國內外安寧療護準入標準的研究進展

曾潔，金蕾，孫垚，潘麗，李亞芳，史寶欣

安寧療護指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生活質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。目前我國尚未對安寧療護準入標準形成統(tǒng)一規(guī)定[2-3]，致使準入過程混亂、安寧療護資源未能得到有效利用，嚴重影響了安寧療護的服務質量和推廣應用。制定合理的安寧療護準入標準，可幫助醫(yī)護人員識別出應轉入安寧療護服務的患者，是推動安寧療護發(fā)展的基礎。本研究就國內外安寧療護準入標準的研究進展進行綜述，以期為我國安寧療護準入標準的建立健全提供借鑒意義。

1 安寧療護相關概念

1.1 安寧療護 安寧療護英文單詞為hospice care，因地區(qū)和文化背景的不同，也被譯為“臨終關懷”“舒緩療護”“終末期護理”“善終服務”“寧養(yǎng)服務”等，上述譯名雖有所區(qū)別，但其內涵均是對臨終患者和家屬給予生理、心理、社會和精神的支持，以幫助患者平靜、安寧地度過生命的最后階段[4]。

1.2 安寧療護準入 安寧療護準入是指經過一定的評估過程，決定是否啟動安寧療護服務，患者能否進入安寧療護機構的相關規(guī)定[5]。目前已有一些國家建立了安寧療護準入系統(tǒng)，并在長期的實踐中不斷對其進行完善。美國國家安寧療護協(xié)會不僅編制了適用于所有疾病的通用指南，還編制了艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、老年癡呆、心血管疾病和腎臟疾病等特殊準入指南[6]。

2 安寧療護準入系統(tǒng)

2.1 涉及群體 關于安寧療護準入系統(tǒng)的涉及群體，目前有兩種觀點，周玲君等[5]認為安寧療護的準入涉及3個群體：患者群體，負責準入的人員群體和安寧療護專業(yè)人員群體，三者相互聯(lián)系、相互制約，共同構成準入系統(tǒng)。張海燕等[7]在前者基礎上，增加了“患者家屬及對他們有特殊意義的人群”，并認為“終末期患者、患者家屬及對他們有特殊意義的人群”二者可隨時進入系統(tǒng)或退出系統(tǒng)，當這兩個群體不符合安寧療護準入標準時，應被提供其他服務，以滿足其需求，提高其生活質量。

2.2 準入標準 根據(jù)適用人群，安寧療護準入標準可分為兩類：一類為普遍適用的準入標準，適用于任何臨終患者，如利茲安寧療護準入標準[8]；另一類則為針對某種疾病的患者而制定的安寧療護準入標準，如本綜述所介紹的癌癥患者準入標準、神經科患者準入標準等。

3 國內安寧療護準入標準研究現(xiàn)狀

3.1 神經科患者安寧療護準入標準 CHANG等[9]綜合現(xiàn)有研究，提出了針對神經科患者的安寧療護準入標準，該標準適用人群為神經科重癥監(jiān)護病房（ICU）患者以及門診患者。

神經內科ICU患者滿足以下條件即應接受安寧療護服務：（1）ICU收入院后，目前住院時間≥10 d；（2）患者年齡＞80歲，伴有2種或2種以上危及生命的合并癥（如終末期腎病、嚴重充血性心力衰竭）；（3）診斷為Ⅳ期活動性惡性腫瘤；（4）心臟驟停；（5）診斷為需行機械通氣的腦出血。經回顧性隊列研究證實，當患者滿足這組標準中的1個或多個時，轉入安寧療護服務，可在不增加患者死亡率的前提下縮短其在ICU的停留時間[10]。該標準的有效性與準確性已在美國神經內科患者中得到證實，但是否適用于我國還有待驗證。

觸發(fā)神經外科ICU患者轉入安寧療護服務的條件包括：（1）家庭要求；（2）醫(yī)療團隊認為/宣布治療無效；（3）家庭與醫(yī)療團隊間存在意見分歧并持續(xù)7 d以上，或患者立有生前遺囑；（4）ICU住院期間死亡預估；（5）ICU住院時間超過1個月；（6）中位生存期＜6個月；（7）同一次住院期間轉入ICU超過3次；（8）Glasgow昏迷評分≤8分超過1周且年齡＞75歲；（9）Glasgow昏迷評分＜3分（即持續(xù)性植物狀態(tài)）；（10）多器官功能衰竭。該標準由BRADLEY等[11]采用Delphi法對12名神經外科專家進行三輪咨詢所得，主要基于患者的整體臨床情況，而非持續(xù)疼痛、焦慮等特定癥狀，與其他標準相比，其更強調家庭協(xié)商的重要性。但參與咨詢的專家人數(shù)較少，導致結果的全面性和代表性受到一定影響。

對于門診患者的評估，張錫坤采用了英國國民健康服務（NHS）于2010年“國民安寧療護項目”中所推薦的指標，包括吞咽問題、反復感染、身體狀況明顯下降、吸入性肺炎、認知困難、體質量減輕和嚴重復雜癥狀7個指標，用于識別出疾病處于進展階段、應考慮臨終問題的晚期神經系統(tǒng)疾病患者[12]。該標準由權威機構制定，較為可靠，但其隸屬于英國神經疾病患者臨終路徑的一部分，脫離英國醫(yī)療環(huán)境可能會降低其有效性。

3.2 癌癥患者的安寧療護準入標準 周玲君[6]以系統(tǒng)論為基礎，結合專家意見，最終確定我國安寧療護準入標準以預后為基礎，主要針對預計生存期在3～6個月內、臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，并通過對1 019份寧養(yǎng)院病例進行回顧性分析，研制了癌癥患者生存期評價工具，為安寧療護準入系統(tǒng)的臨床應用提供了技術支持，但該工具在我國并未得到廣泛應用，因此仍需在臨床實踐中進一步驗證和完善。

孟憲麗[13]采用問卷調查和Delphi法制定了我國癌癥患者安寧療護準入評估標準，包含5個一級條目，15個二級條目。評估涉及患者的疾病診斷、抗腫瘤治療、生存期、癥狀控制、社會需求。該準入評估標準對臨床有一定的指導意義，但內容不夠全面，未考慮患者和家屬對安寧療護的需求。

4 國外安寧療護準入標準的研究現(xiàn)狀

4.1 癌癥患者的安寧療護準入標準 HUI等[14]對60名安寧療護國際專家進行兩輪專家咨詢，最終就門診癌癥患者轉至安寧療護的11項主要標準達成了共識：（1）嚴重的身體癥狀；（2）嚴重的情緒癥狀；（3）請求加快死亡；（4）精神危機或生存危機；（5）請求協(xié)助決策或護理計劃；（6）患者要求轉診；（7）精神錯亂；（8）脊髓或馬尾受壓；（9）腦轉移或柔腦膜轉移；（10）在3個月內被診斷為癌癥晚期且中位生存期≤1年；（11）雖屬二線治療疾病范圍但病情進展迅速。此外，專家小組還確定了36項轉入安寧療護的次要標準。該標準由學者HUI等[14]對專家意見反復歸納、修改而確定，具有廣泛的代表性，較為可靠，但該標準是基于安寧療護服務資源充足的理想情況，鑒于現(xiàn)實中資源往往是有限的，在實際應用時還需結合現(xiàn)實情況進一步進行完善。

4.2 惡性血液病患者的安寧療護準入標準LEBLANC等[15]基于實體腫瘤患者的安寧療護準入標準，提出了惡性血液病患者的安寧療護準入標準：（1）癥狀負擔重或存在難治性癥狀；（2）異基因干細胞移植住院；（3）有嚴重的心理困擾；（4）難以應對其疾?。唬?）存在復雜的家庭、社會需求；（6）患者及家屬對疾病軌跡和總體預后存在重大/持久的誤解；（7）預后不佳，預期壽命在1年內。目前惡性血液病患者安寧療護的需求尚未得到滿足，且缺乏與惡性血液病患者安寧療護干預相關的研究[16]，該標準的提出使更多的惡性血液病患者能夠接受到安寧療護服務，并促進了對惡性血液病患者安寧療護特殊需求的研究，但文中并未敘述此標準的制定方法，也未對其進行驗證，缺乏證據(jù)支持，其可靠性難以確定。

4.3 急診患者的安寧療護準入標準 GEORGE等[17]根據(jù)文獻回顧結果制定了針對急診患者的安寧療護篩查工具，并由安寧療護專家組采用Delphi法對其進一步修正。該工具分為兩個階層：第一階層考察患者是否有威脅生命的疾病如終末期肝病、晚期癌癥等，滿足其中1項即可進入第二階層；第二階層則考察患者是否存在未被滿足的安寧療護服務的需要，包括頻繁入院、癥狀無法控制等5項，滿足2項及以上者即被推薦轉至安寧療護服務。該標準設計簡潔，同時也保留了有效內容，可快速確定有明顯安寧療護需要的急診患者。

除上述適用于所有急診患者的篩查工具外，急診就診的癌癥患者還可采用SPEED（Screen for Palliative and End-of-life care needs in the Emergency Department）篩選評估標準。SPEED篩選評估標準由12名美國急診醫(yī)生與安寧療護專家組成的專家小組共同協(xié)商而制定，適用于急診就診的癌癥患者。SPEED篩選評估標準共含13個條目，涵蓋社會、治療、生理、心理和精神5個維度。RICHARDS等[18]將SPEED篩選評估標準與已在非急診患者中得到驗證的 NEST（Needs at the End-of-Life Screening Tool）準入標準進行比較，驗證了其有效性。SPEED篩選評估標準各維度Cronbach's α系數(shù)為0.716～0.991，具有較高的內部一致性信度。SPEED篩選評估標準不僅具有較高的信效度，且在制定過程中限制了評估所需要的時間，適用于評估急診就診的癌癥患者是否存在安寧療護需求。

意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、蘇醒和重癥監(jiān)護協(xié)會（SIAARTI）于2013年發(fā)布了一項篩查標準[19]，以識別需轉入安寧療護的急診患者，姑息照護學會、心臟病學會、呼吸學會、腎臟學會、急診醫(yī)學、初級保健、護理等9個科學學會共享該篩查標準。當已確診患有慢性器官衰竭和進展性神經疾病的患者滿足以下4個標準時，將被認為需要安寧療護：（1）存在至少1項特定臨床指標（如帕金森病患者需存在以下至少1個指標：對治療/藥物的反應降低；日常生活需大量幫助；疾病控制不佳；運動障礙、行動不便、跌倒；中/重度吞咽困難）；（2）姑息表現(xiàn)量表（PPS）得分＜50分；（3）若患者在接下來12個月內死亡，醫(yī)生不感到驚訝；（4）存在至少1項一般臨床指標，該指標列表由SIAARTI提供，包括惡病質、依賴于救生裝置、不符合移植資質、過去12個月入院次數(shù)＞1次等。該篩查標準由COTOGNI等[20]于2017年進行了檢測，研究結果顯示，該標準易于應用，從臨床癥狀、PPS得分、預計生存期等多方面考量患者是否需轉入安寧療護，有助于更好地將醫(yī)療保健服務與患者需求相匹配。但該篩查標準的部分指標略顯繁瑣，若要作為常規(guī)工具在急診這樣的特殊臨床環(huán)境中使用，還需進一步簡化。

5 討論

5.1 安寧療護準入標準亟待建立 為推進安寧療護發(fā)展，滿足人們的健康需求，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《安寧療護實踐指南》《安寧療護中心基本標準及管理規(guī)范》等一系列相關規(guī)范，對安寧療護中心在床位、科室配置、人員配置、建筑、設備、管理、培訓等方面提出了明確要求[21]，但尚未說明判定患者轉入安寧療護服務的方法和標準，故亟待建立符合我國國情的安寧療護準入標準，以進一步規(guī)范安寧療護服務體系。

目前我國尚無統(tǒng)一完善的安寧療護準入標準，在臨床實踐中主要依據(jù)醫(yī)護人員自身經驗判定患者是否轉入安寧療護，部分安寧療護機構根據(jù)自身情況制定了適用于本機構的準入標準，如上海新華醫(yī)院寧養(yǎng)院的準入標準為：病理或影像學診斷明確，有明確的腫瘤轉移或復發(fā)依據(jù)，Karnofsky活動量表評分＜60分，預計生存期＜6個月[13]。盡管這些判定方法不夠嚴謹、全面，但仍有一定的科學性和合理性，應提煉其中的關鍵信息，在后續(xù)研究中采用Delphi法進一步探討、修訂，既可保留當前判定方法的合理內容，又能避免其主觀性過強、不夠科學嚴謹?shù)谋锥恕?/p>

5.2 安寧療護準入時間有待統(tǒng)一 上述安寧療護準入標準均涉及患者預計生存期的時限問題，為3～12個月。美國內科醫(yī)生的全國性調查結果顯示，安寧療護準入時間應為死亡前13個星期[20]；SIAARTI出臺的簡易篩查工具提出，患者轉至安寧療護需滿足預計生存期為12個月這一條件[19]；而美國臨床腫瘤學會于2012年發(fā)布的《姑息治療與標準腫瘤護理的整合》文件[22]提出，有癌癥轉移和/或高癥狀負擔的患者均應在治療過程中盡早接受安寧療護。可見安寧療護的準入時間目前仍存在爭議，不同國家、地區(qū)對準入時間的規(guī)定各不相同。有研究表明，安寧療護持續(xù)至少2個月時，才能使患者從中獲益[23]。因此，確定安寧療護的準入時間時，不僅需考慮到安寧療護產生作用的最短時間，還需結合地區(qū)、疾病種類、文化背景以及醫(yī)保系統(tǒng)綜合考量。

5.3 安寧療護準入標準的信效度有待檢驗 安寧療護作為臨床醫(yī)療的一部分，其準入標準深受醫(yī)療制度的影響。上述安寧療護準入標準雖已在單一研究中得到驗證，但多中心大樣本的研究尚未展開，當脫離原醫(yī)療體系、人文環(huán)境、地域后，其信效度也將發(fā)生改變。因此，上述準入標準的信效度仍有待進一步驗證。

6 小結

雖因疾病種類的不同，上述安寧療護準入標準存在較多差異，但均包含以下內容：嚴重的身體癥狀負擔、嚴重的情緒癥狀、患者及家屬知情同意、預計生存期較短。縱觀國外的安寧療護準入標準，大多在本機構原準入標準的基礎上綜合專家意見修訂而成。我國研究人員可借鑒此方法，提煉當前判定方法中具有科學性、合理性的內容，結合國外安寧療護準入標準形成條目池，采用Delphi法對其進行修訂，最終形成適合我國國情的安寧療護準入標準，并在臨床實踐中不斷檢驗與完善。

本文檢索策略：

采用（“hospice care”[Title/Abstract]OR “palliative care”[Title/Abstract]） AND（“referral”[Title/Abstract] OR“standards”[Title/Abstract]）的檢索策略，在PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索，時間限定為2014-01-01至2018-11-24。

作者貢獻：曾潔負責論文的構思與設計、文獻檢索與整理，撰寫論文；金蕾、史寶欣負責論文的修訂；孫垚、潘麗、李亞芳對不符合研究主題的文獻數(shù)據(jù)進行再次篩選；史寶欣負責質量控制及審校，對論文整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。