制醫療費用的重要激勵機制之一〔28〕。從本科教育開始，培養一個醫生往往要花費 5～10年的時間。且醫學領域知識針對性較強，與其他領域的交叉較少，使得醫學生想要轉行，從事其他社會工作的能力遠遠不如其他學科的學生。而全科醫生比專科醫生面臨的病情和患者群體更加復雜，還要關注到疾病背后的心理學、社會學等復雜的背景，所承擔的工作壓力、強度、風險比專科醫生更高。因此成為一名合格的全科醫生需要優秀的個人技能、廣泛的知識基礎和熟悉大量專業術語縮略詞〔29〕。相對完善的薪資制度和較高的工作回報才能吸引人才，留住現有全科醫生，并使其以更高的積極性投入工作，提高自身臨床技能水平，提升全科醫生崗位勝任力，為全科醫學醫療服務事業的發展創造有利條件。

5.2國內外全科醫生薪資水平比較 國內外全科醫生薪資水平差距較大。據《OECD health date 2012》顯示，全科醫生待遇在美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大分別是社會平均收入的 3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍〔30〕。而我國 6 個城市：北京、上海、南京、青島、武漢和廣州的全科醫生待遇和社會平均工資水平比分別約為 1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17〔30〕。國外全科醫生的薪資水平是平均工資水平的3～4倍〔31〕。我國全科醫生的待遇只達到社會平均水平。并且我國全科醫生薪酬情況具有特殊性：(1)全科醫生供給遠遠不能滿足市場需要，可替代的人才短時間內很少。勞動力市場本應該積極提升勞動回報，現實中全科醫生薪資卻普遍較低。(2)忽視全科醫生“經濟人”的屬性，道德人”屬性質疑希望豐厚回報的“經濟人”屬性。醫務人員救死扶傷的高尚使命與賺取更多經濟回報之間出現了本不應該出現的對立性。醫生的“經濟人”屬性需要被認可是正當的〔31〕。(3)付出與回報失衡，全科醫生較專科醫生面臨的工作壓力大，患者病情復雜，但回報卻遠少于專科醫生，這樣的觀點不僅表現在已就職人員中，部分全科醫學生也認為其與專科醫學生的教育是具有同等學歷的，薪資待遇和社會地位卻低于專科醫學生，同時也是全科醫生注冊率較低的重要因素〔32〕。

5.3國內外全科醫生薪酬制度對比 國內外全科醫生薪酬制度不同。英國全科醫生獲得薪資的方式是按工資支付與其他的支付方式并存。美國全科醫生獲得薪資的方式有按人頭支付、按服務項目支付、工資制。德國獲得薪資的方式是總額預算制下按服務支付。冰島雖然是工資制，全科醫生可以在工作時間以外賺取額外的收入。我國以基本工資加績效工資為主要支付方式，但績效工資是有限的，未能與工作量增加同步上升，全科醫生的技術價值不能被充分認可〔33〕。相較于國外豐富的支付模式，我國的全科醫生工資制度較為單一。對比薪酬制度的完善程度會發現，大部分發達國家已經擁有系統、完善、可操作性強的法律規定，而我國此類法規仍不完善。

一項研究發現，提供高質量服務的一個重要障礙是醫學知識與臨床實踐之間的差距，稱為“知行差距”〔34〕。它也存在于我國的初級保健系統中，可能是由于激勵措施薄弱或不正確，即使初級保健專業人員掌握了正確的知識，也無法激勵他們提供高質量的服務〔35〕。

6 工作形式和患者群體對比

6.1國外全科醫生工作形式 大多數發達國家的全科醫生都受雇于自己。在德國絕大多數全科醫生運營自己的獨立診所。而美國、英國、澳大利亞的全科醫生通常以小組形式行醫。英國平均每一個診所配備3名全科醫生，美國每個社區都有配備大約10位家庭醫生的小型診所〔36〕，而澳大利亞全科醫生一般1～6人組成一個小組，進行私人醫生服務。

6.2國內全科醫生工作形式 國內全科醫生則大多受雇于三級或二級醫院的全科醫學科或者老年病科，不在基層醫療服務機構工作的全科醫師過多，全科醫生在社區醫院中相對較少。全科醫生的主要患者群體是高血壓和糖尿病等老年病患者。相對疾病種類單一，接觸患者群體單一，不利于全方位地掌握和熟練全科醫學相關知識和技能。造成這類情況的原因主要有3個，一是居民對全科醫生的認知，與政府和醫療行業不同。人民對全科醫學處于不了解進而不信任、不選擇的狀態。雖然可以通過分級診療制度讓患者有序流動，但實際上患者利用何種醫療服務往往自己決定。而且有許多民眾不信任全科醫生，甚至認為全科醫生是引導患者到一些不正規醫院進行高消費的狡猾的代理人〔37〕。另一方面中國的高等醫院提供專科醫療服務，同時也提供社區衛生服務，專家看小病是極為常見的一個現象。過于繁雜的城市醫院的資源設置、社區中的全科醫學服務發展不充足、居民的自我轉診行為等都是導致這一現象的原因〔38〕。我國居民的就診習慣是首選二、三級醫院，也是影響因素之一。2016 年國內三級醫院就診數量為 162 784.8 萬人次，二級醫院就診人數為 121 666.5 萬人次，社區衛生機構就診數量僅有 21 790.9 萬人次〔39〕。這樣的現狀很大程度上限制了我國全科醫生業務水平的發展，也就降低了崗位勝任力水平。

7 提升全科醫生崗位勝任力的設想

7.1提升全科醫生崗位勝任力的意義 全科醫生的定位決定了其執業范圍，同時也決定了全科醫生應當掌握的與專科醫生不同的各項技能。這些專業技能是全科醫生的崗位勝任力的核心要求，更全面地掌握各項全科醫師相關技能，才能提高我國全科醫生崗位勝任力，提高全科醫生的業務水平，獲得患者信任和選擇，進一步加快我國全科醫療事業的發展。所以提升師資教學能力、明確服務內容、精英化培養方案成為提升全科醫生崗位勝任力的3個關鍵環節。

7.2完善全科醫學師資標準體系 全科醫學師資標準體系的完善健全化是培養合格的全科醫生的根本保障。我國教學水平較國外不足。人員配置方面主要欠缺的是專業的全科醫師教學人員，社區師資人員不足質量欠佳。非專職全科醫學教學人員對全科醫學特性了解不充分，使得學員不能充分掌握全科醫學特性的相關知識，運用全科醫學思維行醫。造成這種現狀的原因主要在于師資培訓體系不健全。全科醫學師資隊伍建設很大程度上依賴統一規范的標準，通過合理的制度約束、調節、激勵全科醫學師資力量，提升教學質量。具體建議：(1)參考國外先進做法，建立適應我國情況的具體明確、可操作性強的規范的全科醫學師資納入、培訓和考核標準。現有的相應標準條款比較模糊，應該具體到全科醫學教育者應當掌握的每項技能和掌握程度的考核。(2)加大對全科醫學師資人員的激勵程度，充分調動全科醫學師資的積極性，加強教學質量。(3)加強建設全科醫學教學基地，為建設全科醫學師資體系提供現實平臺。(4)規范全科醫學師資來源，從源頭保證師資質量。(5)加強全科醫學專業化師資培養，有賴于從國家層面設置相關的師資教育體系，根據我國不同地域不同實際情況出具具體的實用性強的師資培養教材。(6)對經驗豐富的社區全科醫生進行系統教學培訓后，使之作為兼職師資。

7.3拓展我國全科醫學服務范圍 從我國全科醫學服務范圍來看，存在的問題主要是范圍較國外小，且與專科醫生之間重合范圍大，沒有全科醫學或社區醫療服務獨有的醫療服務范圍。國外由于全科醫生“守門人”制度的完善，醫院接受的是相對疑難、危重的患者，且我國居民就診習慣是首選三級醫院來就診，使得社區醫院無法獲得足夠的患者數量，導致其發展緩慢。解決上述問題的設想有以下幾點：①補充全科醫生人員配置，加強教育培訓，使得社區醫院全科醫生能夠覆蓋類似國外的全科醫療服務范圍。②全面推行的全科醫生 “守門人”制度，此項制度在我國尚且是部分地區為試點。③出具適應我國實際情況的明確限制在社區醫院、全科醫生的醫療服務范圍規定，區分與上級醫院之間的服務范圍，使得社區醫院獲得充足的患者量。④調整社區醫務人員結構。我國主要以全科醫生和護士為主，借鑒國外相關舉措，以全科醫生為核心，豐富人員配置，引入助理醫師、行政接待人員、護工等方面人員，強化與社會其他基層服務機構的聯系，才能擴展服務全科醫學范圍廣泛，全面滿足居民的衛生服務需求。

7.4完善我國全科醫生培養方案 我國現行的全科醫生培養方案，對比國外主要的問題在于培養年限短、深度不足，要解決此類問題主要在于(1)借鑒國外全科醫生培養經驗，適當調整培養時間。(2)制定嚴格的，明確的、可操作性強的考核標準，標準應考核的不僅是是否掌握相關專業技能，更應該考核處掌握技能的深度，提高全科醫學教育培訓質量。

7.5增強我國全科醫生職業吸引力 增強我國全科醫生職業吸引力與完善和提升薪資體系二者相輔相成，二者對全科醫生崗位勝任力有重要影響。全科醫生的職業吸引力下降，主要原因就是薪資水平低，而前期的人力、經濟、時間成本較其他行業高。具體建議：(1)豐富全科醫生執業方式，允許全科醫生在工作時間外，提供額外的醫療服務。(2)提供全科醫生職業補助，對鄉村基地的全科醫生應當提高補助范圍。(3)應繼續將目前績效考核體系進行完善，使考核指標更加公平、有效率、適應本專業特點〔40〕。(4)全科醫生應該有更多的晉升機會。需要調整工作年限和其他要求，以便更好地評價全科醫生的晉升資格〔29〕。(5)鄒嘉瑜等〔41〕研究顯示，薪資和政策扶持是影響臨床醫學生就業選擇的主要因素，提升待遇才能吸引人才。(6)提升全科醫生職業吸引力的因素還包括優化全科醫生工作時間，完善職稱評審機制〔42〕、提升職業成就感、患者認可度、發展前景等。

7.6豐富我國全科醫生工作形式 我國全科醫生工作形式和患者群體較國外單一，從而不能獲得充足的患者就診量和診治疾病的種類，使得全科醫生診療經驗欠缺，而診療經驗在醫生的專業技能中占據重要地位。解決此類問題對提升崗位勝任力有重要意義。設想措施有：(1)政府應當鼓勵全科醫生獨立開設診所。(2)給予就診患者一定優惠政策。(3)加大家庭醫生宣傳，提升家庭醫生簽約率。使得我國全科醫生不再集中于上級醫院，并得到足夠的醫療實踐。

提升全科醫生崗位勝任力的意義不僅在于為全科醫生的評價考核和選拔人才提供依據，也為全科醫生的教育和培訓提供參考。更能促進全科醫生提高各項能力，進行終身學習，完善并提高全科醫學臨床實踐標準，更好地發揮基層醫療機構的功能〔42〕。最終達到發展我國全科醫學事業，節約政府和人民的醫療服務支出，大力發展我國醫療事業，提供人民滿意的適應我國國情、具有中國特色的醫療服務。