廣東省26家三甲醫院新生兒科超未成熟兒與超低出生體重兒的住院費用分析

超未成熟兒與超低出生體重兒研究協作組

隨著圍產醫學和新生兒救治技術的進步和快速普及，越來越多的超未成熟兒（extremely preterm infant，EPI）和超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）得到了救治［1］。由于此類早產兒的器官發育極不成熟，生后各種并發癥發生率高，住院治療時間長，消耗的醫療資源較多，醫療花費較大。但目前國內對EPI與ELBWI救治費用的研究報道較少。最近有研究［2］顯示經濟因素已經成為導致我國EPI被放棄救治的最主要原因之一［3］，但也僅是一個問卷調查，并沒有涉及EPI與ELBWI救治的具體費用。為了解EPI與ELBWI的住院費用情況，本研究對廣東省26家三甲醫院新生兒科在2013-2017年出院的EPI與ELBWI的住院費用進行分析，從而為此類患兒的圍產期咨詢尤其是救治費用咨詢提供參考依據，也為我國正在推進的社會醫療保險付費制度改革提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究對象來自廣東省（包括珠江三角洲、粵東、粵西、粵北地區）26家醫院的新生兒科，其中三級甲等綜合性醫院19家（中山大學附屬第一醫院、廣東省第二人民醫院、南方醫科大學南方醫院、南方醫科大學珠江醫院、暨南大學附屬第一醫院、廣州醫科大學附屬第三醫院、汕頭大學醫學院第一附屬醫院、汕頭大學醫學院第二附屬醫院、廣東醫科大學附屬醫院、深圳市人民醫院、梅州市人民醫院、粵北人民醫院、江門市中心醫院、東莞市人民醫院、惠州市中心醫院、肇慶市第一人民醫院、暨南大學醫學院附屬東莞醫院、廣州市花都區人民醫院、佛山市南海區人民醫院），三級甲等婦幼保健院7家［廣東省婦幼保健院、廣州市婦女兒童醫療中心、深圳市婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、中山市博愛醫院（中山市婦幼保健院）、珠海市婦幼保健院、東莞市婦幼保健院］。上述26家單位組成臨床多中心研究協作組，廣州醫科大學附屬第三醫院為組長單位。各參與單位分別負責其所在醫院的病例資料的收集，并對其真實性和完整性負責，組長單位負責所有病例資料的歸集和保存。

1.2 納入標準與排除標準本研究的EPI定義為出生時胎齡＜ 28周的活產新生兒［4］；ELBWI定義為出生體質量＜1 000 g的活產新生兒［5］。納入標準：（1）至少符合上述兩個定義中的一個；（2）本院出生并轉入新生兒科救治；（3）出生資料完整（含其母親的住院分娩資料）；（4）出院時間在2013年1月1日至2017年12月31日。納入病例須同時符合上述4條標準，若出現任何一條不符合則予排除。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集所有協作組單位均采用統一的疾病診斷標準和預后判斷標準。在開始進行病例資料收集前，全部協作組單位集體召開研究啟動會，對研究方案進行充分討論、修改和完善，然后制定統一的研究調查表，并對參與資料采集的人員進行調查表填寫的培訓。在完成上述準備工作后，對EPI與ELBWI的住院資料及其母親的分娩資料進行檢索、調閱、整理，并填寫為該研究設計的《廣東省超未成熟兒與超低出生體重兒臨床多中心研究調查表》。所有表格填寫完畢后，統一寄往協作組組長單位并由組長單位保管。表格回收后由雙人分別錄入數據庫，錄入完畢后由電腦進行匹配，對于錄入不一致之處須雙人復核原始資料并進行糾正。

1.3.2 數據整理作為廣東省超未成熟兒與超低出生體重兒臨床多中心研究內容的一部分［6-7］，本文僅對EPI與ELBWI的住院費用進行分析。分別按照救治結局、出院年份、出生胎齡、出生體質量、出院地區、出院醫院的類型等進行分組，研究內容包括住院時間（不足1 d按1 d算）、日均住院費用和單次住院總費用。單次住院總費用指在各類保險報銷前的醫療總費用，包括當次住院的床位費、護理費、監護費、治療費、檢查費、藥費、材料費等在內所有醫療費用；其中，日均住院費用計算方法為單次住院總費用÷住院時間。

1.4 統計學方法所有數據均使用SPSS 16.0統計軟件進行處理，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗、方差分析或等級相關性分析；非正態分布計量資料采用中位數和四分位間距M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗或相關性分析。計數資料用例數與百分比［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗或趨勢卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況共回收來自26家協作組單位的病例調查表2 461份，其中不符合入選標準的69例被剔除（出生胎齡和出生體質量均不符合入選標準52例，出生資料不完整12例，出院時間不在研究期限內5例），余下的2 392例被列入分析。在列入分析的2 392例中，EPI 1 519例（63.5%），ELBWI 1 821例（76.1%），948例（39.6%）同時符合EPI和ELBWI標準；男1 352例（56.5%），女1 039例（43.4%），兩性畸形1例（0.1%）；單胎1 496例（62.5%），雙胎846例（35.4%），多胎50例（2.1%）；經陰道分娩1 490例（62.3%），剖宮產902例（37.7%）。中位出生胎齡27.43（26.57，28.71）周，中位出生體質量930（825，990）g。存活1 445例（60.4%），死亡947例（39.6%）。

2.2 整體EPI與ELBWI的住院天數與住院費用分析在2013-2017年，整體EPI與ELBWI的中位出生胎齡、中位出生體質量、中位住院總費用、中位住院天數、中位日均住院費用等見表1。Spearman等級相關性分析顯示，中位出生胎齡、中位出生體質量與出院年份呈負相關（r=-0.081、-0.086，均P＜0.001），中位住院總費用、中位住院時間、中位日均住院費用與出院年份呈正相關（r=0.204、0.092、0.141，均P＜0.001）。根據患兒救治結局的不同進行分組，死亡/轉院組1 117例，存活/非轉院組1 275例。由于死亡患兒的住院時間短，住院總費用相對較低；轉院治療者轉院后的具體住院費用情況不詳，故將這兩者合并為死亡/轉院組，余下的為存活/非轉院組。兩組間比較顯示，存活/非轉院組EPI與ELBWI的中位住院時間和中位住院總費用均大于死亡/轉院組（Z=-35.600、-29.394，均P＜0.001），但中位日均住院費用低于死亡/轉院組（Z=-24.511，P＜0.001），差異均存在統計學意義。見表2。

2.3 存活/非轉院EPI與ELBWI的住院天數與住院費用分析在存活/非轉院組的EPI與ELBWI，Spearman等級相關性分析顯示，中位住院總費用、中位日均住院費用均與出院年份呈正相關（r=0.259、0.302，均P＜0.001），但中位住院時間與出院年份無明顯相關性（P＞0.05）。見表3。根據廣東省統計局與國家統計局廣東調查總隊在2018年3月2日發布的《2017年廣東國民經濟和社會發展統計公報》［8］，2013-2017年廣東省常住居民人均可支配收入分別為23 421元、25 685元、27 859元、30 296元和33 003元。存活EPI與ELBWI的住院費用與當年常住居民人均可支配收入的比值為3.56、3.74、4.11、4.10和4.05。見圖1。

表1 超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院花費（整體）Tab.1 Hospitalization duration and costs for the total extremely preterm and extremely low birth weight infants M（P25，P75）

表2 不同救治結局的超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院花費Tab.2 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants between the two subgroups related to outcome M（P25，P75）

2.4 不同出生胎齡組EPI與ELBWI的住院時間與住院費用分析在存活/非轉院組的EPI與ELBWI，按出生胎齡分為＜26周、≥26周～27周、≥27周～28周、≥28周4個亞組。Spearman等級相關性分析顯示，中位住院總費用、中位住院時間、中位日均住院費用均與出生胎齡呈負相關（r=-0.359、-0.298、-0.239，均P＜0.001）。見表4。

表3 超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院花費（排除死亡和轉院）Tab.3 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants besides the dead and the transferred M（P25，P75）

圖1 超未成熟兒與超低出生體重兒的中位住院總費用與當年常住居民人均可支配收入比較Fig.1 Comparison of the median total cost of extremely preterm and extremely low birth weight infants with per capital disposable income of permanent residents in the same year

表4 不同出生胎齡組超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院花費Tab.4 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants among subgroups related to gestational age M（P25，P75）

2.5 不同出生體質量組EPI與ELBWI的住院時間與住院費用分析在存活/非轉院組的EPI與ELBWI，根據出生體質量分為＜800 g、≥800 g～900 g、≥900 g～1000 g、≥1 000 g共 4個亞組。Spearman等級相關性分析顯示，中位住院總費用、中位住院時間與出生體質量呈負相關（r=-0.212、-0.307，均P＜0.001），但中位日均住院費用與出生體質量的相關性不明顯（P=0.674）。見表5。

表5 不同出生體質量組超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院花費Tab.5 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants among subgroups related to birth weight M（P25，P75）

2.6 不同類別醫院EPI與ELBWI的住院時間與住院費用分析在存活/非轉院組的EPI與ELBWI，根據出院醫院的類型不同分為綜合性醫院、專科醫院兩個亞組。組間比較顯示，綜合性醫院的中位住院總費用、中位住院時間、中位日均住院費用均低于專科醫院，差異具有統計學意義（Z=-3.737、-5.265、-2.230，P＜0.001、＜0.001、=0.026）。見表6。

2.7 不同地區EPI與ELBWI的住院費用分析在存活/非轉院組的EPI與ELBWI，根據出院醫院所處地區的經濟發展水平，分為廣深地區、余珠三角地區、非珠三角地區三個亞組。Spearman等級相關性分析顯示，中位住院總費用、中位住院天數、中位日均住院費用與出院醫院所處地區的經濟發展水平呈正相關（r=0.392、0.237，0.356，均P＜0.001）。見表7。

3 討論

醫療花費是我國醫患雙方以及社會和政府均高度關注的問題［9］。廣東省是我國經濟比較發達的省份，但省內各地區間的經濟發展又極不平衡。本研究的26家協作組單位分別來自廣東省的不同區域，有經濟最發達的廣州和深圳地區，次發達的其余珠三角地區，欠發達的非珠三角地區（粵東、粵西和粵北），研究群體具有一定代表性，研究結果客觀、詳實，具有較大的現實參考意義。據了解，本研究也是我國針對EPI與ELBWI住院費用的首個大樣本臨床多中心研究。

整體上，與發達國家和地區比較，我國EPI與ELBWI的救治費用較低。英國在2006年，EPI的平均救治費用為146 847美元［10］；美國在2009-2011年的 EPI救治費用已高達 317 982美元［11］。而我國，2008-2010年4個城市（沈陽、上海、長沙、天津）的5家醫院的ELBWI的住院時間中位數為49 d，日均醫療花費中位數為172美元，單次中位住院總費用為8 613美元［12］；2011年26家醫院存活的129例ELBWI的平均住院費用（62 206±39 762）元［13］；2010-2015年某三甲醫院存活的42例EPI與ELBWI的住院時間、住院費用中位數分別為 63.5（50.3，69.3）d、63 673.9（47 102.1，76 525.3）元［14］。本研究結果顯示存活且非轉院治療的EPI與ELBWI的中位住院時間為70 d，中位日均住院費用為1 655元（約243美元，以1美元=6.8元算），中位住院總費用為115 380元（約16 968美元，以1美元=6.8元算）。由于出院年份不同，難以與我國的上述研究比較；但剔除出院年份和通貨膨脹因素的影響，仍遠低于英國和美國。EPI與ELBWI救治費用呈逐年增加趨勢，考慮與社會經濟的持續發展、通貨膨脹、新救治技術的應用等因素有關，也與接受救治的EPI與ELBWI的出生胎齡、出生體質量在逐年降低有關。與當年廣東省常住居民人均可支配收入進行比較，EPI與ELBWI的住院費用負擔的確是比較沉重的。可喜的是，兩者的比值在2013-2015年呈持續擴大趨勢之后，于2016-2017年開始出現下降。這標明我省常住居民人均可支配收入的在快速增長，也體現我省對醫療費用支出過快增長的控制取得了初步成效。

表6 不同類型醫院超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院費用Tab.6 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants between subgroups related to the type of discharged hospital M（P25，P75）

表7 不同地區超未成熟兒與超低出生體重兒的住院時間與住院費用Tab.7 Hospitalization duration and costs for the extremely preterm and extremely low birth weight infants among subgroups related to discharged region M（P25，P75）

EPI與ELBWI的出生胎齡越小、出生體質量越輕，住院并發癥發生率越高，住院時間越長，消耗的醫療資源越多，救治費用也越高，這充分體現了出生胎齡和出生體質量對住院費用的影響。其次，不同地區、類型醫院之間，由于經濟發展水平、醫療技術水平存在差異，EPI與ELBWI的住院費用也存在差異。我省各地區的經濟發展較不平衡，廣深地區的經濟發展水平最高，余珠三角地區次之，非珠三角地區最低；醫療技術水平的排序也類似。在同一區域內，婦兒專科醫院對EPI與ELBWI的救治水平普遍高于綜合性醫院；有研究［15］也說明了這一點。此外，廣深地區、婦兒專科醫院收治了更小出生胎齡、更低出生體質量、病情更加危重的EPI與ELBWI，EPI與ELBWI的住院費用相對最高。

嬰幼兒病死率是體現一個國家或地區整體醫療衛生保健水平的重要參考指標［16］。嬰兒期可分新生兒期（從出生至28 d）和新生兒期之后（從29 d至滿1歲前），接近2/3的嬰兒死亡發生于新生兒期［17］。早產兒的不成熟及其相關并發癥已導致其成為嬰兒在新生兒期死亡的首位原因，而EPI和ELBWI明顯具有更高的病死率［18-20］。盡管我國已在降低嬰幼兒病死率方面取得了長足進步，經濟也取得了高速發展，但最近的調查結果顯示費用問題仍是影響我國EPI救治的重要因素；而在發達國家，決定是否對EPI進行復蘇和治療的主要因素是倫理［3］。隨著國家新一輪醫療改革政策的逐步落實，以及各級新生兒救治中心的建立和規范發展［21-22］，尤其是三級新生兒救治中心的建設，為EPI與ELBWI的救治提供了有力的技術支撐。但如何籌集救治基金或建立合理的救治費用分擔機制，減少因經濟因素導致的放棄治療，既需要醫患雙方去作出努力，也需要社會的支持，以及政府相關部門去做出更合適的制度安排。

綜上所述，EPI與ELBWI的救治費用與出生胎齡、出生體質量、出院年份、出院地區、醫院類型等因素相關。在進行此類患兒的圍產期咨詢（尤其是治療費用咨詢），或醫保管理部門制定相關費用報銷標準時，應充分考慮上述因素而做出合理的決策。