六經傳變規(guī)律在血癌病癥治療中的應用舉隅

周 露 曾英堅

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

六經傳變指的是病情循著一定的趨向在六經上的發(fā)展。現六經傳變規(guī)律尚無統(tǒng)一定論，《素問·熱論》中記載：“傷寒一日，巨陽受之；二日，陽明受之；三日，少陽受之；四日，太陰受之；五日，少陰受之；六日，厥陰受之”，指出六經傳變規(guī)律為：太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰。《傷寒論》中沒有明確條文論述六經傳變規(guī)律，《素問》與《傷寒論》中傳變的爭議點在于太陽病先傳于陽明還是先傳于少陽。《傷寒論》中記載：“陽明居中, 主土也, 萬物所歸, 無所復傳”；陽明病為外感病過程中正邪相爭俱盛階段，多屬里實燥熱，如陽明白虎湯證及大承氣湯證。少陽病為外感熱病過程中病在半表半里的階段。因此，大多數醫(yī)家認為《傷寒論》中的六經傳變規(guī)律為：太陽-少陽-陽明-太陰-少陰-厥陰[1]。通過整理歸納文獻資料及臨床上的應用，筆者傾向于后一種傳變方式，并結合具體病例從《傷寒論》中的六經傳變規(guī)律來論述其在血癌病診治中的應用。

1 病例舉隅

患者黃某，女，50歲，農民。以“確診骨髓增生異常綜合征2年余，發(fā)熱1天”來就診。患者2年前于體檢時發(fā)現全血細胞減少，經骨髓穿刺等檢查診斷為：骨髓增生異常綜合征(高危)；于2019年6月28日行地西他濱20 mgd1-5化療方案化療；2019年7月20日因發(fā)熱惡寒于我院住院治療，先后出現發(fā)熱，惡寒，精神軟，乏力，頭痛，連及項背，稍有咳嗽，咳白痰，惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，納差，寐欠佳，小便數。舌淡，苔白，脈浮細。經抗生素及先后使用中藥葛根湯加減、小柴胡湯加減等，對癥治療后上述癥狀稍有好轉，但仍反復。

2019年8月20日查房見患者感乏力，發(fā)熱惡寒，頭微痛，無咳嗽咳痰，腹痛，以臍周為主，腹瀉，見有黏液膿血便，伴肛門灼熱，瀉后痛減，日10余次，里急后重感；納差，寐欠佳，小便黃，短數。舌淡，苔黃白厚膩，脈沉細。診斷為血癌病，屬太陽陽明合病證，治以解表清里。治療方藥以葛根芩連湯+白頭翁湯+四妙散加減；組方：粉葛15 g，黃芩10 g，黃連6 g，炙甘草6 g，白頭翁10 g，關黃柏6 g，木香12 g厚樸10 g，薏苡仁15 g，炒白術15 g，牛膝10 g，西洋參15 g。3劑，日1劑，水煎服，早晚分服。患者訴服用中藥后腹痛腹瀉等癥狀日漸減輕。

2019年9月3日查房見患者臍周腹痛、腹瀉基本消失，但胃脘部疼痛，以脹痛為主，按則痛甚；頭痛復重，時脹痛難忍，以前額為主，連及雙目，拒按，伴頭汗出，如油狀，黏膩；無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，小便稍短，色黃，納欠佳，寐一般，舌淡，苔黃白厚膩，脈沉細。辨證為寒熱錯雜，虛實夾雜；治法以寒熱平調，瀉實補虛；治療以半夏瀉心湯合半夏白術天麻湯加減；組方：半夏15 g，白術15 g，天麻30 g，陳皮9 g，生姜3 g，大棗6 g，干姜3 g，黃連6 g，黨參15 g，甘草6 g，柴胡9 g，肉豆蔻3 g，黃柏10 g，川芎6 g，炒枳實30 g，薏苡仁15 g，白芨20 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。患者盡服中藥后諸癥好轉。

按語：血癌病為腫瘤性疾病，本為體虛，極易感受外邪，諸癥遷延1月余，雖時可緩解，但易反復，且易生變證。此為外感邪氣，邪犯太陽而不解，傳入少陽、陽明所致。患者發(fā)熱惡寒，頭微痛，無咳嗽咳痰，腹痛，以臍周為主，腹瀉，見有黏液膿血便，伴肛門灼熱，瀉后痛減，日10余次，里急后重感等癥狀，舌淡，苔黃白厚膩，脈沉細。此為太陽表邪未清趁正虛脾弱，內傳陽明，蘊濕化熱，為太陽陽明合病之證，方中葛根芩連湯加減解表清里，《傷寒論》葛根芩連湯證“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。指出桂枝湯證誤下可致表邪入里，傳于陽明，致太陽陽明合病；患者久病體虛，邪亦可趁虛入里，致太陽陽明合病，故使用葛根芩連湯加減解表清里；患者出現肛門灼熱、里急后重等濕熱阻滯大腸之癥，故合用白頭翁及四妙散加強祛腸中濕熱之力；患者本病為虛，出現脈沉細等，佐以西洋參清補。三方合用，達到解表清里，兼補益之功，并取得良好療效。

本病病程長，久病致虛，加上外感邪氣，現為正虛邪實證，正虛難復，邪實難除。現邪氣入里，傳于陽明，化濕化熱，此前邪留于腸腑，故下痢膿血便，現腸腑濕熱除，胃腑濕熱復重，阻滯氣機，氣機不利，故出現胃脘部疼痛，以脹痛為主，按之痛甚。濕熱阻滯陽明之經，經氣循行不利，頭為諸陽之會，陽明經循行前額部，旁行入目內眥，經氣欲行而不得行，不通則痛，從而導致頭痛復重，時脹痛難忍，以前額為主，連及雙目，拒按；頭為諸陽之會，濕熱之邪熏蒸于上，兩陽相合，迫津液外出，故出現頭汗出如油。方選半夏瀉心湯合半夏白術天麻湯加減。半夏瀉心湯方中半夏散結消痞、降逆止嘔，為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，邪熱消痞，為臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補脾氣，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。寒熱互用以和其陰陽，辛苦并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實。半夏白術天麻湯治痰濁上擾清竅之頭痛癥，兩方合用，切中病機。《傷寒論》中指出：“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以它藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯為小柴胡湯證誤下后出現的痞證，在此患者癥狀暫未出現明顯痞證，但是符合寒熱錯雜、虛實夾雜機理，同樣適用半夏瀉心湯，并取得良好療效。

3 小結

在疾病初期，邪犯太陽，出現惡寒發(fā)熱等癥狀，表證不解，傳而入里，從而出現惡心嘔吐等癥狀，經葛根湯加減、小柴胡湯加減癥狀有所改善，但仍反復。后患者下痢膿血與惡寒發(fā)熱兼見，為太陽、少陽邪氣未解或是未全解，傳而入里至陽明，致太陽少陽合病，治以葛根芩連湯解表清里。后期患者出現前額疼痛、連及雙目，胃脘部脹痛，此乃陽明病證，結合患者本虛的基礎病上選用半夏瀉心湯寒熱平調，瀉實補虛；合用半夏白術天麻湯治療頭痛癥。可見，六經傳變規(guī)律不僅在患者現有的病情發(fā)展及診治上有著重要作用，對患者的預后判斷也有著關鍵性的指導作用。《傷寒論》中“少陰病，六七日，息高者死”；厥陰病中“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”；“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死”等條文都指出三陰病為危重病癥，需及時治療，否則將成為死證[2]。患者現處于陽明病階段，雖有太陰脾及少陰腎之本虛，但尚未進入三陰病范疇；因此我們有理由判斷現患者病情尚不屬危重階段。

六經辨證規(guī)律在治療外感病及傳變和某些雜病方面有著顯著優(yōu)勢，長期以來一直有效的指導臨床實踐；在臨床診治疾病中，大部分患者都存在著各種各樣的基礎病，但辨證只要符合六經傳變規(guī)律的，均可用六經辨證規(guī)律來診治。血液病尤其是惡性血液病，患者本虛，衛(wèi)氣虛，抵抗外邪能力差，更易感受外邪，因此，六經傳變規(guī)律對血液病患者的治療有著指導性意義。臨床上在診治外感病時，不能拘泥于患者的現癥，應該注重病情發(fā)展過程，從患者的病情發(fā)展中尋找治療思路，才能取得滿意的療效。筆者認為，在臨床工作中，應該基于臨床，本于經典，觀其脈證，知犯和逆，隨證治之，以平為期，方能治病有術。