99mTcO4-功能顯像聯合彩超檢查對甲狀腺結節性質的診斷評價
——與病理結果的對照分析

鐘凱翔 張金山 張語微 劉付超 吳曉佳 柯渺 姚紅霞岑東芝 溫戈廣州醫科大學附屬第三醫院核醫學科（廣州5050）；廣州醫科大學（廣州5436）

甲狀腺結節是一種常見的疾病，在健康人群中的檢出率高達50%～60%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20%～76%，女性發病率高于男性［1］。值得警惕的是，甲狀腺癌在甲狀腺結節的病例中約占7%～15%［2］，且近年來國內外甲狀腺癌的發病率均有逐年上升的趨勢［3-4］。臨床上對于良、惡性甲狀腺結節的治療方式不同，對患者生存質量的影響和涉及的醫療費用也有顯著差異，因此早期鑒別甲狀腺結節的良惡性對于臨床醫生制定恰當的治療方案具有重要的指導意義。目前超聲檢查和放射性核素檢查是診斷甲狀腺結節最常用的兩種方法，但是兩者檢查的敏感性均不高且各研究間結果差異較大，國內有關文獻［5］報道超聲檢查敏感性在68.5%～73.7%，核素檢查敏感性在62.8%～80.0%，因此單獨應用其中一種檢查均可能漏診甲狀腺癌。本文通過回顧性分析112例患者的病例資料，以評價這兩種方法的診斷價值及其聯合應用的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集于2014年8月至2018年9月在我院診斷甲狀腺結節而同時行甲狀腺攝99mTcO4-功能顯像、甲狀腺超聲檢查的患者，共112例，147個結節，所有病例均經手術或穿刺細胞學病理明確診斷，其中男29例，女83例，年齡范圍20～82歲，平均（46.5±12.9）歲。病理結果顯示147個甲狀腺結節病理診斷惡性結節16個，良性結節131個。本研究的甲狀腺攝99mTcO4-功能顯像為常規檢查項目，無需經過倫理審查，鑒于為放射性診療項目，筆者在檢查前會告知，并在使用放射性核素前需要患者在“預約檢查通知單”簽名確認。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查使用西門子ACUSONSC2000彩色多普勒超聲診斷系統，采用高頻探頭，探頭頻率7～12 MHz。患者取臥位，充分暴露頸部后對雙側甲狀腺進行二維及彩色多普勒多切面掃查。

1.2.2 甲狀腺核素顯像使用美國GE公司的雙探頭SPECT，采用低能高分辨準直器，能峰140 kV，采集矩陣256×256，放大倍數2.5，經肘靜脈注射99mTcO4-185 MBq，20～30 min后行正位、側位靜態顯像，結合臨床觸診對圖像進行分析；99mTcO4-藥物由廣東君奇醫藥科技有限公司提供。

1.3 診斷標準

1.3.1 超聲診斷標準根據2016版AACE/ACE/AME指南［1］，提示惡性結節的二維超聲特征為：結節顯著低回聲、細小鈣化或伴不完整的鈣化灶邊緣、邊界不規則、縱橫比＞1，包膜外生長、可疑的局部淋巴結腫大、彩色多普勒顯示結節內血流豐富，多為穿入性血流。提示良性結節的特征：等回聲海綿樣結節、單純薄壁規則的囊腫、膠體囊腫、彩色多普勒顯示結節內血流呈較均勻分布的散在的點狀或短條狀或環狀血流信號。具有至少一項惡性特征則診斷為惡性結節。由2位有經驗的超聲醫師共同分析圖像并記錄結果，并由其中更高年資的醫師進行最終診斷。

1.3.2 核素檢查診斷標準根據甲狀腺結節攝取99mTcO4-的能力，將結節功能狀態分為“冷”、“涼”、“溫”、“熱”4種結節，放射性攝取低于周圍甲狀腺組織但高于本底為“涼結節”，放射性攝取低于本底為“冷結節”，放射性攝取與周圍甲狀腺組織相當為“溫結節”，放射性攝取明顯高于周圍甲狀腺組織為“熱結節”，結節性甲狀腺中表現為甲狀腺彌漫性腫大，放射性分布不均勻。核素顯像結果為“冷結節”及“涼結節”診斷為惡性結節，“溫結節”、“熱結節”、甲狀腺結節性腫大或核素顯像陰性則診斷為良性結節。由1位有經驗的核醫學科醫師獨立進行圖像分析及初步診斷，并由另外1名高年資核醫學醫師對診斷結果進行審核，對疑難的病例進行討論并達成一致意見。

1.3.3 超聲及核素顯像聯合診斷標準超聲和甲狀腺攝99mTcO4-功能顯像有一種檢查或兩者均提示為惡性結節即將該結節診斷為惡性結節，兩者均無惡性特征則診斷為良性結節。

1.3.4 攝99mTcO4-功能半定量分析根據病理結果將核素顯像顯示的單發冷結節分為良性結節組和惡性結節組。用感興趣區技術（region of interest，ROI）分別對兩組的甲狀腺及結節病灶進行攝锝功能半定量分析，分別勾畫甲狀腺及頸部本底放射性濃度，以甲狀腺直觀指數（visual index of thyroid uptake，VITU）表示甲狀腺的攝锝功能，VITU=（甲狀腺放射性濃度-頸部本底）/（唾液腺放射性濃度-頸部本底），以病變部位的放射性濃度與周圍正常甲狀腺組織放射性濃度比值（L/N）表示結節病灶的攝锝功能。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0軟件分析數據，以病理結果為金標準，使用四表格法分別計算超聲、核素檢查及其聯合診斷的敏感度、特異度、準確度；不同方法之間率的比較采用四表格χ2檢驗，VITU和L/N以均數±標準差表示，攝锝功能半定量分析用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果147個甲狀腺結節中，病理確證為惡性結節16個（乳頭狀癌15個，濾泡狀癌1個），良性結節131個（結節性甲狀腺腫55個，甲狀腺腺瘤34個，亞急性甲狀腺炎3個，橋本甲狀腺炎3個，其他良性病變36個）。典型病例見圖1、2。

圖1 甲狀腺冷結節與病理結果對照Fig.1 Comparison of thyroid cold node and histopathology

圖2 甲狀腺熱結節與病理結果對照Fig.2 Comparison of thyroid hot node and histopathology

2.2 診斷效能分析由表1可見，單獨超聲檢查的特異度（84.7%）、準確度（80.3%）較單獨核素檢查及兩者聯合檢查高（χ2=12.788、6.980，P＜0.001、0.008），但診斷敏感度低，假陰性率高，超聲及核素檢查聯合診斷的敏感度（93.8%）明顯高于單獨超聲檢查（χ2=9.309，P=0.002）。具體分析最終病理診斷為甲狀腺癌但是單獨核素及單獨超聲檢查漏診的病例，超聲檢查為假陰性結節9例，均缺乏明顯惡性征象，其中8例通過核素檢查顯示為單發“冷結節”或“涼結節”；核素顯示假陰性結節4例，均未發現結節，通過超聲檢查發現結節直徑在6～12 cm，平均0.8 cm，其中3例超聲圖像具有邊界不規則、微鈣化等惡性結節特征。在所有147個結節中，核素顯像的分辨力下能顯示的結節共116個，根據甲狀腺結節直徑進一步分為直徑≤1 cm組、1 cm＜直徑≤2 cm組和直徑＞2 cm組，核素檢查的在該分組下的檢出率分別為11.1%（2/18）、84.7%（83/98）、100%（31/31），其中直徑≤1 cm組分別與1 cm＜直徑≤2 cm組及直徑＞2 cm組的檢出率差異有統計學意義（χ2=9.488、10.061，P=0.002、0.002），1 cm＜直徑≤2 cm組與直徑＞2 cm組之間的檢出率差異無統計學意義（χ2=0.318，P=0.573）。

2.3 攝99mTcO4-功能半定量分析良性結節組的VITU和L/N高于惡性結節中，差異無統計學意義（t=1.326、0.212，P=0.190、0.833）。見表2。

表1 各種方法對甲狀腺結節的診斷效能比較Tab.1 The value of various methods for thyroid nodule for thyroid nodules

表2 攝99mTcO4-功能半定量分析結果Tab.2 Results of quantitative analysis of99mTcO4-functional imaging ±s

表2 攝99mTcO4-功能半定量分析結果Tab.2 Results of quantitative analysis of99mTcO4-functional imaging ±s

組別良性結節組惡性結節組t值P值VITU 4.18±3.94 2.35±1.60 1.326 0.190 L/N 0.53±0.39 0.49±0.18 0.212 0.833

3 討論

超聲是甲狀腺檢查最常用手段之一，二維超聲可顯示結節的組織結構及分布情況，惡性結節聲像包括：甲狀腺癌邊界不規則，呈“蟹足樣”或“鋸齒狀”，內部呈不均質的低回聲區，結節內可見點狀及簇狀鈣化點，尤其是出現微小鈣化具有特異性［6］。彩色多普勒可顯示結節內部和周邊的血供情況，在結合二維超聲的基礎上可幫助鑒別結節良惡性。但本研究顯示超聲對惡性結節的檢出率較低，通過典型超聲惡性結節征象僅提示7例真陽性結節，敏感性低于超聲聯合核素檢查，且差異有統計學意義（χ2=9.309，P=0.002），從超聲檢查的特性來看，可能因為部分良性病變與甲狀腺癌的超聲表現有所重疊，微小癌早期有清晰的邊界，無明顯特異性特征，增加了聲像圖的復雜性，也可能因為部分惡性結節生長緩慢可表現出血流信號不豐富甚至沒有血流信號，而且超聲不能判斷甲狀腺功能，無法鑒別高功能腺瘤和無功能的惡性結節，這些都給明確診斷帶來了困難。此外，超聲診斷的準確與否還與機器設備的型號、性能以及檢查醫生的臨床經驗、檢查手法的熟練程度有關［7］。

甲狀腺核素顯像利用正常甲狀腺組織能選擇性攝取碘及99mTcO4-這一特性，能夠判斷甲狀腺結節的功能，而結節的功能狀態與病變的良惡性密切相關，功能越低下，病變部位對放射性攝取越少。表現為“涼”、“冷”的結節為惡性的概率越大，尤其是單發的“冷結節”和“涼結節”，其癌的發生率最高，可達20%［8］，但是甲狀腺囊腫、橋本甲狀腺炎、無功能性良性腫瘤等良性病變也可表現為涼或冷結節。本研究進一步分析良惡性單發冷結節的VITU、L/N半定量參數的差異，顯示甲狀腺癌組的甲狀腺攝取功能及病灶攝锝功能均較良性結節組低，但是差異無統計學意義（P=0.190、0.833），可能與本研究樣本量較少、甲狀腺癌組以高分化甲狀腺癌為主等因素有關，國內外也有相關研究提出核素顯像半定量參數對甲狀腺結節的鑒別有一定價值［9-10］，這提示核素顯像的半定量參數研究可能是今后的一個研究方向。此外，核素顯像除可以應用于甲狀腺結節的診斷外，在評估分化型甲狀腺癌術后殘甲及頸部轉移灶等方面也有重要意義［11-16］。本研究有4例核素顯像假陰性（假陰性率25%）的患者，結合同期超聲檢查發現結節直徑平均0.8 cm，同時進一步分析顯示：本研究中所有直徑≤1 cm的結節行核素顯像的檢出率明顯低于1 cm＜直徑≤2 cm和直徑＞2 cm的結節，這可能是由于同一矢狀面上核素攝取正常的甲狀腺組織對無功能結節的掩蓋效應及甲狀腺結節本身的厚徑影響，對微小的結節不能顯示，常規平面顯像難以發現直徑＜0.8 cm的結節，行斷層顯像可發現直徑0.5～0.8 cm的結節，故一般認為＞1 cm的結節比較適合進行甲狀腺攝99mTcO4-功能顯像［17］。核素顯像聯合超聲檢查僅有1例假陰性（6.2%），因此核素顯像聯合超聲檢查可以顯著減少漏診率。功能較高表現為“溫”、“熱”的甲狀腺結節通常為良性，2016版AACE指南提出若顯示為有功能的結節同時超聲無惡性特征通常不建議進行穿刺活檢［1］，可以減少不必要的FNA檢查。有研究［18］認為少部分有功能的結節也可能甲狀腺癌，分析其原因可能為：腫瘤隱匿于有功能的腺瘤組織中；腫瘤分化程度較高，腫瘤組織仍有一定攝取能力，本研究顯示有功能的結節最終均為良性，可能由于惡性結節的樣本量較少的緣故，這有待于后續研究進一步分析。因此99mTcO4-核素顯像顯示為有功能的結節也需要緊密結合臨床及超聲等輔助檢查避免漏診。甲狀腺癌是一種預后較好惡性腫瘤，大部分患者為乳頭狀、和濾泡狀的分化型甲狀腺癌（DTC），占90%，DTC經綜合治療后可長期存活，10年總生存期（OS）達92%［19］。本研究顯示聯合檢查的敏感性較高而特異性較低，兩種檢查聯合可以降低漏診甲狀腺癌的概率，當然確診需要病理診斷。甲狀腺癌早期經過規范的治療生存期明顯提高，預后良好，而若漏診，晚期甲狀腺癌發生轉移而預后差［20-22］。

本研究的不足之處在于研究總體樣本量不大（112例患者共147個結節），且良性，而良性結節比例較高（良性結節比例為89.1%），可能對研究結果產生偏差，有待后續大樣本的研究進一步驗證。

綜上所述，超聲的分辨力高、特異性較好，能顯示微小的甲狀腺結節，適合作為甲狀腺結節的篩查手段，對于高風險結節還能引導細針穿刺活檢；而甲狀腺顯像能對甲狀腺的功能情況進行分析，也是鑒別甲狀腺結節良惡性必不可少的補充檢查。將兩者聯合并可以從結構和功能上對甲狀腺結節進行多方面評價，能減少漏診率，同時可以指導進一步處理和治療。