整脊手法治療腰椎管狹窄癥的療效研究

曾浩彬 陳茂水

廣州中醫藥大學第二附屬醫院珠海醫院，廣東省中醫院珠海醫院骨傷二科（脊柱科）（廣東珠海519015）

隨著中國老齡化社會的到來，腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）的發病率逐漸上升，針灸、理療、傳統按摩手法等保守治療的療效已不能滿足患者的需求，但手術創傷打擊大，手術費用高，腰椎管狹窄癥患者亟需一種更安全有效的保守療法［1］。近年來發展迅速的整脊手法在治療腰椎管狹窄癥的療效方面是非常顯著的，得到患者的追捧。整脊手法能從整體出發，通過調節氣血經絡，恢復脊柱生物力學平衡，強調功能鍛煉的重要性，從根本上治療腰椎管狹窄癥［2］。但目前對整脊手法治療腰椎管狹窄癥的研究很粗糙［3］，對于運用脊柱矢狀位平衡參數去研究其安全性及療效的報道更是空白。本研究客觀規范地評價整脊手法治療腰椎管狹窄癥的安全性、有效性，并探討其作用機理，為腰椎管狹窄癥患者找到一種更安全有效的保守治療方法，減輕患者的痛苦。筆者現將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1-12月期間在廣東省中醫院珠海醫院脊柱科住院的符合納入標準、排除標準的腰椎管狹窄癥患者120例，采用隨機分組法將研究對象分為整脊手法治療組60例，塞來昔布口服對照組60例。治療組：男32例，女28例，年齡52～60歲，平均（55.23+7.24）歲；對照組：男31例，女29例，年齡52～61歲，平均（55.35+7.21）歲。發病時間最短為6個月，最長為5年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料無明顯差異（P＞0.05）。治療組及對照組研究對象及實施的研究方案均通過廣東中醫院倫理專業委員會審核。

1.2 診斷標準診斷標準：參照《中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫病證診斷療效標準》（國家中醫藥管理局，南京大學出版社）中腰椎管狹窄癥的診斷依據：（1）有慢性腰痛史，部分患者有外傷史；（2）多發生于40歲以上的體力勞動者；（3）長期反復的腰腿痛和間歇性跛行，腰痛在前屈時減輕，在后伸時加重，腿痛多為雙側，可交替出現，站立和行走時出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉，嚴重者可引起尿頻或排尿困難；（4）下肢肌萎縮，腱反射減弱，腰背伸試驗陽性；（5）腰椎MRI檢查提示腰椎管狹窄，椎管中央矢狀徑＜13 mm，側隱窩＜3 mm［4-5］。

1.3 納入標準納入標準：（1）符合腰椎管狹窄癥的診斷標準；（2）能連續步行距離≥150 m或雖連續步行距離＜150 m但拒絕接受手術治療者；（3）年齡40～75歲；（4）自愿接受治療方案；（5）無馬尾神經源性大小便功能障礙。

1.4 排除標準（1）年齡＜40歲或＞75歲；（2）進行性根性損害表現；（3）拒絕接受既定治療方案；（4）馬尾神經損傷出現大小便功能障礙；（5）影像檢查示腰椎椎弓根狹部裂及明確的神經根骨性卡壓；（6）通過影像學檢查明確為腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫患者；（7）通過影像學檢查明確診斷為單純腰椎間盤突出，且無韌帶增生肥厚、關節突增生內聚等；（8）已接受其他有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；（9）同時有心腦血管系統、肝、腎、造血系統、內分泌系統嚴重疾病及癌癥患者；（10）嚴重骨質疏松癥患者；（11）對非甾體類藥物過敏患者；（12）有消化道出血傾向或有慢性消化道潰瘍患者；（13）不簽署知情同意書者。

1.5 分組與治療方法在基礎治療上（兩組患者均行電腦中頻+中藥離子導入、中藥熱奄包治療、磁熱療法，每天2次，每次20 min，作為基礎治療），根據研究目的，采用隨機分組方法，將60例按相同比例分成如下兩組。（1）整脊手法治療組：每日行整脊手法（彈撥理筋、旋轉腰椎法、胸椎端提法）治療1次，每次30 min。每日行腰大肌功能鍛煉2次，每次10 min。（2）塞來昔布口服對照組：每日早餐后口服塞來昔布膠囊（規格：0.2 g/粒，6粒/盒，輝瑞制藥有限公司生產），用法用量：口服，0.2 g/次，每日1次。每日行無特定指導的自行腰部功能鍛煉2次，每次10 min。

1.6 治療方法的具體操作規范（1）整脊手法治療操作規：第一步：行彈撥理筋手法20 min；第二步：行左右側腰椎旋轉手法（圖1）；第三步：行胸椎端提手法（圖2）；第四步：腰大肌功能鍛煉（早晚各10 min）（圖3）。腰大肌功能鍛煉規程：主要采用腰大肌過伸功能鍛煉方法。身體條件允許者采用跨步鍛煉，身體情況欠佳不能站立或膝關節有病痛者采用跪立位腰大肌拉伸法進行鍛煉。每個動作保持1 min，兩側反復進行，每次鍛煉10 min，每天2次。（2）塞來昔布口服對照組治療規程：第一步：每天早餐后口服塞來昔布膠囊0.2 g，每日1次；第二步：自主行五點式、飛燕式、床上踩單車等腰背肌功能鍛煉2次，每次10 min。

圖1 腰椎旋轉手法Fig.1 Lumbar rotation technique

圖2 胸椎端提手法Fig.2 Thoracic vertebra lifting technique

圖3 腰大肌弓步鍛煉Fig.3 Lunge psoas

1.7 療效評價參照國際腰痛疾患療效評定標準（JOA 評分，Japanese Orthopedic Association）評定患者療效，包括自覺癥狀9分，臨床檢查6分，日常生活動作14分，同時計算功能改善率（recover rate，RR），RR=（治療后 JOA 評分-治療前 JOA 評分）/（29-治療前JOA評分）×100%，顯效：RR＞60%；有效：RR 25%～60%；無效：RR＜25%。VAS評分標準：1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛；0分為無痛；10分為劇烈疼痛。治療前后及隨訪3、6個月均檢查腰椎MRI，在MRI影像學圖像上測量治療前后腰椎中央管矢狀徑及側隱窩矢狀徑，以評估治療前后腰椎椎管容積變化。本課題聘請兩名課題組成員外的脊柱科高年資主治醫師作為療效評價專職人員，每一項評價分值采取兩人評判的平均值，以盡量減少評價誤差。

1.8 脊柱矢狀位參數、腰椎椎管中央矢狀徑、側隱窩矢狀徑測量標準課題所用X光機為Kodak Direct View DR7500，X 光工作站：Carestream GX workstation 2.0。治療前后分別于脊柱側位X片上進行測量。脊柱全長片攝影參數：正位KV 78 mA 80，側位KV 88 mA 160。于脊柱全長側位片上測量脊柱矢狀位參數。腰椎椎管中央矢狀徑在MRI影像圖片上測量，兩組患者分別各選取最狹窄的一節段作為測量節段，且兩組患者L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1五個測量節段各12例，消除因測量節段不同導致的測量誤差。兩組患者側隱窩狹窄同節段選取相對狹窄一側進行測量，且兩組患者L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1五個節段側隱窩測量各12例，以減少測量誤差。

1.9 隨訪出院后3、6個月所有研究對象均行JOA、VAS評分及測量脊柱矢狀位平衡參數以評估臨床療效。治療前及2周療程結束后、隨訪3、6個月均行腰椎MRI檢查，在MRI影像學圖片上測量治療前后的腰椎椎管中央矢狀徑、側隱窩矢狀徑。

1.10 統計學方法本課題采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，兩組患者一般臨床資料基線比較采取卡方檢驗分析，組間均值比較采取獨立樣本t檢驗分析。

2 結果

2.1 兩組的JOA評分比較JOA評分結果提示治療組與對照組組間治療前統計學無差異，P＞0.05；但治療后及隨訪3、6個月同期兩組比較則有統計學意義，P＜0.05。兩組JOA評分治療前與治療后、隨訪3個月、隨訪6個月比較差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組的JOA評分比較Tab.1 Comparison of JOA score among two groups x±s

2.2 兩組的VAS評分比較VAS評分結果提示治療組與對照組組間治療前統計學無差異，P＞0.05；但治療后及隨訪3個月、隨訪6個月同期兩組比較則有統計學意義，P＜0.05。兩組VAS評分治療前與治療后、隨訪3個月、隨訪6個月比較差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score among two groups ±s

表2 兩組的VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score among two groups ±s

注：*之間比較P＜0.05，△之間比較P＜0.05，#之間比較P＜0.05

組別治療組對照組t值P值治療前7.16±1.31 7.18±1.51 0.51 0.79治療后5.36±1.44*6.26±1.25*2.46 0.00隨訪3個月2.26±1.21△4.35±1.68△8.21 0.00隨訪6個月1.21±1.72#5.24±1.35#12.59 0.00

2.3 兩組的脊柱PI、LL參數比較兩組患者PI測量組間治療前、治療后及隨訪組內、同期組間比較無統計學意義，P＞0.05；兩組患者LL測量治療前與治療后、隨訪3、6個月比較差異均有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組的脊柱PI、LL參數比較Tab.3 Comparison of Spinal parameters of PI and LL among two groups ±s

表3 兩組的脊柱PI、LL參數比較Tab.3 Comparison of Spinal parameters of PI and LL among two groups ±s

注：*之間比較P＜0.05，#之間比較P＜0.05，△之間比較P＜0.05

組別治療組PI（°）對照組PI（°）t值P值治療組LL（°）對照組LL（°）t值P值治療前55.2±2.12 54.6±2.21 0.52 0.69 30.21±3.25 31.3±4.16 0.79 0.75治療后54.23±2.41 54.5±2.12 0.61 0.59 46.3±3.52*35.5±2.56*4.64 0.00隨訪3個月56.31±3.21 55.3±2.31 0.64 0.75 47.3±2.35#33.5±4.15#11.49 0.00隨訪6個月56.25±3.41 55.23±1.24 0.59 0.73 48.3±1.52△33.4±2.26△15.42 0.00

2.4 腰椎椎管中央矢狀徑、側隱窩矢狀徑比較兩組患者腰椎椎管中央矢狀徑治療前后及隨訪3個月、隨訪6個月比較差異均有統計學意義，P＜0.05；兩組患者腰椎側隱窩矢狀徑治療前后及隨訪3個月、隨訪6個月比較差異均有統計學意義，P＜0.05。

表4 腰椎椎管中央矢狀徑、側隱窩矢狀徑比較Tab.4 Comparison of sagittal diameter of lumbar spinal canal and sagittal diameter of lateral recess ±s

表4 腰椎椎管中央矢狀徑、側隱窩矢狀徑比較Tab.4 Comparison of sagittal diameter of lumbar spinal canal and sagittal diameter of lateral recess ±s

注：治療后、隨訪3及6個月組間比較均P＜0.05

組別治療組腰椎中央管矢狀徑（mm）對照組腰椎中央管矢狀徑（mm）t值P值治療組腰椎側隱窩矢狀徑（mm）對照組腰椎側隱窩矢狀徑（mm）t值P值治療前11.26±0.25 11.28±0.23 0.61 0.79 2.56±0.21 2.42±0.24 0.89 0.89治療后14.24±0.35 11.32±0.22 5.36 0.00 3.26±0.32 2.51±0.25 5.67 0.00隨訪3個月14.36±0.12 11.30±0.23 6.24 0.00 3.41±0.33 2.53±0.26 6.55 0.00隨訪6個月14.32±0.21 11.29±0.22 6.45 0.00 3.58±0.42 2.62±0.39 6.41 0.00

3 討論

腰椎管狹窄癥是腰痛或腰腿痛的常見病因，指各種原因引起的骨質增生或纖維組織增生、肥厚導致椎管或神經根管的矢狀徑縮短，刺激或壓迫神經根或馬尾神經而引起的一系列臨床癥狀［6-7］。隨著人類疾病譜的發展，腰椎管狹窄癥已是中老年人群中最常見的慢性下腰痛類型。它對患者的生活及工作影響巨大。目前研究認為，源于椎間盤的突出、韌帶增生肥厚、小關節增生內聚等病理因素導致相應節段脊髓、神經根受壓而引起一系列腰腿痛癥狀是其致病根源［9-11］。包括藥物、理療、針炙等多種方式的保守治療手段對改善癥狀可能起到一定的效果，但長期隨訪療效難以確定［12-14］。因此，針對退變性的腰椎管狹窄癥患者，如何探索一種合理而經濟有效的治療方案顯得尤為迫切了。近年來，整脊專家應用整脊手法治療腰椎管狹窄癥取得可喜成果［15-17］。但是，目前缺乏客觀量化的研究數據證明整脊手法的療效，本課題按照嚴格的GCP臨床試驗要求進行實驗，運用國際通用的JOA評分、VAS評分進行臨床癥狀量化評估，通過測量腰椎椎管中央矢狀徑及側隱窩矢狀徑評估椎管內容積的變化，并通過測量PI及LL角度的變化評估矢狀位平衡。結果證明，兩組患者的JOA評分、VAS評分治療后及隨訪差異均有統計學意義，整脊手法的短期療效及遠期療效均比口服塞來昔布對照組優勝，且通過測量腰椎LL角度證明整脊手法具有矯正腰椎生理曲度變直的效果，通過測量腰椎中央管矢狀徑及側隱窩矢狀徑可證明整脊治療后增加椎管內的容積，減輕脊髓神經受壓程度。本研究結果證明，通過手法恢復腰椎的生理曲度、糾正椎體旋轉、恢復小關節生物力學平衡而調整脊柱矢狀位平衡，使得腰椎管狹窄癥患者的椎管中央矢狀徑及側隱窩矢狀徑增長，即腰椎椎管內的容積增加，減輕了脊髓及神經根受壓的程度，并通過腰椎規范的腰大肌功能鍛煉，強壯了腰椎周圍主要肌群的力量，維持腰椎椎管內容積水平，從而達到從根本上治療腰椎管狹窄癥的目的。本研究隨機對照研究，與非甾體類抗炎止痛藥物的臨床一線用藥——塞來昔布治療作對照。非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕的作用。其藥理作用主要是通過影響花生四烯酸的代謝產物而發揮的。SAIDs能通過乙酰化作用使COX-1和COX-2失活，阻斷了花生四烯酸，經環氧化酶催化而產生前列腺素類物質的過程，進而阻斷了這些物質所產生的一些生物學效應［18］。塞來昔布是COX-2抑制劑，其特點是對炎癥部位的PGs合成抑制作用較強，而對胃黏膜和腎臟PGs的合成影響輕微，因此治療的安全范圍較經典NSAIDs大，大大提高了本研究的安全性。本研究的創新之處就是運用JOA評分、VAS評分、脊柱矢狀位平衡參數、腰椎中央椎管矢狀徑及側隱窩矢狀徑等客觀量化的指標評估整脊手法治療腰椎管狹窄癥的療效及安全性，揭示了整脊手法治療腰椎管狹窄癥取得良好療效的客觀作用機制。

腰椎管狹窄癥與脊柱矢狀位平衡的關系密切。人類是唯一能始終保持站立，雙足交替直立行走的脊椎動物。直立姿勢的維持與骨盆旋轉、脊柱矢狀面曲度的改變和肌肉的適應有關［19-20］。脊柱矢狀面平衡與脊柱-骨盆序列相關，脊柱骨盆的形態會因脊柱的退變而發生改變。其整體的生物力學也會因脊柱-骨盆形態的不同而不同。脊柱矢狀面正常序列對維系脊柱正常功能十分重要，脊柱矢狀面序列的異常會導致腰椎疾患患者持續性腰背痛。研究脊柱-骨盆矢狀位平衡對腰椎管狹窄癥的診斷和治療意義重大。通過糾正腰椎管狹窄癥患者的脊柱矢狀位失衡問題，增加椎管中央矢狀徑及側隱窩矢狀徑，增加椎管內容積，擴大椎管及側隱窩，從而減輕脊髓神經神經根受壓的程度，達到緩解患者腰背部疼痛及側隱窩狹窄導致的神經根受壓而表現的神經根性疼痛的癥狀。

近年來，中國整脊學發展良好，韋以宗等教授提出了“一圓二說”理論，即“脊柱圓筒樞紐學說”、“椎曲論”、“椎體板塊移動論”，對臨床治療起到良好的指導作用。同時，創立了“理筋、調曲、練功”三大治療原則［21-22］。整脊手法不同于國內外傳統的按摩手法，它是一個整體觀很強的療法，同時又是一種簡潔實用有效的治脊手法［23-26］。它主要包括彈撥理筋手法、腰椎旋轉手法、胸椎端提手法、腰大肌功能鍛煉三大部分。整脊手法與傳統的按摩手法的區別主要在于其整體觀，重視筋骨并重，有上病下治，下病上治的特點。本課題的研究結果客觀量化證明了整脊手法的優勢。因此整脊手法治療腰椎管狹窄癥是一種安全有效的新療法，值得向廣大基層醫療機構推廣，造福患者。