醫養結合社區居家養老模式

龔俊杰

(江西科技學院文化與傳媒學院，江西 南昌 330098)

隨著人口老齡化形勢的加劇，老年人口的養老問題必然成為當前及未來一段時間內我國社會民生方面的危機問題。探討社區居家醫養結合養老模式，是基于我國老年群體多元化需求和目前已基本建成的“以居家為基礎、社區為依托”醫養服務體系，通過調動社會多方醫療和養老資源，實現醫療衛生與養老服務深度融合，打造“醫、養、護、康”四位一體的養老服務模式已經成為業內人士關注的焦點〔1〕。文章從醫養結合社區居家養老服務的相關概念，發展現狀及模式，存在的問題、原因分析及對策建議等為進一步推進醫養結合提供參考。

1 醫養結合的相關概念

1.1社區居家養老 社區居家養老是依托于社區、以家庭為核心，調劑各種社會力量主體參與多渠道并舉的新型養老模式。社區居家養老的服務對象是以有自理能力或部分自理能力的老年人為主，主要服務事項有日常生活護理、醫療保健、老年人文體活動、心理咨詢與調適等。

1.2醫養結合 醫養結合是指通過整合社會醫療資源與養老資源達到醫療養老資源優化配置的目的，以滿足不同年齡層次和健康狀況的老年人在養老過程中對養老醫療服務不同層次的需求。即將生活照顧、娛樂消遣、精神慰藉等日常服務，與衛生管理、醫療服務、健康護理、臨終關懷等醫療衛生服務相結合，實現“贍養”和“醫療”資源的一體化整合，為社區老年人提供全面的日常生活服務和醫療服務〔2〕。

1.3醫養結合的服務對象與內容 醫養結合以各層次老齡群體為服務對象，根據老年人身體功能狀況的劃分“養”層次的服務，主要針對完全自理、基本自理兩類；“醫”的服務主要針對失能和半失能兩類老人。通過提供醫養結合養老服務，逐步實現全社會“老有所醫、老有所養”的目標。

2 我國醫養結合社區居家養老的發展現狀及模式

我國人口老齡化日益嚴重，從2018年中國人口老齡化發展現狀報告來看，數據顯示，截至2017年底，中國60歲及以上老年人口超過2.41億，占總人口的17.3%；65歲及以上老年人口超過1.58億，占總人口的11.4%。預計到2020年，我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，將成為超老年化國家〔3〕。 從上述數據可以看出，未來我國老齡人口規模還將急劇擴大，需要接收醫療護理服務的老年人數量猶為龐大，如何將“養”與“醫”結合起來，亟需深入探究。

隨著老年人身體各項功能下降、年齡的增長，很多老年人退休養老的整個過程是與養“病”交織在一起，有些老年人的患病種類多、時間長，治病難度大，需醫生長期進行治療護理。因此，如何將醫療過程融入居家養老生活，滿足老年人醫養一體化常態化的需求，讓老年人在舒適安詳的養老環境中將“養”和“醫”得到更好的銜接，是目前最重要的現實問題。目前我國現有制度無法推進醫療體系和養老體系相整合，“醫”和“養”分屬于衛生系統和民政系統兩個部門管理，兩者各自為政。將二者進行體制上的整合，存在制度鴻溝，說明醫養結合型的養老模式存在很大的發展空間。

作為一個新生事物，“醫養結合”社區居家養老模式只停留在理論及概念層面，缺乏制度安排和深入的調研，全國各地基本上處于探索階段。但也有一些地方主管部門和機構在探索醫養結合社區居家養老方面取得了一定經驗，形成了相應的模式。

(1)浙江杭州濱江區白馬湖畔的綠康陽光家園“同居式”新型養老模式〔4〕。該模式是把養老院多余的房間低價租給年輕人，換取年輕人貼心的陪伴。但前提條件是年輕人每月都要參加養老院里的助老志愿服務，時間不少于20 h。志愿服務內容可以是過節時舉辦文藝晚會、陪老人散步、運動、健身、教老人使用智能手機、寫字、打桌球等。年輕人為老年人趕走孤獨，帶來生機和活力；老年人分享自已的人生經驗，在他們迷茫時給予真誠的建議，驅趕了他們的迷茫，更讓他們對生命又多了一分理解。

(2)江西上饒市信州區養老服務中心以醫養結合為特色，打造出“五位一體”分區管理養老模式，成為社會化養老的一個創新典范。養老服務中心創建醫院、康復院、護理院、頤養院和社區居家養老“五位一體”分區管理模式，實現養、護、醫、送四大功能緊密結合，為老人打造全方位的保障體系〔5〕。該中心建立科學的評估體系對老年人進行考量，分別設置醫療中心、康復中心、配養中心，將條件不同、需求不同的各類老年人分別安置在與其身體狀況相匹配的區域。首先，醫院體檢中心對入住老年人進行全面體檢和健康評估，根據結果讓老年人分別入住不同區域。對于入住醫院的身有疾患老年人，經科學治療可轉到康復院；經專業康復治療和恢復自理能力的老年人，再次進行評估，根據結果入住護理院或頤養院，對健康狀況良好的老人一般回歸社區，并依托智能信息平臺，對社區老年人提供良好的居家養老服務〔6〕。

(3)浙江寧波江東區街道社區衛生服務中心醫養結合居家養老模式。該中心專門成立了家庭醫療服務科，下轄多個服務團隊，試點簽約首批老年人享受高質量的醫療養老服務。

(4)恒大互聯網社區醫院醫療機構養老輻射模式。在“互聯網+”的熱潮下，2015年6月18日該機構利用先進的互聯網、大數據等技術，立足于社區打造醫療服務網絡平臺，為社區老年人提供疾病預防、家庭診療、遠程會診等服務項目〔7〕。

(5)“南京鐘山頤養園”養老機構醫養一體化模式。該機構是一座專為老年人養老打造的社區，為老年人提供一流居住環境、康復治療和護理服務〔8〕。

3 醫養結合社區居家養老存在的問題

醫養結合社區居家養老模式從理論上能夠兼有居家養老和機構養老長處，有效彌補家庭和機構養老的資源供給不足的弊端，但從現實的發展狀況來看，還存在一些亟待解決的問題。

3.1認知上準備不充分 當前“未富先老”、“未備先老”、“未思先老”的現狀造成了我國日益嚴峻的社會養老問題。目前，政府、社會、公民等主體，都存在對養老認知上不足的問題。如政府有關部門應對老齡化沒有前瞻性的高層設計、政策缺乏系統性，一貫僅糾結于是否推遲退休年齡、發展民營養老機構的宏觀指導及養老是否納入基本醫療服務體系等議題的爭論上；從社會層面來看，為老年人服務的產業發展、社區建設等都嚴重滯后；就公民個人而言，對入駐社區的機構養老、養老過程中的醫護重視程度心存疑慮，或存在一定的偏見〔9〕。

3.2多部門管理導致問題突出 醫養結合社區居家養老涉及醫療和養老兩個部門的多頭管理及限制，這樣勢必會產生管理混亂和責任缺乏。對于養老事業而言，政府“政出多門”、“多頭管理”很可能陷入“九龍治水而無水”的窘境，多部門管理對醫養結合社區養老模式的實施往往會形成干憂，使之無所適從，也增加了政府部門監督和管理的難度。

3.3缺乏專業的護理人才 根據相關調查結果，當前在基層社區從事養老服務的從業者主要有行政管理和臨床服務人員，兩類人群都存在人員嚴重不足和專業水平較低且年齡普遍偏大等問題，這些從業者專業素養較差，只能提供一些基本的日常生活照顧服務，難以滿足養老人員健康、心理等更高層次的需求。而且要真正實現養老醫護，配置經過正規培訓的專業護理人員的成本高，絕大多數養老機構都存在合格的專業醫養護工短缺的問題。

3.4社區資金投入不足 目前社區承擔了大量的社會性事務，要實現醫養結合社區養老，不僅需要在社區內建設醫療、康復功能齊全的現代化醫療服務設施，還需要組織人員進行醫護專業培訓、加強制度建設、完善機制等，而這些前期舉措都需要數額巨大的財政資金支撐。從實際情況來看，往往資金問題成為社區養老服務的“攔路虎”，導致在理論上堪稱完美的醫養結合模式在具體實施過程中難以成功〔10〕。總之，在現有資源匱乏的情況下，如果要讓社區負荷創新社區居家養老模式的成本，肯定難以為繼。怎樣通過多種渠道籌措資金，為發展醫養結合養老模式的運行和發展不斷提供新鮮的資金血液，是當前亟待解決的首要問題。

4 醫養結合社區居家養老發展存在問題的原因

4.1認知上有誤區 社會居家養老服務由于受諸多因素的限制，目前，無論在服務方式還是實踐中都沒有在社會上形成廣泛認同。人們易把社會養老當作是對老年人的一種貧困救濟或擬當作慈善事業，其實它是一種普惠型的社會照顧，是政府部門應盡的責任。但現實是社會居家養老的層次從宏觀上來說，尚處于初始發展水平，正在經歷一個由自發的、無序向規范有序發展的階段。具體表現：第一，社區居民普遍對社區居家養老認知存在疑惑，參加社區養老的積極性、主動性不高，尚沒有達到一個普及水平。其二，社區建設規模在硬件設施和服務水平起點低，缺乏政策、資金、人才支持等困境。社區衛生服務站盡管都已建立，但還存在諸如醫護人員素質欠佳、醫療康服設備匱乏、服務設施陳舊、服務時間不足等問題。很多社區提供的醫療服務僅局限于孤立的醫治老年人疾病，沒有系統地建立社區老人健康檔案和防病保健、臨終關懷等項目。而這些欠缺恰恰都是社區養老服務人性化建設非常重要的部分。因此，無論是公民個人還是政府都應充分認識到社會居家養老的迫切性和重要性。

4.2缺乏完整的公共政策體系支持 醫養結合社區居家養老作為一項長期的社會養老戰略，缺乏較完善的公共政策的支持，且政府部門對社會養老一直存在“多頭管理、各自為政”的現象。如養老工作由政府民政部門主管，而社區居家養老服務卻由各地老齡委實施指導，具體醫療衛生工作則是由衛生部門負責管理，這種人為分割的多頭管理的格局，勢必造成社區醫療和養老資源的浪費或沖突，使管理部門之間推諉扯皮，最終形成大家都管卻誰也不管的“三不管”管理空白地帶。

4.3專業醫療人員缺乏且待遇不合理 醫養結合社區居家養老模式的實施，有賴于專業崗位的全科醫生和專業護理人員，其服務范圍包括老年人疾病、身體保健、常見老年病的治療診斷、老年健康管理和失能病人康復等社區居民醫療健康服務工作。目前，雖然每年有醫科大學生畢業，但由于人們對醫療保健更加重視，就醫需求量是迅猛增長，我國全科醫生相對于人口比例還存在巨大的缺口，從城市社區衛生服務來看，我國還有10多萬全科醫生的缺口，而農村的基礎醫療資源更是匱缺。而專業護理人員無論是現有從業人數數量還是其業務水平，遠遠滯后于社會老齡化的發展。據統計，目前全國各類養老服務機構專業護理人員不足100萬，其中經過專業培訓、持證上崗的專業護理人員不足10%更為稀缺，這些養老護理員大部分都在老機構工作，并進入社區提供護理服務的人員廖廖無已。按照國際標準的3名失能老人配備1名護理人員計算，我國需增加養老護理員1 000多萬名〔11〕。與此同時，涉及養老服務的全科醫生和專業護理人員培養機制尚不完善，還缺乏專業資格水平認證制度的支撐，待遇偏低和工作的繁重也成為社區醫養服務的軟肋，使得現護理人員流失現象較為普遍。

4.4社區養老籌資渠道單一 我國社區居家養老工作的資金主要來源有政府財政撥款、社會福利彩票資助、社會捐助、街道社區自籌等。而目前絕大多數地區的社區居家養老經費來源是依靠政府財政撥款或社區自籌，當前，隨著老年人口增多，社區老年需求日益增大從而加重了經費壓力，原本養老工作資金就入不敷出，現在更是日顯拮據，從而造成社區居家養老事業發展滯緩，而社區自籌資金其籌措難度更是難以想象。因此，總體來看社區居家養老事業的資金籌集，還沒有常態化、制度化，呈現出籌資渠道單一、籌資金額不足的狀態。究其原因是政府專項資金投入不足、政府統籌尚不到位、社會各方面的籌資渠道狹窄、政府激勵力度尚未形成協同聚力的整體效應等。因此，將社區養老服務經費納入社保體系統籌安排是一種快捷有效的服務買單方式，也政府服務責任中的應盡的義務。

5 推動醫養結合社區居家養老服務的對策建議

醫養結合社區居家養老服務發展的重點應該是統籌各類社會資源，建立以社區衛生服務為中心、以各類養老機構、志愿者組織為兩翼的老年人醫療護理、健康服務的社會多元化體系。

5.1充分發揮政府作用，科學制訂總體建設規劃 國務院于2013年發布了《關于加快發展養老服務業的若干意見》、2015年3月發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，其中明確鼓勵醫養結合這一養老服務事業的發展方向。2017年3月，國務院印發十三五《國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》明確提出，發展居家社區養老服務、支持社會力量興辦養老機構、增加老年用品供給等政策，為“十三五”時期我國養老服務和老齡事業體系建設描繪了清晰的藍圖〔12〕。

5.2加強社區養老服務建設規劃力度，進行資源整合 首先，社區居家養老服務要確實納入國民經濟發展的整體規劃中，各地方政府要制定出養老服務等專門規劃項目，如在城市建設規劃中對新建居民小區和老城區改造時應統籌規劃，將社區養老服務設施作為配套的子規劃。其次，全方位、社區化、多功能地將現有的醫療服務與養老服務資源進行資源整合，構建社區老年人醫療保健服務體系，如依托社區信息平臺，建設方便快捷的老年人服務熱線、老年人電子健康檔案、網絡急救系統、數字網絡系統等多種老年人求助和服務形式。在系統掌握社區醫養服務對象情況的同時，社區醫生和養老護理人員應實行片區輪流巡診制度，真正讓醫養服務更為便捷有效，確實保障高齡老人、失能老人的疾病治療。

5.3加強社區養老工作人員的隊伍建設 為社區養老機構培訓一支素質好、業務精、服務熱情的相對穩定的社區養老服務隊伍，是社區居家養老服務事業成敗的關鍵。首先，加強教育培訓，切實提高社區養老從業人員的醫療護理專業水平。加強老年人特殊護理知識技能的提高，妥善解決居家養老服務人員的職業資格認證和專業管理的問題。每年不定期對養老護理人員進行規范化的培訓，同時根據技能考核情況頒發養護從業執照或進行職業認證。其次，切實提高社區養老服務人員的工資待遇。衛生部門應對社區養老機構內各類醫護人員，在職業資格認定、職稱評定和工薪待遇等方面做到與公辦醫療機構人員一視同仁。從制度上逆轉社區養老護理人員由于工作繁重、待遇偏低等原因嚴重流失的趨勢，政府可為養老從業人員發放特殊崗位補貼，穩步提升其工資待遇，逐步達到與醫療機構醫護人員同等水準，把養老服務人員的工作積極性調動起來。同時出臺優惠政策鼓勵大中專醫科、護理專業畢業生進入社區從事醫護養老服務工作，并給予相應的特殊崗位津貼。

5.4動員社會力量積極參與 發展社區居家養老僅靠政府和社區組織的投入是不現實的，因此要廣泛宣傳動員各類社會實體積極參與社區養老事業，進一步調動整合各種社會資源，拓寬社區養老服務的籌資渠道，鼓勵國有資本、集體企業、民營企業和各種社會力量投身于社區居家養老相關項目。利用政策優勢采用公私合營(PPP)模式鼓勵企業、個人等各種社會資本參與社區養老服務事業，開拓銀行信貸渠道提供信貸支持。加大宣傳力度，積極創辦“互助性養老”、“社區時間銀行”等服務模式，規范和完善社工、志愿者服務制度等〔13〕。

5.5引入商業保險支持社區居家養老 通過積極的政策引導，鼓勵商業保險機構對社區養老需求進行投保評估，在繼續推行健康壽險以外，設計開發針對社區養老的護理保險、老人意外險、失能康復險等與社區醫養結合相吻合的商業險種，積極推動社區醫養結合養老機構、組織參與這些專項保險，發揮商業保險風險分擔作用，從總體上降低參與這一事業的社會組織風險，減少社區老年人居家養老的養老支出壓力〔14〕。

社區居家養老作為一種日漸普及的創新型養老模式，是對傳統家庭養老和機構養老的有效補充。這種創新型養老模式既能開發整合充分利用社區養老資源，又能切實解決社會養老資源匱乏的問題，是當前一種切實可行的養老方式新選項。統籌各種養老服務的社會資源，搭建醫療、護理康復的社會共享型社區養老服務平臺，并以之為社區老年人群提供集預防、治療、護理、康復為"四位一體"的醫療護理服務社區居家養老服務模式〔15〕。面對日益龐大的老齡化人群，如何使"醫養結合"理念成為社會共識，并適用于滿足日漸增大的養老服務需求的實踐中，實現社會養老和醫療各類資源的良性整合，在養老服務和就醫保健的結合上開辟整體功能最大化的新的養老途徑，是關系到全社會老年人群體、當前政府和相關職能部門亟待解決的重要民生問題。