董波教授治療心衰病重癥的臨證經驗

孫思敏 董 波

1.遼寧中醫藥大學研究生學院,遼寧 沈陽 110847 ；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院,遼寧 沈陽 110847

董波教授為遼寧省名中醫，從事中西醫結合治療心血管病癥的臨床、教學、科研工作30余載，具備扎實的中西醫基礎理論功底和豐富的臨床實踐經驗，尤善于運用成方、驗方治療心血管病癥，而且在中醫和西醫聯合用藥治療心衰病重癥方面有其獨特的觀點。現將董波教授治療心衰病重癥的臨床經驗整理如下。

1 心衰病的治療

心衰病在《靈樞》[1]、《素問》[2]、《金匱要略》[3]的論述如下。《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安。”《素問·五臟生成論》曰：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇曰：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲” “水停心下，甚者則悸，微者短氣。”《內經》云:“心者, 五臟六腑之大主也, 精神之所舍也[4]。心主身之血脈, 諸血者, 皆屬于心。主不明, 則十二官危, 使道閉塞而不通, 形乃大傷[5]。”心傷后, 主要體現在以氣和血為主的多方面病理變化。《金匱要略》曰:“心下堅, 大如磐, 邊如旋杯, 水飲所作[6]。”各種原因導致水濕痰飲、陰寒內盛亦是本病的主要致病因素。論述雖不多，但基本描述了心衰病的癥候表現、病因病機等。

由于《內經》、《金匱要略》的論述較簡，后世醫家對心衰病的治療主要在溫陽、宣肺、行氣、活血、利水等方面。現列舉幾位近代名老中醫對心衰病治療的闡釋。

施今墨考慮本病多數屬于心氣心陽不足,亦或有心氣心陰(血)虛虧者。其發作時的癥狀主要以氣逆(滯)血瘀(郁)、水氣、水濕泛濫為主。若以心脾兩虛之證為主, 而呈心悸氣短、納差肢腫、失眠神疲者, 則用歸脾湯、柏子養心丸以益氣養血、補心健脾[7]。若以水腫為主, 還應判斷證候屬虛屬實。虛證為心氣(陽)嚴重不足, 腎陽虛衰。輕癥者則可以益氣強心、通陽利水為原則, 藥用黃芪、黨參、桂枝、茯苓, 此時單從心陽治療即可見效;若病情相對較重的患者，則宜溫腎壯陽、利水消腫, 用藥以附子、白術、桂枝、黃芪、防己為主, 同時用金匱腎氣丸、滋腎通關丸, 需心腎同治,方可有效。對水腫后期重癥患者, 擬活血、行氣、利水之法, 以氣滯血瘀、水氣泛濫為標實圖治;若水道通利，腹水見消, 即可轉用桂附八味丸緩補脾腎則可見效[8]。

趙錫武認為本病證屬心腎陽衰, 水氣上逆, 凌心犯肺。肺滿、喘促、心慌、氣短等在臨床上都是屬于比較典型的癥狀。對于心慌、氣短的癥狀，大多數醫家認為應以補為主，通常以補益氣血、養心復脈為原則,但趙錫武則認為當強心扶陽、宣痹利水，湯藥予真武湯, 輔佐“開鬼門” “潔凈府” “去菀陳” “治水三法”, 方能奏效[9]。

周仲瑛則將心衰歸屬于本虛標實, 氣(陽)虛而瘀, 水飲向上而行，進而凌心犯肺。由于氣(陽)虛血滯, 臟腑氣化功能失調, 水液輸布失常, 使人體內水濕痰飲潴留, 以致本虛與標實互為因果。以血瘀為其主要病理因素。故周仲瑛認為應以益陰助陽、活血通脈為基本治療原則,其中溫養心腎以治本, 特別注意要于陰中求陽;活血通脈以治標, 血行則痰化、飲祛、水行[10]。

2 董波教授對心衰病的認識

董波教授認為心衰病是由于各種誘因使心臟無法承受過多負荷，不能將有效的血液輸送到全身滿足正常臟器的功能代謝而引起的一系列臨床癥狀。其認為心衰病后期階段主要因年老，心病日久，心氣虧虛，久病累及于腎，致心腎陽氣虛衰，水氣上逆，凌心犯肺，進而出現心悸、氣短、喘促等癥狀，病性屬本虛標實，故當以溫腎強心助陽、化氣行水為主，臨床上一般應用真武湯合苓桂術甘湯加減治療。

3 典型病例

患者,男，83歲，于2019年3月28日首次來診。主訴為活動后氣短、喘促、乏力3個月。患者由于3個月前感寒而出現心悸、氣短、喘促等癥狀，就診于外院診斷為“心力衰竭”。此次就診訴近3個月出現氣短、乏力，活動后加重，夜間干咳，雙下肢腫脹變黑，口干欲飲，食可，寐可，二便調。既往史：糖尿病、高血壓病史30余年。查體：舌質淡紫，苔白膩，脈細澀無力。輔助檢查：心電圖示異位心律，心率80次/min，陣發性房顫。中醫診斷為心衰病(陽虛水泛證)。治法：溫腎助陽、化飲利水；方劑：真武湯合苓桂術甘湯加減。藥用：附子15 g,白術15 g,黃芪30 g,白芍15 g,茯苓15 g,生姜15 g,苦杏仁15 g，桂枝15 g,炙甘草6 g,澤瀉30 g,豬苓15 g,葶藶子15 g,牡蠣30 g。上方7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。復診(2019年4月4日)時訴藥后喘促、呼吸困難稍有減輕，夜間睡眠中無憋醒，飲食可，夜寐一般，大便日一行，雙下肢浮腫，舌質暗，苔黃膩，脈細澀。心電圖示異位心律，心率 57次/min，陣發性房顫，ST段下移0.5mv，故原方去黃芪，茯苓加至30 g，葶藶子加至25 g以增強瀉肺平喘、利水消腫功效，再投7劑，水煎服，日1劑。三診(2019年4月11日)訴活動后喘促癥狀減輕，雙下肢浮腫減輕，食可，寐可，二便正常，無憋醒及干咳。舌質暗黃，苔黃膩，脈沉細。BP 145/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。故上方去豬苓、白術，加蒼術20 g，黨參30 g以燥濕健脾，再投14劑，水煎服，日1劑。四診(2019年4月25日)訴心悸，活動后喘促癥狀明顯減輕，雙下肢無浮腫，食可，夜間無睡眠中憋醒現象，無干咳，大便日一行。舌質暗淡，苔黃微膩，脈結代。故上方去黨參，加人參10 g以大補元氣，再投14劑，水煎服，日1劑。五診(2019年5月9日)訴每日早飯后困倦乏力3天。該患者服中藥6周，心悸、喘促、夜間干咳等癥狀均明顯減輕，食可，寐可，二便調，夜尿2次，服前10付自覺效果較好，后3～4天自覺晨起用藥(中藥為第4次來診所開中藥；西藥：呋塞米片20 mg,日1次口服，纈沙坦膠囊8 mg,日1次晨起口服，阿托代他汀鈣片20 mg晚1次口服)后，困倦乏力，需睡3～4小時癥狀才可緩解，雙下肢無浮腫。舌質暗淡，苔白膩，脈沉細無力(結脈)。心電圖示異位心律，心率40次/min，陣發性房顫。故上方苦杏仁減至9 g，去葶藶子，加藿香20 g、佩蘭15 g芳香化濕。再投14劑，水煎服，日1劑。六診(2019年5月30日)訴心悸、氣短癥狀緩解，體力漸恢復，食可，夜寐佳，大便正常，夜尿次數減少，雙下肢腫脹(雙下肢靜脈曲張術后)，舌質暗淡，苔白膩，脈結。血壓160/70 mmHg，心電圖示異位心律，心率66次/min，陣發性房顫。考慮患者目前病情平穩，癥狀有明顯改善，故停服中藥，改服養心通脈膏以活血養心通脈。予20劑，每次1袋，日3次口服。七診(2019年6月13日)訴心悸、氣短、喘促基本緩解，體力恢復，食可，夜寐佳，二便調，舌質淡紫，苔黃膩，脈結代。BP 160/80 mmHg。故囑患者繼服養心通脈膏20劑，每次1袋，日3次口服。八診(2019年7月4日)訴活動后心悸、氣短、喘促癥狀基本消失，食可，夜寐佳，雙下肢腫脹減輕，大便日1次，舌質淡紫，苔白膩水滑，脈弦滑。故停服養心通脈膏，改服真武助心方以溫陽利水，每次1袋，日3次口服。(注：養心通脈膏及真武助心方均由遼寧中醫藥大學附屬第二醫院提供，規格：每袋3g。)

按語：針對上述患者，董波教授認為，患者年近九十，心病日久，累及于腎，致心腎陽氣虛衰，故喘息不能平臥，雙下肢中重度浮腫。對于此類患者，董波教授善用真武湯合苓桂術甘湯加減以溫腎化氣利水。真武湯為治療脾腎陽虛、水濕泛濫的基礎方，古文有云：水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則濕難運化，腎陽虛則水不化氣而致水濕內停[11]。而提到苓桂術甘湯，大多數醫家都將其作為治療中陽不足之痰飲病的基礎方，蓋脾主中州，以氣化為職，為氣機升降之樞紐，若脾陽不足，健運失常，則聚濕成痰，亦可為飲[12]。患者證因于陽虛水泛，故用藥在原則上當以溫陽利水為主。董波教授臨床用藥善重用黃芪30g補氣、葶藶子15g瀉肺利水消腫，辨證準確，療效確切。治療心衰病重癥患者，董波教授以溫腎助陽、化飲利水為主，臨床上給予中醫準確辨證、合理用藥。在病癥初始階段，各種臨床癥狀較重，多用湯劑治療。在治療取得一定效果，病情相對平穩時，可轉用院內配置的丸藥，囑病人連續服用一段時間，以鞏固治療效果。

4 小結

董波教授臨床用藥善用經方，師古而不拘泥于古人，真正做到既傳承又創新，且常用對藥，認為對藥優于單藥，或可協同增效，或可抵消副作用，或可產生新的藥效，且在臨床應用中效果顯著，這也正是董波教授潛心研究加之多年臨床經驗的結果，值得醫學后輩學習。