國外整合醫療典型模式對我國健康管理聯合體建設的啟示

熊梅，伍佳，劉利霞，廖曉陽*，趙茜*

世界衛生組織（WHO）最先在其報告中提出整合醫療［1］，并在2016年《整合的、以人為中心的醫療服務框架》報告中對整合醫療進行了定義，即“使人得到連續的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和和緩醫療服務、在醫療部門之內和之外的不同層次和地點相協調的服務，以及根據人整個生命進程所需要的服務”［2］。我國前期對整合醫療的探索表現為醫療聯合體（醫聯體）形式。自2013年原衛生部部長陳竺在全國衛生工作會議上提出“要積極探索和大力推廣醫聯體”以來，醫聯體已成為行業面對醫改難題亮出的又一把破局利劍。然而在醫聯體建設如火如荼之際，其推進也遭遇諸多瓶頸和困境。醫聯體下一步應該如何走，已經成為越來越多業內人士關注的焦點［3-4］。此外，我國當前面臨工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜和生活方式等不斷變化帶來的衛生健康問題；且隨著《“健康中國2030”規劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》（ 國辦發〔2017〕12 號）相繼頒布，開啟了健康中國建設新紀元。對此，2017年白書忠等［5］提出健康管理聯合體（健聯體）概念，提出要實現健康中國的戰略目標，關鍵是要實施由“治病為中心”向“健康為中心”的轉變，構建以健康為中心的組織體系。究其本質，健聯體和醫聯體均是整合醫療資源的方式，兩者是相輔相成、不可分割的［5］。健聯體和醫聯體的相同點在于：二者均是多個機構的聯合體，都是促進衛生服務體系功能整合的有力工具，可提高衛生服務整體效率［6］。不同點在于：健聯體組織機構更為廣泛，可以聯合除醫療機構外的其他健康相關機構，突出了防病的思想，突出分類管理，拓展了醫聯體的功能與服務［6］。醫聯體向健聯體的轉型升級主要集中在機構數量、機構屬性、聯合體管理方式等方面。隨著健康中國戰略的實施，醫聯體向健聯體轉型升級、健聯體建設成為必然趨勢。目前，我國多地對健聯體建設進行了嘗試［7-8］，但均處于初期探索階段，尚無成熟經驗可供全國推廣。社會人口老齡化和慢性病日益普遍，促進了國外整合醫療的發展，整合醫療被認為是一種以更有效方式改善服務的獲取、質量及連續性的手段［9］。國外整合醫療起步較早、經驗較為豐富，如美國于20世紀六七十年代即開始了衛生資源整合的探索［10］。本文在整合發生的水平介紹國外整合醫療典型模式，總結其成功經驗，并結合我國醫療衛生服務體系面臨的挑戰和健聯體建設現狀，提出對我國醫聯體向健聯體轉型升級、健聯體建設的建議，從而為建設適合我國國情的健聯體提供參考。

本文要點與薦讀:

整合醫療是21世紀醫療衛生改革的世界性趨勢。縱觀國外典型的整合醫療模式，成功之處表現在:以初級保健系統為重要基礎構建整合醫療服務體系；以人為中心、連續性服務為目標整合健康所有資源，包括跨學科團隊和社區各類資源；以促進醫療質量提升和資源利用效率建立強大的信息技術支持平臺，最終整合割裂的醫療資源實現人們多樣化需求。

新醫改以來的十年，我國建立了以醫療聯合體（醫聯體）為主要形式的整合醫療模式，探索各級機構之間的資源縱向整合并得初步成效。迄今為止，幾乎所有的基層醫療機構和三級醫療機構均加入組建醫聯體。但同時，也面臨一些不足和挑戰，表現在:聯合體組成中，仍以“疾病治療”為目標，多為醫療機構構成，缺乏健康相關機構參與，無法滿足居民以“健康為目標”的全方位需求；聯合體服務中，仍以三級醫院為中心，按項目付費為主實施后付制，缺乏與基層家庭醫生服務相關的健康服務配套醫保政策；聯合體運行中，仍存在信息孤島，各醫療機構尤其基層醫療機構信息化水平參差不齊，缺乏信息共享平臺，服務利用效率低下。

為此，本文提出借鑒國外成功經驗，在我國現有醫聯體縱向整合的基礎上，加大以基層為重點的多維度橫向整合探索，尤其應關注整合以人為中心的現有健康資源，構建健康管理聯合體，發揮基層全科醫生的樞紐作用，以點帶面結合信息化技術提供可及、連續、立體的健康服務。在推進健康中國戰略的當下，構建適合我國國情的整合醫療服務體系，提供全民需要的全方位、全周期的健康服務。

（撰寫人:廖曉陽）

1 國外整合醫療典型模式

醫療資源整合可以以不同的形式組成，國外研究者對于醫療資源整合從不同的角度進行了分類，包括整合的類型（組織、專業、文化、技術）、整合發生的水平（宏觀、中觀、微觀）、整合的過程（如何組織和管理整合醫療服務）、整合的廣度（對整個人口群體或特定群體）及整合的程度或強度（連接-協調-完全整合）。此外，整合醫療還采取了許多關鍵形式，包括：橫向整合、縱向整合、以人為中心的整合、全系統整合等［11-12］。國外整合醫療起步早、經驗豐富，在整合醫療概念拓展演進的同時，整合醫療實踐也取得了明顯成果。從整合發生的水平，即宏觀、中觀、微觀層面對國外整合醫療典型模式進行分析。宏觀層面的整合是在人口群體水平對醫療系統的整合，通常涉及提供者和專員，代表模式為凱撒醫療集團（Kaiser Permanente）、責任醫療組織（Accountable Care Organizations，ACOs）；中觀水平的整合是對特定患者群體進行整合，主要群體是老年人和慢性病患者，代表模式分別為老年人全面照顧計劃（Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE） 和 慢 性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）；微觀層面的整合是對個人進行衛生資源整合，代表模式是以患者為中心的醫療之家（Patient-Centered Medical Homes，PCMH）［11，13］。

1.1 人口群體水平的整合

1.1.1 凱撒醫療集團 凱撒醫療集團起源于20世紀30年代末，因其所提供的衛生保健質量和效率而備受好評，隨著20世紀90年代整合醫療網絡（Integrated Delivery Networks，IDNs）興起，成為被效仿的知名整合模式［14］。凱撒醫療集團是美國最大的非營利整合醫療保健系統，擁有并運營37家醫院和600多個醫療中心，為全國9個地區900萬會員提供服務［15-17］。凱撒醫療集團由3個獨立但相互依存的實體組成：凱撒基金會健康計劃（Kaiser Foundation Health Plans，KFHP）、凱撒基金會醫院（Kaiser Foundation Hospitals，KFH）及每個地區的凱撒醫療團體。凱撒醫療團體為多專業醫生群體，接受固定（人頭）支付模式為成員提供醫療服務，并負責每個地區的臨床醫療、質量改進、資源管理及醫療服務的設計和運營。凱撒醫療集團特色在于：（1）強調信息連續性（整合健康信息管理系統支持信息共享，以促進循證醫療和實現慢性病患者追蹤等）；（2）醫療協調和過渡（對患者全程、系統、主動管理，重視預防，提供自我管理支持，同時實現了診所、醫院、家庭、臨終關懷等的醫療連續性）；（3）高質量醫療（預付費團隊實踐模型灌輸了團隊對質量和效率負責的文化，以及內部數據透明實現高質量醫療）；（4）持續創新（不斷創新以改善醫療服務和效率）；（5）容易獲得適當醫療（包括提供初級保健預約呼叫中心和24 h護士咨詢、下班后緊急醫療、定期電話訪問，為慢性病患者提供同伴支持等）［16］。

凱撒醫療集團被認為是美國表現較好的醫療系統之一，也是其競爭的大多數地區市場成本較低的醫療服務提供者之一［18］。2008年加州辦公室報告，凱撒醫療集團的北加州和南加州地區在全州8家大型健康維護機構中總體評分最高［16］。在加州醫療基金會進行的一項調查中，與其他醫療機構患者相比，凱撒成員在健康管理方面的合作目標設定程度更高，并提醒預防或后續醫療，醫療可及性高，患者滿意度更高［19］。

凱撒醫療集團成功之處在于：（1）整合的范圍廣，囊括健康計劃、醫院、醫療團體；（2）采用主動干預措施，全程、系統管理患者，重視疾病預防；（3）強調對慢性病的管理，鼓勵患者參與，提供自我管理支持；（4）注重醫療質量，提供連續性、可及性及協調性醫療；（5）信息系統支撐，不斷創新以增進醫療質量和效率。

1.1.2 ACOs 高性能的醫療保健系統均致力于實現三重目標，即改善人口健康、提高患者體驗、具有成本效益［20］。實際上，世界各發達國家均面臨著將衛生保健行為者集中用于這些目標的挑戰［21］，而在ACOs中可以看到一個可能的解決方案［22］。ACOs于2010年在美國成立，并快速擴散，成為美國醫療體系的一個突出特征，同時其他經濟合作與發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）國家也在效仿成立ACOs，其由醫生、醫院及其他提供商組成，對確定的患者群體的醫療總成本和質量承擔財務責任［22-24］。ACOs可以采用不同形式，目前已通過醫療保險和醫療補助服務中心、醫療保險與醫療補助創新中心及私人付款進行試點［25］。2018年以患者為中心的初級保健協作（Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC）總結了成功ACOs的關鍵特征：（1）領導力與文化（強調醫生參與“領導”角色，建立一種共同承諾和擔責的文化）；（2）以往經驗（ACOs之前經驗）；（3）健康信息技術（電子健康記錄對高危患者識別及質量改進至關重要）；（4）醫療管理策略（強調預防，積極管理高危患者，重視醫療協調，為患者獲取重要的社區資源）；（5）組織和環境因素（關于ACOs醫生構成，更高比例初級保健提供者與更好的質量和成本結果有關）；（6）財政激勵和付款與質量指標的一致性（基于價值的支付系統）［26］。

至2017年初，全國約有923家私營和公共簽約的ACOs為3 200多萬人提供服務，約占美國人口的10%［27］。迄今為止，關于ACOs是否有助于實現三重目標的證據喜憂參半。2016年美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）ACOs共節省了8.36億美元，凈節省7 140萬美元，但個別ACO在質量和成本方面的結果差別很大［22］。研究表明，參加醫保共享儲蓄計劃的ACOs中，僅1/3實現了結余［26］。MCWILLIAMS等［28］發現，與非ACOs醫療患者相比，ACOs患者獲得及時醫療和了解專科醫療評級的經驗提高更多，此外在慢性病管理方面，醫療質量提高了近4個百分點。未來幾年將對ACOs績效進行更全面的評估［29］。

ACOs成功之處在于：（1）對目標患者群體，團隊集體承擔醫療質量、成本的責任；（2）“醫生”參與領導層面，累積“前人”經驗，加之衛生信息技術支持，有助于系統及質量改進；（3）強調疾病預防、醫療協調，對高危患者群體積極管理；（4）實行與質量指標一致的支付方式；（5）強調初級衛生保健提供者和社區資源的重要地位。

1.2 特定患者群體的整合

1.2.1 PACE 醫療保健系統面臨的重大挑戰之一是向不斷增長的老齡人口，特別是殘疾和需要長期照顧者提供醫療服務，而這類人群可獲得的醫療服務范圍往往分散，難以協調［30］。多項研究表明，PACE可能是照顧老年人和體弱者重要而有效的模式，該模式在國際上的關注度越來越高［30-31］。PACE模式可以追溯到1971年［32］，其核心特征為：（1）由成人日間健康中心組織和協調向成員提供醫療和社會服務，包括初級衛生保健、住院治療、專科醫療服務、療養院護理、緊急服務、家庭護理物理治療、職業治療等；（2）由初級衛生保健醫生、營養師、護士、社會工作者及其他學科代表組成的跨學科團隊（interdisciplinary teams，IDT）共同負責管理患者、分配服務、促進服務的協調和連續性，并集體為其護理的每一個人承擔臨床責任［33-34］。

截至2016年1月，在31個州有118個PACE組織為約39 000例老年人提供服務［32］。SEGELMAN等［35］研究證實，PACE能延緩老年人進入療養院。BEAUCHAMP等［36］研究發現，成員生活質量得到提高。還有證據表明，以社區為基礎的整合方案減少了醫院的整體再入院、急診科就診，縮短了平均住院時間，減輕了照顧者壓力，提高了患者對整體醫療安排的滿意度［37］。

PACE成功之處在于：（1）以日間服務中心為支點，提供全面多樣服務；（2）強調跨學科整合，組成多學科團隊以滿足老年人復雜多樣的需求；（3）核定的目標群體，團隊集體對管轄人群的健康負責；（4）注重醫療連續性、協調性。

1.2.2 CCM 慢性病患者人數日增是世界范圍內醫療保健面臨的挑戰之一，服務需求上升和不可持續的成本正在威脅醫療保健系統。CCM被公認為是慢性病預防和管理干預措施現有證據的最佳綜合方法［38］。CCM起源于1990年代中期，由6個被認為對向慢性病患者提供高質量醫療至關重要的相互關聯的組件組成：（1）醫療保健組織（為獲得資源和消除醫療障礙提供領導力）；（2）自我管理支持（促進基于技能的學習并增強患者能力）；（3）決策支持（為實施循證醫療提供指導）；（4）交付系統設計（協調醫療流程）；（5）臨床信息系統（通過向患者和提供者報告結果來跟蹤進展）；（6）社區資源和政策（利用社區資源和公共衛生政策維持醫療）［39-40］。

BAUER等［41］研究發現，CCM可以降低住院率，并且對于復雜的個體而言，可以改善健康狀況。同樣，對其他慢性病，如心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的研究表明，CCM可明顯降低心力衰竭死亡率，改善糖尿病、COPD醫療結局［42-44］。

CCM成功之處在于：（1）重視醫療可及性、協調性；（2）強調慢性病患者的自我管理；（3）信息技術支持；（4）積極利用社區資源、衛生政策。

1.3 個人衛生資源的整合 PCMH起源于1967年，由美國兒科學會開發［45］。2008年，國家質量保證委員會（National Committee Quality Assurance，NCQA）提出了運營標準，以承認PCMH醫療實踐［45］。PCMH作為一種創新的保健提供系統，在美國越來越普遍［46］，同時新加坡、澳大利亞等也對其進行了實踐［47-48］。PCMH包含6個功能和屬性：（1）全面醫療（由醫生、高級執業護士、醫生助理、護士、藥劑師、營養師、社會工作者、教育工作者等組成的多學科團隊提供滿足大多數患者身心健康需求的醫療，包括預防、急診及慢性病服務）；（2）患者為中心（面向個人提供初級保健，支持患者教育和自我管理）；（3）協調醫療（協調醫療保健系統各方面的醫療）；（4）可及性服務（縮短緊急需要等候時間，延長工作時間，24 h電話或電子郵件服務）；（5）質量和安全（利用循證醫學、衛生信息技術等，公開分享可靠的質量和安全數據）；（6）支付方式（以結果為導向的支付方式，以實現技術增強、質量改進及共享結余）［49］。

過去10年中，在美國各地記錄了近500項公共和私營部門的 PCMH 舉措［26］。REID［50］研究發現，實施PCMH可以提高員工的工作滿意度，員工的疲勞率下降了20%以上。FRIEDBERG等［51］研究發現，PCMH有助于更好地管理糖尿病等慢性病。ROSENTHAL等［52］認為，PCMH可以降低醫療費用，一個試點項目顯示，急診科利用率下降了9.3%（每年可節省約500萬美元）。CHU等［53］研究發現，PCMH增加醫療的可及性，相較于非PCMH診所，PCMH的做法迅速增加了辦公室就診次數，每年每1 000例成員增加163次辦公室就診。

PCMH成功之處在于：（1）構建多學科團隊，提供全面、多樣化服務；（2）強調以“患者為中心”的整合理念；（3）重視醫療可及性、協調性，以及質量和安全；（4）建立以結果為導向的支付方式；（5）衛生信息技術支撐提高醫療質量。

2 我國衛生服務體系面臨的挑戰和健聯體開展現狀

2.1 我國醫療衛生服務體系面臨的挑戰 我國當前醫療衛生服務體系面臨著人口老齡化和慢性病負擔加重、衛生資源布局和利用不合理、缺乏分工協作機制、衛生服務提供模式低效等難題。2016年末，我國60歲及以上人口已達2.3億，占總人口的16.7%，并預估到2050年，65歲以上人口數將達到3.6億，占總人口的25.6%［54］。伴隨生活環境、生活方式的不斷變化及人口老齡化進程加快，我國疾病譜發生重大轉變，慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。我國現有慢性病患者人數已達2.6億人，其導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%，導致的死亡已經占到我國總死亡的85%［55］，已成為我國亟待解決的重大公共衛生問題。醫療資源分布不均衡，呈現“頭端聚集”，是造成我國“看病難、看病貴”問題的重要原因之一。衛生資源主要“聚集”在城市地區，尤其是城市地區中的大中型醫院，而農村地區衛生資源嚴重不足，基層醫療尤甚［56］。醫療衛生服務體系整體呈現出醫療服務鏈斷裂的現象，缺乏分工協作機制，導致低效、不連續、非協同的衛生服務提供與高效、連續、協同的衛生服務需求相矛盾，且矛盾進一步深化［57］。衛生服務體系碎片化問題也比較突出，各級醫療衛生機構之間分割嚴重，匹配不精準，協同不是很有效，信息孤島化，現有醫療衛生服務體系難以適應慢性病防控等需求［58］。醫療衛生服務供給模式低效，以診治服務為主，以醫院為中心，重治輕防，治療與預防、康復相分離［5］。忽視疾病預防和健康促進對降低疾病負擔的作用，缺乏大衛生、大健康觀念，缺少疾病全程管理理念。

2.2 健聯體開展現狀 隨著醫改的深入推進，我國北京、河北黃驊、青海西寧、湖北黃陂、湖北宜昌等地在衛生服務體系改革的過程中，進行了一些對健聯體建設的嘗試。

2.2.1 北京社區“知己健康管理新模式” 自2007年起，“知己健康管理新模式”在城八區600多家社區衛生服務機構推廣。以慢性病患者及其高危人群作為目標人群，將生活方式干預管理作為主要治療措施，同時實施以家庭為單位的人群管理，形成了新型的醫患關系。截至2014年底，總共管理了60 000多例慢性病患者及高危人群。不僅提升了慢性病患者的健康狀況和生活質量，還大大降低了醫療費用的支出。研究顯示，通過社區“知己健康”管理，患者的血壓、糖化血紅蛋白控制達標率較管理前明顯提高，分別提升63.40%和36.83%；同時還減少了高血壓、糖尿病患者醫療費用支出，高血壓和糖尿病患者較管理前每月人均節省費用分別為383.03元和394.61元［58］。

2.2.2 基層健康管理新模式 為更好地滿足群眾的健康新需求，河北黃驊市對基層健康管理新模式進行了積極探索。在實踐探索中，形成了“一個基礎、兩個通道、三項機制”的具體舉措。一個基礎，即以家庭醫生為主體，開展全人群簽約、健康評估、分層健康管理、高危人群重點干預等核心預防服務，主動為每一個簽約居民制定個性化健康干預方案；并提供區域上級醫療機構全程跟蹤會診和綠色轉診服務，參與簽約居民診療方案制定。同時依托專業信息化平臺，協助醫保機構審核、監督患者的醫保花費。兩個通道即數據共享通道和業務銜接通道。建立了以居民家庭為單位的健康醫療大數據，居民通過手機APP，可隨時查閱本人和家庭成員的健康檔案、醫院診療數據等信息。構建了從基層醫療機構到國家專科醫院的四級醫療保障協同匹配機制，建立統一診療數據共享平臺，會診轉診平臺。三項機制即通過構建可持續投入保障機制、督導與激勵相結合的多角色協同機制、業務與信息相互支撐的協作機制，為群眾提供高質量、全方位、全周期的健康衛生服務。經過一年多的探索實踐，黃驊市健聯體已初顯成效。2018年上半年度，黃驊市大病基金使用率在滄州市19個統籌區域內最低，轉外就醫次均費用最低。2018年黃驊域內住院比例較2017年上升了3個百分點，達到74%，域外轉診量明顯減少［59-60］。

2.2.3 “三縱三橫”的健聯體模式 自2017年下半年，青海省西寧市第一醫療集團開始打造“三縱三橫”的健聯體模式。“三縱”分別是依托于當前西寧市第一醫療集團的四級聯動組織架構，構建以患者為中心的防治結合的服務體系；對不同級別醫療機構的職能重新梳理定位；打造以健康為導向的績效管理模式，引導醫務人員提供健康干預。“三橫”分別是將公共衛生部門中的相關部分融入健聯體，如健康教育所、疾控中心等，并加強部門之間的協作，加強健康管理職能；加強與醫保部門的聯動，形成防治相結合以促進健康的費用機制；加強物資供應保障方面的聯動，重點是增加健康方面的工作投入。西寧市第一醫療集團正處于醫聯體建設與向健聯體轉型的過程中，健聯體改革剛剛起步，在短時間內難以建立系統性的費用指標和健康指標體系對其效果進行充分驗證，未來有必要對其改革效果進行評估驗證［7］。

2.2.4 湖北黃陂健聯體模式 黃陂區整合區域內醫療衛生資源，由區人民醫院和區中醫院分別與區內12家醫院和8家衛生院組建形成兩大健聯體。實行集團化管理，為全人群提供健康教育、預防、治療、隨訪等全程健康管理服務。同時，協助區疾控中心開展疾病篩查、干預，實現醫防結合。健聯體內實現總額預付和費用前置，以此來倒逼醫療機構減少“大處方”“大檢查”，主動提供健康管理服務。開展系統化的健康管理服務，即人群保健、高危干預、疾病管理、康復療養、健康簽約5項主要服務。據數據顯示，2015年1—10月，健聯體門診診療人次數較去年同期增長近20%；并有效地遏制醫療費用的增長勢頭，2014年人均住院費較去年明顯下降，下降比例達28.70%［8，61］。

2.2.5 湖北宜昌健聯體模式 2016年，湖北省宜昌市借助健康管理大數據中心，構建“互聯網+健康管理”模式。利用大數據技術整合各類診療服務、健康監測、健康體檢、慢性病、公共衛生等人口健康信息及跨行業多樣化信息。搭建高血壓、糖尿病的智能體征監測平臺，高血壓、糖尿病患者自行利用穿戴智能設備，如數字血壓計、數字血糖儀等進行監測，結果分別傳至患者手機及與其簽約的家庭醫生手機上，家庭醫生根據患者的重點指標變化情況，給予針對性的干預和指導。所有監測結果匯總至宜昌市健康管理大數據平臺，可對高血壓、糖尿病患者的監測數據進行跟蹤、匯總分析。宜昌健聯體還研發了融入網格化人口的公共衛生地理信息系統，可對慢性病進行精確管理和精準服務。此外還包括疾病評估、風險預測模型，疾病報卡管理系統，高血壓、糖尿病分揀系統，助力家庭醫生為全人群提供全生命周期的生命全過程的健康管理服務［62］。

總的來說，相較于國外整合醫療模式，我國健聯體模式尚處于初級階段，呈“點狀”分布，在納入機構、管理病種、健康干預途徑、支付手段、健康績效評估等方面還比較簡單粗糲。機構納入方面，主要是納入基層醫療機構，區域內二、三級醫療機構，國家專科醫院，少部分健聯體還納入了醫保部門、第三方健康管理機構等。管理病種主要集中在高血壓、糖尿病等慢性病。健康干預途徑包括生活方式干預、健康簽約、高危干預、疾病管理等系統化多樣化的綜合干預途徑。在支付手段方面主要是聯動醫保部門采用總額預付和費用前置，形成防治相結合以促進健康的費用機制。健康績效評估主要聚焦在就診量、醫療費用支出方面，少有針對患者健康狀況進行評估，并且有不少健聯體由于處于改革起步階段，尚未建立系統性的費用指標和健康指標體系對其效果進行充分驗證。

3 對我國醫聯體向健聯體轉型升級及健聯體建設的啟示

3.1 整合范圍廣泛，惠及全人群，覆蓋全生命周期健聯體的建設應盡可能整合所有與健康相關的要素，不僅僅是醫療機構，一切涵蓋健康的、有利于促進健康的都可以整合進去。除納入醫療機構外，條件允許的前提下應盡可能納入公共衛生部門、政府職能部門、與健康管理相關的第三方機構等，以最大限度減少醫療服務重復，增加醫療資源利用率。立足全人群和全生命周期兩個著力點，惠及全人群，使全體人民享有所需要的、有質量的、可負擔的，集預防、治療、康復、健康促進等為一體的健康服務；同時覆蓋全生命周期，確定若干優先領域，強化干預，實現從出生到死亡的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康。

3.2 以基層醫療機構為主體，加強人才體系建設初級衛生保健是高質量、高性價比保健系統的重要組成部分，健聯體整合中應盡可能囊括初級衛生保健，即基層醫療衛生機構，以切實解決居民“看病難、看病貴”問題，精準匹配居民健康新需求。同時，也需加強健聯體的人才體系建設，在基層醫療衛生機構中負責提供初級衛生保健的往往是全科醫生，其承擔起居民“健康守門人”責任，需要大力推進全科醫生的發展，以增加醫療全面性、可及性、連續性及協調性，進一步改善健康結局。要加大基層醫療衛生機構人才培訓力度，不斷提高健康管理服務能力，重視疾病篩查、疾病預防、慢性病管理的能力培訓，更要重視健康管理人才的培育和使用［5］。

3.3 構建跨學科團隊，共同管理重點人群的健康問題 面臨社會人口老齡化和慢性病高發態勢，需要對重點人群進行關注，包括老齡患者、慢性病患者、多病共存患者、復雜疾病患者等。與此同時，單一學科越來越難滿足上述患者群體多樣的需求。因此，提倡組建跨學科團隊，多學科通力合作，共同為患者解決健康問題，尤其強調全科醫生首診、全科與專科聯合對疾病進行管理。

3.4 形成高效的醫療衛生服務提供模式 我國當前醫療模式是以“診治疾病為中心”的“被動”醫療模式，醫療衛生服務提供模式低效。為實現三重目標，需創新形成高效的醫療衛生服務供給模式，實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變，重視疾病預防和健康促進，變“被動”醫療模式為“主動”醫療模式，主動積極管理目標群體，倡導醫患共同參與模式，支持患者自我管理，提供患者教育及同伴支持，鼓勵患者家庭成員和社區資源加入慢性病管理進程中來。

3.5 健聯體的信息化建設 強有力的衛生信息系統大有可為，信息系統的支撐能促進內部協調，加強信息交流，增加醫療連續性，提高工作效率，便利于民，更有利于提高患者滿意度。通過信息化建設，優化區域內優勢醫療資源分布，推動區域內醫療、公共衛生、社區的健康管理數據聯動共享、業務協同，為轄區居民提供更加安全、有效、科學的健康管理保障服務，打造轄區內居民健康醫防新秩序［63］。

3.6 建立合理有效的激勵機制 強調成立以質量指標或結局指標為導向的支付方式，同時加以財政激勵引導，促使醫務人員主動提供健康管理服務，并且提高醫務人員工作積極性，從而有利提供優質、高效的醫療服務，以進一步改善人群健康結局，提升患方滿意度，為健聯體的發展助力。

作者貢獻:熊梅、廖曉陽、趙茜進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；熊梅進行文獻/資料收集與整理，撰寫論文；熊梅、伍佳、劉利霞、廖曉陽、趙茜進行論文修訂；廖曉陽、趙茜負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。