卵巢正常反應患者拮抗劑方案新鮮胚胎移植與全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的臨床結局比較

張敏 姜宏

安徽醫科大學解放軍臨床學院第901醫院生殖醫學中心（合肥230031）

促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotrophin releasing hormone antagonist，GnRH-A）方案因促排卵周期短、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發生率低、周期取消率低、方便靈活、患者依從性好等優點，近年在國內外應用越來越廣泛。但因其新鮮周期移植的妊娠率低于激動劑方案及凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET），有學者認為實施拮抗劑方案的患者應采用全胚冷凍和FET策略［1-2］。然而，全胚冷凍是否適用于所有患者尚存爭議，尤其是卵巢正常反應患者（normal ovarian responsers，NOR）。囊胚移植因其能進一步篩選出發育潛能更高的胚胎，凍融囊胚移植后可獲得更好的妊娠結局，目前已成為常規的胚胎移植策略［3］。本研究通過比較NOR患者新鮮周期胚胎移植和全胚冷凍后首次FET的臨床結局，旨在探討正常反應患者拮抗劑方案的胚胎移植策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析解放軍第901醫院生殖中心2015年1月至2018年12月行IVF/ICSI的782例患者的臨床資料，其中新鮮胚胎移植（A組）578例，全胚冷凍后首次FET（B組）204例。按獲卵數分為兩個亞組：a1組（4～9枚）和a2組（10～15枚），并根據移植胚胎發育階段將A、B兩組進一步分為卵裂胚移植組（A1組，B1組）和囊胚移植組（A2組，B2組），比較各組的臨床結局。

納入標準：（1）均為GnRH-A方案；（2）年齡≤38歲；（3）獲卵4 ～ 15枚；（4）均為首次胚胎移植，移植卵裂胚均為7細胞II級以上優質胚胎；新鮮周期移植囊胚≥3BC或3CB；FET周期移植囊胚≥4BC或4CB。排除標準：（1）無可移植胚胎；（2）子宮異常如子宮畸形、腺肌癥、內膜息肉、宮腔粘連等；（3）復發性流產史者；（4）多囊卵巢綜合征或卵巢儲備功能減退。全胚冷凍原因包括：（1）孕酮（P）＞ 1.5 ng/mL；（2）OHSS風險；（3）子宮內膜或宮腔異常者；（4）輸卵管積水未處理；（5）因家庭意外，患者主動要求行全胚冷凍者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵、胚胎移植及冷凍月經第2～3 d，根據基礎竇卵泡數（antral follicle count，AFC）、基礎性激素水平及體重指數，Gn用量100～300 IU/d促卵泡發育。根據陰道超聲監測和性激素水平調整用藥量，當最大卵泡達12～14 mm或E2＞300 pg/mL，予醋酸西曲瑞克0.25 mg/皮下注射。當2個主導卵泡直徑≥18 mm或3個≥17 mm時，注射hCG 250 μg，36 h后取卵，根據精液參數，行常規IVF或ICSI。受精后繼續培養至第3天或第5～6天移植（≤2枚），術后給予常規黃體支持。全胚冷凍組采用玻璃化冷凍方法冷凍所有胚胎。

1.2.2 FET全胚冷凍組取卵2月后擇日行FET。所有患者均采用激素替代方案準備內膜，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予黃體酮40 mg/d肌肉注射轉化子宮內膜，3～5 d后選擇卵裂期胚胎或囊胚解凍及移植。

1.2.3 妊娠判斷移植后14 d行血HCG測定，血HCG＞20 U/L定義為生化妊娠，移植后30 d行陰道超聲見孕囊定義為臨床妊娠，孕12周內妊娠丟失定義為早期流產。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 獲卵數4～9枚患者的一般資料、促排卵情況及臨床結局比較各組間患者的年齡、不孕年限、體質量指數、基礎FSH、基礎AFC、Gn總劑量、Gn總天數、HCG日E2、獲卵數差異均無統計學意義。B1、B2組HCG日孕酮（P）水平顯著高于A1、A2組（P＜0.05）。在結局指標中，B2組胚胎種植率顯著高于A1、B1組（P＜0.05）；B2組臨床妊娠率顯著高于B1組（P＜0.05）；異位妊娠率和早期流產率各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 獲卵數4～9枚患者的一般資料、促排卵情況比較Tab.1 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a1±s

表1 獲卵數4～9枚患者的一般資料、促排卵情況比較Tab.1 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a1±s

注：與B2組比較，*P＜0.05

A組B組女方年齡（歲）不孕年限（年）體重指數（kg/m2）基礎FSH（mIU/mL）基礎AFC（枚）Gn總劑量（IU）Gn總天數（d）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）獲卵數（枚）A1組（n=257）31.01±4.36 4.32±3.17 23.08±3.12 8.63±2.41 13.55±6.94 1 955.77±823.27 8.97±2.14 1 810.19±808.37 0.88±0.35*6.87±1.50 A2組（n=25）31.32±4.43 2.80±1.91 23.27±4.15 8.55±2.50 13.64±9.25 2 006.00±837.70 9.00±2.12 2 070.36±1 895.20 0.90±0.50*6.72±1.79 B1組（n=68）31.94±4.37 3.92±3.42 22.65±2.95 9.00±2.62 12.31±7.08 2 110.85±887.79 9.13±2.32 1 975.35±1 115.70 1.25±0.76 6.65±1.70 B2組（n=23）30.70±4.69 3.78±3.07 23.93±4.56 7.83±1.86 13.09±8.28 2 257.61±832.94 10.13±1.96 1 907.59±1 081.39 1.80±1.36 7.22±1.51 P值0.437 0.115 0.421 0.261 0.644 0.423 0.294 0.434 0.000 0.455

表2 獲卵數4～9枚患者的臨床結局比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes of all groups in sub-group a1

2.2 獲卵數10～15枚患者的一般資料、促排卵情況及臨床結局比較各組間患者的年齡、不孕年限、體重指數、基礎FSH、基礎AFC、Gn總劑量、Gn總天數、獲卵數差異均無統計學意義。B1、B2組HCG日E2水平及HCG日孕酮（P）水平均顯著高于A1、A2組（P＜0.05）。在結局指標中，B2組胚胎種植率顯著高于A1、B1組（P＜0.05）；臨床妊娠率、異位妊娠率和早期流產率各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 獲卵數10～15枚患者的一般資料、促排卵情況比較Tab.3 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a2±s

表3 獲卵數10～15枚患者的一般資料、促排卵情況比較Tab.3 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a2±s

注：與B2組比較，*P＜0.05

B組女方年齡（歲）不孕年限（年）體重指數（kg/m2）基礎FSH（mIU/mL）基礎AFC（枚）Gn總劑量（IU）Gn總天數（天）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）獲卵數（枚）A組A1組（n=237）30.44±4.14 3.97±2.67 22.44±2.54 7.93±2.02 15.91±5.11 1 802.35±614.60 8.89±1.50 2 754.84±1 249.91*1.02±0.40*12.22±1.71 A2組（n=59）29.34±3.58 3.35±2.10 23.01±3.55 7.65±1.90 17.08±4.38 1 689.92±615.15 9.03±1.53 3 014.03±1 344.74*1.04±0.45*12.63±1.53 B1組（n=62）30.00±4.27 3.90±2.63 21.90±3.47 7.68±2.45 16.18±6.23 1 917.54±806.61 9.23±1.79 3 465.42±1 572.14 1.65±0.93 12.31±1.75 B2組（n=51）29.65±3.69 3.67±2.82 21.72±2.59 8.20±2.24 17.51±7.48 1 785.05±590.69 9.25±1.74 3 738.34±2 453.28 1.65±0.87 12.43±1.89 P值0.218 0.404 0.061 0.473 0.186 0.284 0.282 0.000 0.000 0.416

表4 獲卵數10～15枚患者的臨床結局比較Tab.4 Comparison of clinical outcomes of all groups in sub-group a2

3 討論

GnRH-A作為一種GnRH拮抗劑，可通過與GnRH競爭性結合垂體的GnRH受體，阻斷內源性GnRH對垂體的興奮作用，避免提前出現的黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰及卵泡黃體化，有助于在控制性超排卵過程中獲得一定數量的優質卵母細胞。與GnRH激動劑相比，拮抗劑起效快（1 h即發揮垂體抑制效應）、用藥時間短（4～5 d），且無GnRH受體消耗，垂體功能恢復快，停藥后48 h即可解除對垂體的抑制作用。而激動劑的垂體降調節作用需要2～3周，并消耗大量的垂體GnRH受體，停藥后2～3周才能解除對垂體抑制作用，故治療周期更長，所需的Gn量更大，費用更高。因此近年拮抗劑方案在臨床得到了更廣泛的應用。2017年的一項Meta分析報道［4］，拮抗劑方案不影響多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和卵巢反應不良患者的妊娠率，且OHSS發生率更低，推薦作為常規治療方案。

但GnRH-A添加多在卵泡發育的中晚期，可能會導致卵泡中晚期LH水平過度抑制［5］，影響雌激素的合成及卵泡發育。并且使用GnRH-A后，子宮內膜基質細胞中內膜容受性標記分子同源盒基因HOXA10表達降低，子宮內膜核仁管道系統在分泌期提前出現，卵泡與子宮內膜發育不同步，子宮內膜容受性降低［6］，導致其新鮮周期的臨床妊娠率顯著低于長方案及FET，因此有學者認為使用拮抗劑方案的患者應采取全胚冷凍+FET策略［1-2］。

既往全胚冷凍策略主要用于預防OHSS、胚胎植入前遺傳學檢測、胚胎與子宮內膜發育不同步或內膜異常的患者。FET因子宮內膜與胚胎發育有較好的同步性，同時避免了新鮮周期異常性激素水平對子宮內膜容受性的影響，因此可獲得較好的妊娠結局。CHEN等［7］的研究也證實，PCOS患者FET較新鮮周期移植能獲得更高的活產率和更低的流產率，認為高反應患者應采用全胚冷凍+FET策略。關于NOR患者拮抗劑方案新鮮周期移植與FET的臨床結局仍存在爭議。2017年ROQUE等［8］的一項前瞻性隊列研究發現，NOR人群獲卵數為10～15枚時，其FET的種植率、臨床妊娠率和持續妊娠率均顯著高于新鮮周期移植，而獲卵數為4～9枚時行全胚冷凍并不能獲益。但近年兩項RCT研究發現［9-10］，正常排卵和非PCOS患者全胚冷凍后首次FET與新鮮周期移植的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率間并無顯著差異。本研究中NOR患者拮抗劑方案新鮮周期移植的無論是卵裂胚還是囊胚，其胚胎種植率、臨床妊娠率與FET間均無顯著性差異，與上述研究結果一致。且多項研究證實［11-13］，當刺激周期中獲卵數較多時，全胚冷凍策略可能是有益的，但當獲卵數＜15時，全胚冷凍的臨床結局并不優于新鮮周期移植。此外，實施全胚冷凍+FET不僅延長了患者獲得妊娠的時間，增加了患者的焦慮情緒，而且增加了FET周期的經濟費用，同時FET妊娠后伴有更高的先兆子癇和巨大兒的發生率［7，14］。

隨著臨床實踐和對拮抗劑方案認知程度的日益深入，學者們發現拮抗劑方案在顯著降低OHSS發生率的同時，并不會影響正常反應患者的妊娠率及活產率［15-17］，并且拮抗劑方案子宮內膜基因表達譜更接近自然周期，GnRH-A不會改變月經周期正常女性著床期子宮內膜HOXA10蛋白的表達［18］。一項納入23個RCT研究的薈萃分析也證實［19］，在預期卵巢正常反應人群中，拮抗劑方案可獲得與激動劑長方案相似的持續妊娠率和活產率，并顯著降低了Gn用量和OHSS風險。

有研究表明［20-22］，HCG日E2水平與OHSS的風險相關，并不影響拮抗劑方案妊娠結局，而HCG日高水平的孕酮則與低妊娠率明顯相關。孕酮水平對子宮內膜容受性及臨床結局的影響與卵巢反應性及發育卵泡數密切相關［23］，因為促排卵過程中不同發育卵泡數產生的累計P水平并不相同，HCG日P水平的升高更容易發生于卵巢儲備及反應性較好的患者中，且隨獲卵數的增加，孕酮水平影響臨床結局的切點值也隨之升高。徐蓓等報道，低、中和高反應者孕酮水平影響妊娠率的切點值依次為 1.5、1.75 和 2.25 ng/mL［21］。本研究以P＞1.5 ng/mL作為全胚冷凍的標準，且不論獲卵數多少，FET組HCG日的孕酮水平均顯著高于新鮮移植組；當獲卵數為10～15枚時，FET組HCG日E2水平也顯著高于新鮮移植組，而高水平的孕酮和E2正是本研究FET組實施全胚冷凍的主要原因。

WIKLAND等［24］研究表明凍融囊胚移植的臨床妊娠率顯著高于凍融卵裂胚移植。本研究結果也證實NOR患者無論獲卵數多少，全胚冷凍后首次凍融囊胚移植周期的胚胎種植率顯著高于凍融卵裂胚移植周期，且獲卵4～9枚時，其臨床妊娠率也顯著高于凍融卵裂胚移植周期。但在NOR人群中，凍融卵裂胚移植相較于新鮮卵裂胚移植，兩者間胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率及早期流產率差異均無統計學意義，凍融囊胚移植相較于新鮮囊胚移植的臨床結局亦無顯著性差異。故該研究證實NOR人群拮抗劑方案新鮮周期移植與FET妊娠結局相似，且與獲卵數無關。

筆者認為對于采用拮抗劑方案的NOR人群，在無移植禁忌癥的前提下，應考慮選擇新鮮周期胚胎移植，以達到縮短患者獲得妊娠時間及減少經濟費用的目的。此外，對于高孕酮、高OHSS風險、子宮內膜或宮腔異常、輸卵管積水等不適宜新鮮周期移植的患者，行全胚冷凍后凍融囊胚首次移植周期臨床結局優于凍融卵裂胚首次移植周期。鑒于本研究樣本量較少，且為回顧性分析，其結論有待擴大樣本量進一步研究證實。