惡性腸梗阻的中西醫治療進展

王驍 李兆星 范煥芳 武海娜 杜志華 王彤 郭旭瑾 魏莉瑛

(1河北中醫學院附屬河北省中醫院腫瘤二科，河北 石家莊 050011；2河北醫科大學附屬河北省腫瘤醫院外三科；3河北中醫學院附屬河北省中醫院腦病科)

惡性腸梗阻(MBO)是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸梗阻。晚期腫瘤合并MBO的發生率約為5%～43%〔1〕，常見的引起惡性腸梗阻的腫瘤有卵巢癌、結直腸癌和胃癌。發生于小腸部位的梗阻概率較大腸部位的概率更高〔2〕。梗阻可分為癌因性梗阻和非癌因性梗阻，引起梗阻的常見原因包括腫瘤的侵犯與壓迫、腸粘連、糞便嵌塞、腹內疝、低鉀血癥等。MBO多為不全性梗阻，常見癥狀有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便減少等。該病嚴重威脅腫瘤患者的生命，是晚期腫瘤患者姑息治療的難題之一。MBO常規治療方法有手術治療、藥物治療、營養支持、胃腸減壓、支架置入及中醫治療，現對近些年來關于MBO的治療新進展綜述如下。

1 西醫治療MBO的現狀

1.1手術治療 手術是治療MBO的重要手段之一，但該病手術風險較高，目前對MBO手術治療的指征和方法選擇仍無定論。手術常用于解決局部粘連引起的機械性梗阻、局部腫瘤壓迫造成的單一部位梗阻，對于廣泛轉移、大量腹水、腹腔放療史、心肺功能差、凝血功能明顯異常、營養狀態差及高齡患者不宜行手術治療。常用的手術方式有粘連松解術、病變腸段切除術、腸段吻合術及造瘺術。研究顯示，手術后MBO患者癥狀緩解率可達42%～85%，但并發癥發生率為9%～90%，死亡率為9%～40%，術后梗阻復發率為10%～50%〔3，4〕。李輝等〔5〕通過聯合應用急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHE)-Ⅱ及改良手術并發癥和死亡率評分系統中的手術侵襲度評分對148例MBO病例進行病情評估，發現上述兩指標對預測患者術后死亡率及并發癥發生率有重要意義，當APACHE-Ⅱ評分≥17分，手術侵襲度評分≥14分時患者術后的病死率超過85%，顯著高于手術侵襲度評分<14分時患者25%的術后病死率；當APACHE-Ⅱ評分≥14分，手術侵襲度評分≥14分時患者術后并發癥發生率接近80%，顯著高于手術侵襲度評分<14分時患者61.54%的術后并發癥發生率，上述指標均具有明顯統計學差異。陸震等〔6〕對27例消化道腫瘤導致的MBO患者行姑息性手術，術后20例患者進食情況改善，7例患者無改善，吻合口漏患者3例，死亡患者1例?？梢姴糠諱BO患者可以從手術治療中受益，但對一些不適于進行手術治療或預期生存時間少于2個月的患者，不但不會從手術治療中受益，反而會給患方帶來額外的痛苦和負擔，故MBO術前應充分評價患者手術風險及受益情況，嚴格掌握手術指征，合理選擇手術方式。

1.2藥物治療 藥物治療以減輕患者腹痛、腹脹等不適癥狀為主要目的，常見治療MBO的藥物有止痛藥、止吐藥、抗分泌藥，對于一般情況較好，病理分型對化療敏感的患者可酌情給予化療藥以積極控制原發病。梗阻輕的MBO患者可通過口服給藥，對于梗阻嚴重的MBO患者需實施靜脈給藥、皮下注射給藥、經直腸給藥。

1.2.1止痛藥 MBO患者疼痛癥狀主要有兩方面原因，一方面是腫瘤侵犯神經導致的疼痛，此類多為持續性鈍痛，另一方面是由于梗阻導致的腸管痙攣，引起的絞痛，此類疼痛多為陣發性。阿片類藥物為阿片受體激動劑，可作用于中樞阿片受體產生鎮痛作用。阿片類止痛藥是控制MBO疼痛最有效的藥物，對持續性鈍痛和短暫性絞痛均有良好效果。可根據病情選擇嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮等強阿片類止痛藥。對于無法口服用藥的患者，可選芬太尼透皮貼劑或嗎啡皮下注射等。徐曉妹等〔7〕研究芬太尼外貼治療MBO患者的疼痛癥狀，疼痛緩解率達94.6%，不良反應主要有惡心、嗜睡等。阿片類藥物使用應嚴格遵循癌癥疼痛治療指南，規范用藥。此外抗膽堿藥，如山莨菪堿、東莨菪堿，對于緩解腹部痙攣引起的絞痛有較好效果，并可以配合阿片類藥物聯合使用。但阿片類藥物和抗膽堿類藥物均有潛在的加重腸梗阻癥狀的副作用，用藥選擇，藥物用量大小需權衡利弊。非甾體消炎藥易加重胃腸黏膜損傷，哌替啶作用時間短，副作用多，臨床現均不推薦使用。

1.2.2止吐藥 對于行胃腸減壓后仍有嘔吐癥狀的MBO患者可以給予止吐藥，常用的止吐藥有以下三類。①中樞止吐藥。該類藥物主要通過作用于與嘔吐反應相關的中樞化學感受器，從而達到止吐作用。常用的藥物有氯丙嗪，此外地西泮、氟哌啶醇可通過鎮靜起到輔助止嘔作用。②促動力藥。促動力藥物能促進胃腸道蠕動，適用于早期、梗阻較輕的患者。常用的MBO藥物有多潘立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺等，甲氧氯普安較特別，除可增加胃腸道蠕動外，還能作用于延腦的催吐化學敏感區，產生強大的中樞性鎮吐作用。③類固醇藥物。常用的有地塞米松，可靜脈或皮下給藥，可以起到止吐及抗炎作用，但該類藥應嚴格控制藥量，一般日用量不超過15 mg，否認容易引起消化性潰瘍和免疫抑制，進而加重病情。

1.2.3抗內分泌藥 生長抑素類似物可通過抑制消化器官的內、外分泌，抑制相關激素的釋放，增加腸壁對水、無機鹽的吸收從而減輕MBO患者的癥狀。該類藥治療MBO的效果明顯優于抗膽堿類藥物，常用的有奧曲肽和生長抑素。邢玉慶等〔8〕研究發現奧曲肽持續皮下泵入給藥能明顯緩解MBO患者腸梗阻癥狀，治療組患者癥狀改善率達81.8%，恢復排氣排便時間為3.2 d，鼻胃管拔管率達54.5%，上述指標均明顯優于對照組，且治療期間無明顯不良反應發生。國外學者研究發現奧曲肽聯合促胃腸動力藥物能更好改善不全性MBO患者癥狀，比單純使用奧曲肽效果更好〔9〕。孫浩等〔10〕報道生長抑素聯合經肛腸梗阻導管治療遠端結腸癌導致的MBO，該方法安全有效，治療后患者癥狀改善明顯，腹圍、近端結腸最大橫徑明顯縮小。方呈祥等〔11〕將81例老年MBO患者隨機分為2組，治療組在內科基礎治療基礎上，加用生長抑素6 mg/d靜脈泵入治療，經過7 d治療后，治療組的癥狀改善情況，血清前白蛋白、C-反應蛋白水平等均明顯優于對照組。

1.2.4化療藥 MBO的根源在于惡性腫瘤，積極控制惡性腫瘤對于緩解MBO患者癥狀有重要意義。綜合評價患者一般情況后，對于化療敏感的腫瘤可酌情給予化療藥以控制原發病。MBO患者度過急診治療期后，如無禁忌，需給予化療或放化療綜合治療，化療時間推遲，患者生存時間縮短。張瑋琛等〔12〕報道胃腸道惡性腫瘤伴腸梗阻的患者，如患者耐受可，給予全身化療并配合中藥扶正祛邪方，可提高患者生存質量，延長生存期。張玉鋒〔13〕發現腸系膜上動脈灌注化療治療大網膜轉移癌所致MBO比單純的內科姑息治療可取得更好療效。張扶莉等〔14〕將31例MBO患者隨機分為兩組，治療組在內科治療基礎上加以介入化療及中藥灌腸治療，對照組僅給予內科基礎治療，治療后發現，治療組臨床癥狀緩解率為81.25%，對照組為40.00%，治療組生活質量改善率為75.00%，對照組為26.67%，上述均具有明顯統計學差異。

1.3營養支持 MBO患者由于消化道梗阻的存在，大多患者僅能進食少量食物或無法進食，需要給予適當的營養支持及補液治療，可給予適量的碳水化合物、氨基酸、脂質、維生素、微量元素等以維持機體代謝需要。國內學者研究發現家庭腸外營養可以改善MBO患者的營養狀態，延緩惡液質的發生時間。該研究對39例MBO患者行家庭腸外營養治療，研究后發現給予家庭腸外營養組患者的平均生存時間、三個月生存率、卡氏功能狀態(KPS)評分、生活質量量表評分等明顯優于對照組〔15〕。但腸外營養在維持MBO患者營養狀態的同時，還可能會引起許多并發癥，例如導管感染、血栓形成、高膽紅素血癥、心臟意外事件等，值得臨床醫師高度注意。Chouhan等〔16〕報道全腸外營養無法明顯延長MBO患者的中位生存期短，反而增加了患者的經濟負擔?？梢妼τ跔I養支持，特別是全腸外營養支持目前在MBO治療中尚存在一定爭議，臨床醫師需根據實際情況選擇合適的營養支持方案。

1.4胃腸減壓 常用的減壓方式有鼻胃管引流、經鼻腸梗阻導管引流和經肛腸梗阻導管引流。鼻胃管引流主要用于減少MBO導致胃潴留，對于小腸潴留無明顯效果。經鼻腸梗阻導管較鼻胃管能更有效地吸引胃腸腔內容物，降低消化道壓力，減輕胃腸水腫，改善胃腸道血液循環，恢復胃腸道動力，更好地減輕患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。經肛腸梗阻導管引流主要用于結、直腸的低位梗阻，該法能有效吸引結直腸處內容物，并且可配合開塞露灌腸或中藥灌腸一起使用，更好減輕低位腸梗阻患者的不適癥狀。曹峰瑜等〔17〕研究發現經肛腸梗阻導管對結直腸癌低位梗阻患者短期癥狀緩解率可達80%。

1.5支架置入 該方法與傳統手術相比，具有操作簡便、并發癥少、安全可靠、患者恢復快等優勢，并且放置成功率高，常放置支架的部位有結直腸及十二指腸，支架對于上述部位的梗阻能起到較好的效果。支架置入主要在內鏡下操作完成，此外還能在X線引導下完成，但后者置入成功率遠低于前者，在結腸脾曲、肝曲常難以操作。支架置入常見的并發癥有穿孔、支架移位、出血、疼痛、發熱等〔18〕，其中穿孔是最主要的并發癥，發生率0%～7%，穿孔可能導致腫瘤的腹腔種植，引起嚴重的感染，直接威脅患者生命〔19〕。植入的支架根據是否覆膜可分為覆膜支架和非覆膜支架，前者能更有效防治腫瘤向管腔內生長，進而防止再次梗阻，但由于支架覆膜，外周較光滑，覆膜支架較非覆膜支架容易發生支架移位，兩種支架在遠期的臨床有效率無明顯差異〔20〕。支架置入除能明顯改善患者梗阻癥狀外，還能降低手術難度，將急診手術轉為擇期手術，二期手術轉為一期手術，降低了手術風險和術后并發癥發生率。李弼民等〔21〕研究263例支架置入治療結直腸癌所致梗阻的患者，成功置入258例，癥狀改善256例，術后穿孔3例，支架移位8例，出血10例，發熱12例。吳雯軍〔22〕研究自膨金屬支架治療結直腸惡性梗阻的臨床療效，支架置入成功率為 85.7%，梗阻癥狀緩解率為 97.6%，并發癥發生率23.8%，成功置入支架的42例患者中位生存期達18個月。

2 中醫治療MBO的現狀

中醫古籍無關于MBO的專門論著，但根據其癥狀表現，該病與腸結、便秘、嘔吐、腹痛相類似?！秲冉?靈樞》中描述：“飲食不下……腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”、“大腸脹者，鳴而痛濯濯”，該描述與MBO腹脹、腹痛、納差、腸鳴音亢進類似?！秱s病論》中描述：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。《醫學衷中參西錄》有“飲食停于腸中，結而不下作疼，故名腸結”之說。該病病位在胃腸，與肺、脾關系密切，病因多樣，其病理基礎為痰淤互結，臟腑不通，屬本虛標實之證。腸腑氣機阻滯是關鍵病機，即在脾胃虧虛，正氣不足的基礎上，感受寒毒之邪，出現濕濁、痰毒、淤血等病理產物，互相蘊結，阻滯腸道氣機，上下格拒不通，受盛傳化受阻而發病。主要以扶正祛邪，行氣通腑為治則。實際治療中應根據患者癥狀及一般情況的差異，選取不同的治療方法。常用的中醫治法有中藥內服、中藥灌腸、中藥貼敷、針灸等。

2.1中藥內服 主要適用于不完全梗阻的MBO患者，可以少量頻服給藥，此外如患者已置入胃腸減壓管，可通過胃腸減壓管給藥，藥物注入前需使用負壓吸引器將胃內容物引出，藥物注入后需關閉減壓管一定時間。內服中藥一般以大承氣湯為基礎，西醫藥理研究發現，大承氣湯可增加胃腸道蠕動，減輕腸壁水腫及淤血，并具有一定抗菌作用。臨床治療中可根據患者舌脈、體質等情況酌情調整藥味及藥量。淤阻較重者可加桃仁、紅花、川芎；脾腎陽虛者，調減大黃、芒硝用量，加肉桂、附子、干姜；陰虛較重者，加生地、麥冬、玄參；氣血虧虛者，加當歸、黃芪、黨參。蔣志誠等〔23〕采用大承氣湯胃腸減壓管注入加灌腸治療MBO，治療組顯效率為65.0%，總有效率達到95.0%，而對照組顯效率為40.0%，總有效率為65.0%，兩組差異明顯 。朱翔等〔24〕學者研究發現中藥內服治療胃癌導致的腸梗阻，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀減輕，KPS評分增高，較治療前差異有統計學意義。

2.2中藥灌腸 該方法操作簡便，療效確切，患者耐受性好，價格低廉，對于因梗阻無法口服用藥的低位MBO患者尤為適用。結腸黏膜有豐富的毛細血管網，有利于腸道途徑給藥藥物的充分吸收利用。灌腸湯藥主要基于大承氣湯，根據患者實際病情，適當加減藥物種類及用量，一般可以大黃15 g，芒硝15 g，枳實20 g，厚樸30 g，萊菔子30 g，火麻仁30 g，赤芍20 g，煎湯取汁400 ml，每日1劑，每次200 ml，分2次灌腸，灌腸后患者應變化體位，以利于藥物在腸道內均勻分布，進而更好地吸收，保留灌腸時間應不低于30 min。現代藥理研究證實大黃可增加腸道神經的興奮度，從而促進腸道蠕動，同時大黃還有抗菌消炎功效。芒硝可通過提高腸道滲透壓從而增加腸道液體量，從而起到瀉下通便作用。枳實、厚樸不僅可以興奮胃腸神經，增加胃腸道蠕動，促進積氣積便排出，還可以降低胃腸平滑肌張力，起解痙止痛作用，具有雙向調節作用。萊菔子具有抗菌及促進胃腸道蠕動的作用。火麻仁中含有的干性脂肪油可軟化大便，刺激腸道蠕動。赤芍含有的正丁醇提取物具有抗腫瘤功效，此外赤芍苷能起到緩解平滑肌痙攣，抗病原微生物的作用。姜敏等〔25〕對106例MBO患者進行中藥保留灌腸治療，83例有效，有效率達78.3%。左明煥等〔26〕對76例MBO患者進行中藥灌腸治療，其中30例完全緩解，32 例好轉，有效率達81.6%。雷月麗等〔27〕將78例MBO患者隨機分為治療組和對照組，治療組在內科基礎治療外給予中藥灌腸和康復訓練，治療一段時間后發現，治療組的臨床療效、癥狀緩解時間、生活質量改善情況、住院時間等均明顯優于對照組。

2.3穴位貼敷 穴位貼敷療法以中醫經絡腧穴理論為依據，將辨證論治的中藥打粉，制成膏劑，貼于特定腧穴，藥物通過腧穴吸收后，可激發經氣，從而起到調節機體氣機及臟腑功能，達到預防和治療疾病的目的〔28〕。中藥穴位貼敷可明顯提高局部的血藥濃度。神闕穴在臍窩中央，有任、督、沖、帶四條經脈通過，統領全身經氣并聯絡五臟六腑，刺激神闕穴可起到疏通經氣，調節全身臟腑的功效。此外神闕穴與腸道聯系密切，而MBO病位主要在腸，因此神闕穴貼敷可起到使藥物更直接作用于患病部位?，F代醫學證實臍部表皮角質最為薄弱，皮下無脂肪組織，并且臍部毛細血管豐富，更有利于藥物的吸收利用。故貼敷一般選取神闕穴，使用行氣通腑中藥膏劑進行貼敷，膏劑可由大黃50 g，芒硝15 g，枳實、厚樸、大腹皮、赤芍、延胡索各30 g，川芎10 g，全蝎9g，蜈蚣2條，白花蛇舌草30 g熬制成。將膏劑均置于貼敷貼中央，貼于神闕穴，輔以熱敷，每貼4～6 h，每日2次。瞿媛媛等〔29〕對結腸癌術后腸梗阻的病人，內科治療基礎下，給予中藥貼敷治療，患者癥狀改善率達到93.9%。陳宏等〔30〕使用辛香溶劑調和中藥敷臍治療MBO患者腹痛、腹脹等不適，治療組患者總有效率達81.1%，對照組為58.3%，具有統計學差異。張康梅〔31〕將78例MBO患者分為治療組、對照組，治療組在基礎治療外，給予加味六磨湯神闕貼敷，每日2次，每次5 h，7 d后發現，治療組患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀的改善程度均優于對照組，卡氏評分明顯高于對照組，差異明顯。

2.4針灸 針灸療法是祖國傳統醫學中的重要治療手段，該方法主要通過刺激機體腧穴，從而起到調節機體氣機，改善臟腑功能，從而達到治療疾病的目的。有研究表明，針灸能調節消化系統的分泌，改善胃腸道的運動和吸改功能，并且能起到減輕胃腸道黏膜損傷的作用〔32〕。針灸治療MBO可辯證選取胃經、脾經、小腸經的相關腧穴進行針刺，常選穴位有足三里、上巨虛、下巨虛、陰陵泉、公孫等，可以起到扶正祛邪，行氣消脹，降逆止嘔，緩解腹部疼痛等功效。許春明等〔33〕給予MBO患者內科治療基礎及針刺、中藥灌腸治療，療效顯著。電針療法治療MBO亦可取得較好療效，該療法是將針刺入腧穴得氣后，在針具上通以接近人體生物電的微量低頻脈沖電流，利用針和電兩種刺激相結合以防治疾病的一種操作方法。呂鵬等〔34〕對30例MBO患者行電針治療，結果顯示治療組腸鳴音恢復、自主排氣及排便時間均優于對照組，具有統計學差異。劉福彩等〔35〕運用臍灸治療小腸癌術后MBO的患者，在神闕穴填入人工麝香、芒硝，臍周敷以瀉下通腑藥膏，后給予灸法，每次3 h，每日1次，持續治療14 d后患者嘔吐、腹脹、腹痛明顯好轉，隨訪3個月，患者狀態良好。此外還有穴位注射、刺絡拔罐、中藥熱奄包腹部熱敷、中藥中頻電導入等治療MBO的中醫方法，臨床取得一定效果，但尚缺乏系統的實驗研究。

MBO為晚期惡性腫瘤患者的常見并發癥，是臨床治療的難點，該病直接威脅患者生命。近年來對該病的研究較多，取得了一些成果，但治療仍以姑息治療為主，以減輕患者痛苦，改善患者生存質量為主要目的。手術、支架置入及化療前應充分評價患者的一般情況、受益性及風險性后再決定是否給予。中醫藥治療MBO可取得一定療效，在MBO治療中應用愈加廣泛，受到臨床醫師的肯定，但某些治療方法尚缺乏系統大樣本的實驗研究，日后應進一步深入研究。