黃鶴教授運用加味降胃鎮沖湯治療膽汁反流性胃炎的臨證經驗

胡 霞 肖 侃 漆文杰 董明燦 黃 鶴

湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065

膽汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis,BRG)是消化系統的常見病，它是由包含膽汁和胰酶的十二指腸液逆流入胃，侵蝕胃黏膜屏障，造成胃黏膜炎癥、糜爛、出血等損傷的慢性胃炎，甚至可能導致腸上皮化生、萎縮、上皮內瘤變。膽汁反流性胃炎多與手術吻合口、幽門括約肌功能不全或十二指腸動力異常等相關。癥狀無特異性且多變，通常表現為腹痛、消化不良、惡心并伴有膽汁嘔吐、體重減輕或胃灼熱等[1]。目前，膽汁反流性胃炎尚無統一的診斷標準，臨床多以十二指腸胃反流結合胃炎的組織學改變做出診斷[2]，西醫治療包括外科手術和藥物治療，如熊去氧膽酸、胃黏膜保護劑、促胃腸動力劑、抗抑郁藥或質子泵抑制劑[3]，而在大規模人群研究中，長期使用PPI與各種不良反應有關，包括減少微量營養素的吸收、胃腸道艱難梭狀桿菌感染和肺部感染、骨質疏松和骨折、心臟病、腎臟疾病和癡呆癥等[4]。近年來，中醫對膽汁反流性胃炎有一定療效，中醫藥作為一種綜合治療手段，通過辨病與辨證論治相結合的方法對該病進行治療，具有一定特色優勢[5]。

黃鶴教授為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，主要從事中醫藥防治消化系統疾病的研究，對消化系統常見病、難治疾病的中西醫結合治療有較深入的研究。筆者跟從黃鶴教授學習，現將黃教授運用加味降胃鎮沖湯治療膽汁反流性胃炎的臨證經驗總結如下。

1 病因病機

膽汁反流性胃炎屬于西醫病名，中醫尚無膽汁反流性胃炎的病名記載，根據臨床表現，當屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“嘔吐”“膽癉”“嘔膽”等病的范疇。中醫文獻中有類似本病的描述。如《內經》曰：“口苦者，病名為何? ……名曰膽癉……癉者熱也。”黃鶴教授認為，本病病因多為情志失調和飲食不節等。基本病機是膽胃失和，若肝失疏泄，橫逆犯胃，波及沖脈，則胃失和降，沖氣協同胃氣上逆，膽汁隨沖胃之氣上逆，不循常道，上逆胃中而傷胃，膽胃失和，病機關鍵在于肝胃不和、沖胃氣逆，病位在胃，涉及肝膽沖脈脾。

1.1 肝胃(脾)氣機升降與胃-沖-腎軸 中焦脾胃乃氣機升降之樞，樞紐失職則清濁易位，升降反作，肝主疏泄，調節全身氣機，生理情況下，肝脾以升為用，膽胃以降為和，肝隨脾升，膽隨胃降。膽附于肝，中醫認為肝之余氣溢于膽，在胃氣通降作用下進入腸道，參與飲食的消化吸收。肝氣疏泄，氣機暢達，脾胃氣機升降如常，膽汁正常地分泌和排泄。《醫學衷中參西錄》曰：“沖者，奇經八脈之一……為腎臟之輔弼，氣化相通。”《醫學衷中參西錄·溫沖湯》中有“人之血海，其名曰沖……上隸于胃陽明經，下連于腎少陰經。”沖脈調節十二經氣血，在經絡循行上隸屬于陽明胃經，與胃經會于氣沖穴，與胃氣相貫通，下連屬于少陰腎經，與腎之氣化亦相通，又通于厥陰及太陽，張錫純認為胃-沖-腎為一軸，相互影響，聯系密切。沖脈雖為血海，但亦主氣，沖脈之氣由于腎的收斂封藏和胃的降濁作用而不上逆，在氣機的升降中具有重要作用。

1.2 肝胃不和，沖胃氣逆 病理情況下，肝為剛臟，則易犯它臟，五行屬木，則易克胃土，故肝失疏泄最易導致肝胃(脾)不和。肝喜條達惡抑郁，主疏泄氣機，最易受情志影響，情志拂逆，木郁不達，或他臟之病影響于肝等，橫逆犯脾及胃，而脾胃為后天之本，五行屬土，飲食不節，易損脾胃，脾胃虛弱，土虛木乘，最終導致胃失和降，胃氣上逆。而胃失和降、肝失疏泄、腎虛失納是引起沖氣上逆的主要因素。張錫純曰：“下焦之沖脈原上隸陽明，因胃氣上逆，遂致引動沖氣上沖，更助胃氣上逆。” 張氏又云：“陽明胃虛，其氣化不能下行以鎮安沖氣，則沖氣亦易于上干。”張氏認為此屬沖氣因胃失和降而上逆，是沖氣上逆的重要病因。《醫學衷中參西錄》云：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，多由于肝氣恣橫。素性多怒之人，其肝氣之暴發，更助沖胃之氣上逆。”肝氣恣橫導致氣機升降失常，可誘發沖氣和胃氣的上逆。肝失疏泄，久郁橫逆，沖胃皆逆，升降失常，引起膽氣隨胃氣沖氣上逆，膽液不循常道，逆乘脾胃，膽汁不隨胃氣下降以助消化，故而反其道上逆犯胃，膽胃失和，從而引發胃脘部持續性燒灼樣疼痛、嘔吐苦水、噯氣、嘈雜等癥狀。因此，黃鶴教授認為，肝胃不和，沖胃氣逆，膽汁上溢，膽胃失和，是本病基本病機。

2 治法方藥

根據對膽汁反流性胃炎基本病因病機的認識，黃鶴教授認為，本病當治以疏肝平沖、和胃降逆為主，輔以健脾助運，自擬“加味降胃鎮沖湯”加減治療：姜半夏12 g，代赭石25 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g,山藥20 g，芡實20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。

2.1 方劑出處 本方名為加味降胃鎮沖湯，由降胃鎮沖湯加味而來(加柴胡、郁金、川楝子、竹茹、雞內金)。降胃鎮沖湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》之“論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法”一章，原方：生龍骨8錢，生牡蠣8錢，代赭石8錢，生山藥6錢，生芡實6錢，半夏4錢，生杭芍4錢，蘇子2錢，枸杞5錢，柏子仁5錢，厚樸1錢半，甘草1錢半。

2.2 方解 此方以代赭石、柴胡為君，代赭石是礦物質藥，其質重墜，善鎮逆氣，為降胃鎮沖之主藥，張氏論胃氣不降治法，認為治此證非重用赭石不能奏效也，其重墜之力能引胃氣下行，兼能鎮安沖氣使不上沖，能制肝木之橫恣，使其氣不上干，認為醋焠炮制后則藥效減弱，生用則藥效顯著。柴胡入肝膽經，疏肝解郁，升發陽氣，且重用鎮降之藥，恐有妨于氣化，故加柴胡以宣通之。故黃教授重用此二藥為君，取其疏肝行氣、降胃鎮沖之效。以半夏、竹茹、生龍骨、生牡蠣、蘇子、厚樸、郁金、川楝子為臣，半夏辛溫，有秋金收降之性，為降胃安沖之主藥，“降陽明胃氣之逆者，莫半夏若也[6]”；竹茹降胃止嘔，張錫純曰：“竹茹：味淡，性微涼，善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行(胃氣息息下行為順)，故能治嘔吐、止吐血、衄血(皆降胃之功)”； 生龍骨、生牡蠣質重下行，鎮斂沖氣，與半夏、竹茹共助代赭石降沖胃之逆氣；蘇子味辛能行，主降氣；厚樸味苦辛，性溫，消脹除滿，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，厚樸、蘇子共助君藥降逆和胃；肝體陰而用陽，陽郁易化熱傷陰，川楝子辛涼，疏肝泄熱，行氣止痛，使疏肝而無劫陰之弊；郁金味辛，善行氣解郁、順逆氣、疏肝利膽，此二藥可助柴胡疏肝理氣。此方佐以白芍、柏子仁、枸杞、山藥、芡實、雞內金，白芍酸苦，性涼，酸入肝，能養血滋陰，柔肝止痛；柏子仁味甘氣平，入肝經，可滋陰柔肝，《醫學衷中參西錄》曰：“柏子仁能涵濡肝木，治肝氣橫恣脅疼”；枸杞味甘性微涼，滋補肝腎之陰，此三藥可養肝體，避免辛散藥疏肝氣而劫傷肝陰；山藥味甘，健脾養胃、益陰斂腎；芡實甘澀，可健脾，又善斂腎，山藥、芡實與生龍骨、生牡蠣等均可收斂腎氣，張氏治療脾胃病，重視胃-沖-腎軸，若腎虛則沖氣不降，斂腎則沖氣亦斂，沖氣不逆則胃氣得降；雞內金可化積，化積而能開郁，與山藥、芡實健脾助運；再配以炙甘草補脾益氣、調和諸藥、緩急止痛，全方共奏疏肝平沖、和胃降逆、健脾助運之功。肝郁化火，加牡丹皮、梔子以清熱瀉火；肝郁氣滯較重者，加香附、川芎以疏肝解郁；脾虛甚者，加黨參、白術以健脾益氣；脾胃氣滯，加陳皮、枳殼以理氣暢脾；若有食積，加神曲、炒麥芽；疼痛甚者，加木香、元胡行氣止痛；伴反酸者，加煅瓦楞子、煅烏賊骨制酸止痛，可隨證加減。

3 典型驗案

患者楊某，女，26歲，2019年11月10日初診：燒心，進食后明顯，夜間胃脘部隱痛，時有噯氣反酸，納差，左耳鳴，偶有口苦，平素多憂郁思慮，無胃脹、惡心嘔吐等癥，眠尚安，二便可，舌淡邊有齒痕，苔白，脈細弱。胃鏡回報：糜爛性胃炎I級伴膽汁反流。中醫診斷：嘈雜病，證屬肝胃不和、沖胃氣逆，以疏肝平沖、和胃降逆為基本治法，遂予加味降胃鎮沖湯加減。藥用：姜半夏12 g，代赭石(生用先煎)25 g，生龍骨(先煎)25 g，生牡蠣(先煎)25 g，山藥20 g，芡實20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月17日二診：燒心較前緩解，無夜間胃痛，偶噯氣反酸，納一般，無口苦，仍有耳鳴。 舌暗淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。守前方7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月24日三診：咽部不適，干痛，納食可，晨起噯氣，夜間胃痛，有燒灼感，輕微反酸，左耳鳴，夜寐尚可，大便正常，月經量少，舌紅邊有齒痕，苔黃，脈弦細。藥用：玄參10 g，煅瓦楞子15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，黃芩10 g，黃連6 g，蒲公英10 g，浙貝母10 g，枸杞10 g，佛手10 g，當歸10 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。鋁碳酸鎂片嚼服，1次兩片，3次/d。

12月1日四診：患者諸癥減輕，遂停用中藥，囑其清淡飲食、情志舒暢，隨訪至今未復發。

按：本案例患者初診時見燒心，胃痛，噯氣反酸，納差，口苦等癥，乃肝失疏泄，橫逆犯胃，膽胃失和之象，予以加味降胃鎮沖湯加減，以疏肝平沖、和胃降逆。二診患者癥狀明顯好轉，但肝郁氣滯、膽胃氣逆猶存，故效不更方。三診患者仍有胃痛、燒心、噯氣、反酸等癥狀，并出現咽部干痛，舌紅，苔黃等熱象，此乃肝郁化熱，肝胃郁熱之象。針對胃氣上逆，仍用前方之半夏、竹茹降逆和胃，代赭石因含微量砷，不宜長期服用，故不再使用。前方主疏肝，而清熱之力不足，三診患者熱象明顯，故以黃芩、黃連清解少陽、陽明之郁熱，蒲公英清熱降火，肝體陰而用陽，故以疏肝力緩之佛手與滋陰柔肝之枸杞、當歸、玄參共用，且玄參可清熱利咽，滋腎陰以益肝陰，養肝體，患者仍有反酸，故加瓦楞子、浙貝母制酸止痛。諸藥合用，清熱滋陰，疏肝和胃。

4 小結

黃鶴教授治療此病的肝胃不和證，重視肝胃(脾)氣機升降，及胃-沖-腎軸在氣機升降中的重要作用，認為肝失疏泄、沖胃氣逆是本證的主要矛盾，當肝胃同治，治療大法為疏肝平沖、和胃降逆，使肝(膽)郁得疏，沖氣得鎮，胃逆得降，膽胃因和，則膽汁有下行之勢，疾病有向愈之機。目前，西醫對于膽汁反流性胃炎多為對癥治療，僅能暫時緩解病情，遠期療效較差。在今后的研究中，如何發揮中醫辨證與西醫辨病相結合的優勢，改善臨床癥狀和祛除病因，為現代臨床治療膽汁反流性胃炎提供新的思路，值得我們進一步探討。