基于供需視角的中國家庭醫生簽約服務研究進展

景日澤，方海

作者有言:

患者-醫生是一種委托人和代理人的關系，家庭醫生簽約將這種委托-代理關系以合約的形式加以規范，也就形成了一種正式的契約關系。醫生代理（Physician Agency）理論是經濟學領域研究醫生行為的經典模型，重點是在醫療保險及其補償方式和藥品政策等條件下研究醫生行為、激勵機制和診療質量等。

家庭醫生簽約服務的實施對醫生的行為會造成很大的影響，并且家庭醫生簽約服務實施的效果與醫生行為的改變也有密不可分的聯系，家庭醫生作為簽約服務工作的團隊長，發揮著重要的作用，沒有醫生的發起和同意，處方、檢查和其他醫療服務都無從談起。所以醫生（本研究的家庭醫生）在醫療衛生服務市場（家庭醫生主要在基層醫療衛生機構）承擔著重要的角色，對醫療衛生服務市場運行影響巨大。

我國家庭醫生簽約服務的實證研究通常從委托人（患者）的角度進行研究，強調如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行為符合委托人利益、如何激勵和約束代理人為委托人利益服務，但是缺乏研究代理人效用最大化的理論分析和實證研究。所以，本研究從供（代理人）需（委托人）的角度梳理目前關于家庭醫生簽約服務的相關文獻，尤其關注供方相關研究的缺乏，以利于未來實證研究的開展。

（撰寫人:方海）

2016-06-06，國務院原醫改辦、原國家衛生計生委等六部門共同發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）（《通知》），提出實行家庭醫生簽約服務、強化基層醫療衛生服務網絡功能是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑［1］。《通知》提出到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。為響應中央號召，各地紛紛出臺了家庭醫生簽約服務政策［2］，并且形成了5種典型簽約模式，包括上海市“1+1+1”組合簽約模式、廈門市“三師共管”模式、杭州市“醫養護一體化”模式、鹽城市大豐區“基礎包+個性包”模式及安徽省定遠縣的“按人頭總額預付”模式［3］。同時，學術界也更加關注家庭醫生簽約服務的研究，文獻計量學研究表明，2016年之后，家庭醫生簽約服務相關研究數量明顯增多［4］。

家庭醫生要承擔居民“健康”和“費用”守門人的角色，家庭醫生簽約服務的最終目的是增強居民的獲得感，包括健康的保障和醫療費用的控制。同時，醫生行為對醫療衛生市場運行有重要的影響，在家庭醫生簽約服務中也是如此，家庭醫生（團隊）的行為會影響簽約服務工作的開展，在患者和家庭醫生這對委托-代理關系中，我國家庭醫生簽約服務研究大部分是從委托人（患者）的角度進行研究，強調如何使委托人利益最大化、如何使代理人（家庭醫生）的行為符合委托人利益、如何激勵和約束代理人為委托人利益服務，而鮮有從代理人（家庭醫生）的角度和利益出發研究委托代理問題，在約束代理人（家庭醫生）的同時，不應該忽視代理人（家庭醫生）的利益和行為。因此，本文從供需雙方的視角梳理并分析我國家庭醫生簽約服務的研究現狀，尤其指出基于供方研究的不足，為下一步的研究及家庭醫生簽約服務制度的完善提供依據。

1 需方（居民/患者）角度的研究進展

在逐步擴大家庭醫生簽約服務覆蓋率的同時，2018年國家衛生健康委又出臺政策進一步規范了家庭醫生簽約服務的內容，在滿足簽約服務覆蓋率的基礎上要保障服務質量［5］。文獻梳理發現，需方研究主要集中于居民對家庭醫生簽約的知曉率和簽約（續簽）意愿［6-11］、家庭醫生簽約服務現狀［12-20］，以及基于需方的家庭醫生簽約服務效果評估［21-40］等方面。

1.1 居民對家庭醫生簽約服務的知曉率和簽約意愿仍待提高 居民對家庭醫生簽約服務越了解，基層首診意愿越高，越有利于分級診療格局的形成［6］。多項研究表明，各地居民對家庭醫生簽約服務有一定的了解，徐州城區居民家庭醫生簽約服務知曉率為56.19%，仍有待提高［7］；北京一項針對居民的定性研究表明絕大部分簽約居民雖然對家庭醫生式服務有一定程度的了解，可以簡單說明家庭醫生式服務的內涵，但是仍有居民認為家庭醫生式服務就是上門服務［8］。影響知曉率或者認知的因素可以分為以下幾個方面：（1）年齡、教育程度、收入、醫保類型、職業等個人社會經濟特征［7，9-10］；（2）慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、基層就診經歷［7，9］；（3）宣傳因素等［10］。居民不愿意簽約的主要原因集中于以下幾點：（1）不了解家庭醫生服務；（2）不信任全科醫生的能力；（3）怕自己就醫受限；（4）擔心社區設備差或藥品受限；（5）不清楚簽約的好處；（6）擔心簽約費用；（7）醫生服務態度差；（8）沒有需求［11］。其中不愿意簽約家庭醫生的主要原因是知曉率不高，所以知曉率低也是簽約率或者簽約意愿不高的主要原因。

研究發現目前基于需方的我國家庭醫生簽約服務知曉率及其影響因素的研究較為充分，但研究多局限于城市地區，針對農村居民的較少。主要結論是目前我國家庭醫生簽約服務處在發展早期階段，雖然社區居民對家庭醫生簽約服務的認知在不斷提升，但是知曉率有待提高。知曉率的影響因素除包括自身社會經濟特征外，還包括健康狀況、基層就診和宣傳。同時知曉率低也是制約家庭醫生簽約服務順利開展的主要原因。

1.2 我國各地家庭醫生簽約服務現狀存在差異 一項關于我國家庭醫生簽約率的系統綜述表明，我國家庭醫生簽約率為46.2%；試點地區、非試點地區家庭醫生簽約率分別為47.3%和42.9%；城市、農村地區的居民家庭醫生簽約率分別為38.6%和35.7%；使用隨機抽樣方法和非隨機抽樣方法進行統計的簽約率分別為42.7%和52.5%［12］。

1.2.1 我國不同省市簽約情況差異較大 對我國東部與西部地區家庭醫生的覆蓋率、簽約數等指標進行對比后發現，就整體而言，東部地區優于西部地區；就個體而言，東部地區以上海（簽約率45%）、山東（簽約率為47%）較好，北京市推行該制度的年限長；西部地區以青海（簽約率49.47%）、四川（簽約率43.38%）較好［13］。從需方而言，不同經濟發展水平東、西部地區省市的居民家庭醫生簽約情況差異較大，研究較為充分；從供方角度不同經濟發展水平省市的家庭醫生服務提供情況研究缺乏。

1.2.2 同一省市不同區域簽約率存在差異 就城郊而言，北京市城鄉均已廣泛推行家庭醫生制度，城區2014—2015年的簽約率為30.0%～80.0%［14］；但是北京市郊區家庭醫生簽約服務開展情況不佳［15］。就經濟發展水平來看，一項針對廣東省4個家庭醫生簽約試點城市（包括經濟好、中、差3個梯度的城市）16個社區衛生服務中心的簽約意愿研究表明，簽約接受率為60.5%［16］，但是廣東省欠發達地區（包括粵東、粵西、粵北，分別隨機抽取2個城市作為樣本市）的簽約率為56.4%［17］。所以，對于需方來講，同一省市，不同經濟發展水平之間、城鄉之間，其家庭醫生簽約率存在差異。

1.2.3 簽約率的影響因素 研究將簽約率的影響因素分為：（1）個人社會經濟特征［17-18］；（2）居民的健康狀況及對社區服務的認知等［14，19］；（3）社區因素，包括候診時間長短、診療價格、服務態度、技術水平、診療效果等［20］。文獻表明除了居民對家庭醫生簽約服務的認知外，個人情況（包括社會經濟特征、健康狀況、對社區服務的認知）和社區因素是主要因素。所以在不斷加強宣傳的過程中，要扎實做好基層醫療衛生機構的工作，包括提升基層衛生人員能力、提高基層醫療衛生機構內部管理水平等。

1.3 基于需方的家庭醫生簽約服務效果評估研究

1.3.1 居民的就診行為和治療依從性有所改變 上海“1+1+1”簽約政策實施后，已簽約居民的社區首診意愿（84.5%）高于未簽約居民（24.4%），在社區衛生服務機構有固定就診醫生的居民社區首診意愿（87.0%）高于無固定就診醫生的居民（51.3%）［21］，在簽約家庭醫生處就診次數占基層總就診次數的比例（60.21%）高于組合簽約前（43.07%）［22］。居民就診行為改善，但轉診服務利用率還是較低［23-24］，2013年和2016年分別僅有7.6%、11.9%的簽約居民通過社區衛生服務中心轉診。家庭醫生簽約模式相比于社區常規管理模式可以有效提高高血壓患者的治療依從性，改善其遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為的依從性［25］。研究表明家庭醫生簽約服務可以有效轉變居民的就診行為，有利于社區首診制度的進一步推進，有利于分級診療格局的形成，有利于社區居民健康行為的養成，但是通過家庭醫生的轉診行為尚沒有發揮應有的作用，在未來家庭醫生簽約服務工作的推進中需要重點關注。

1.3.2 不同人群的健康結局有所改善 基于需方的家庭醫生簽約服務的研究對象主要集中在慢性病人群，尤其是高血壓［26］、糖尿病［27］、腦卒中后遺癥［28］、慢性阻塞性肺疾病［29］等；傳染病人群［30］；殘疾人群［31］；貧困老年人群［32］和社區空巢老人［33］等。通過家庭醫生簽約服務，這些人群的健康管理效果得到了很大程度的提升和改善，如血壓和血糖的控制、后遺癥的改善等。基于需方而言，家庭醫生簽約服務效果評估數量較多，涉及的需方人群較為廣泛。但是大部分研究均為橫斷面研究，縱向研究較為缺乏，因果推斷力度較弱。

1.3.3 醫療費用的抑制成效初顯 2013年上海市長寧區簽約居民醫療費用高于未簽約居民，2016年簽約居民醫療費用較未簽約居民低593.6元［34］；2011—2015年與北京市方莊社區衛生服務中心家庭醫生全程簽約的2型糖尿病患者在一定程度上節約了醫療費用，2011—2014年簽約患者基層醫療衛生機構和三級醫院人均門診醫療費用和醫保基金支付費用呈逐年遞增趨勢，2015年，相應費用較2014年呈下降趨勢［35］。但復旦大學的一項研究表明家庭醫生簽約與居民的醫療費用沒有明顯關系［36］。國際上，家庭醫生是衛生費用的“守門人”，但我國家庭醫生簽約服務能否控制患者醫療費用目前尚無定論，這可能與我國家庭醫生的支付方式有關，我國基層醫療衛生機構醫療保險支付仍然“按項目付費”，在這種機制下，難免會出現“誘導需求”等現象，所以家庭醫生簽約服務能否控制醫療費用還需要在供需雙方的角度上進一步研究。

1.3.4 居民的滿意度有所提升 一項針對廣州居民的研究將簽約居民和未簽約居民傾向得分匹配后，運用中文版的初級衛生保健評估工具（primary care assessment tool，PCAT）評價家庭醫生簽約服務的效果，簽約居民能夠獲得更為連續（PACT得分，3.12分比2.68分）、全面（PACT得分，2.31分比2.04分）的服務，體驗更高質量的初級衛生保健服務［37］。采用Likert 5級量表對南京市居民進行調查的研究發現，居民對家庭醫生簽約服務的整體滿意度均值為4.20［38］，石家莊市社區居民對社區衛生服務的總體滿意度為97.09%（1 001/1 031）［39］，上海市社區簽約門診患者的滿意度為97.08%，明顯高于未簽約者（94.88%）［40］。以上研究表明，就需方而言，實施家庭醫生簽約服務后，對簽約服務的滿意度是比較高的，這有利于家庭醫生簽約服務的進一步推進。但是研究缺乏在同一地區或者同一社區衛生服務中心針對供方和需方同時開展滿意度的研究，在推進家庭醫生簽約服務時，不僅需要需方的效用最大化，供方的滿意度依然需要考慮，這樣才利于家庭醫生簽約服務的可持續開展。

1.4 基于需方研究文獻的總結 基于需方的角度，家庭醫生簽約服務研究較為充足，多集中在需方對簽約服務的知曉率、簽約率及知曉率和簽約率低的原因。基于需方的簽約效果評估研究也比較充足，但是存在以下不足：（1）研究多是現況設計，縱向研究較少，因果推斷不強；（2）研究人群多為社區衛生服務中心就診人群，研究對象沒有做到隨機化和匹配；農村居民作為研究對象的實證研究較少；（3）針對家庭醫生對衛生費用控制的效果沒有一致的結果，尚需要繼續探索；（4）在考慮需方（委托人）效用（滿意度）最大化的同時，依然要考慮供方（代理人）的效用。

2 供方（家庭醫生）角度的研究進展

在實施家庭醫生簽約服務的過程中，供方〔家庭醫生（團隊）〕起著非常重要的作用，關于其服務主體（團隊構成）、培訓教育、激勵機制、支付方式、工作滿意度等方面都有相應的研究。

2.1 團隊構成情況不一，但是家庭醫生助理及上級醫療機構人員參與應成為發展趨勢 我國的家庭醫生團隊分為以下幾類：（1）全科醫生+護士+護士助理+藥師；（2）醫生（全科醫生/中醫）+護士+社區志愿者；（3）醫生（全科醫生/ 中醫）+護士+助理員+社區志愿者；（4）全科醫生+護士+輔助團隊〔公共衛生醫師、婦幼保健醫生等+支持團隊（藥房、醫技等）〕［41］。在各地發展過程中，家庭醫生助理的重要性逐漸凸顯，北京市德勝社區的“醫-護-助”模式取得了明顯的效果［42］；上海某社區全科醫師助理員的參與明顯提高了電子健康檔案建檔率、雙線轉診率和體檢人次［43］。

在推行家庭醫生簽約服務時需要上級醫院的支持。基層醫療衛生機構的規模、人員素質、設備設施、醫療水平等都與大醫院有較大差距，尤其是家庭醫生（團隊）在對簽約患者進行轉診服務、預約服務的時候，上級醫院的支持顯得尤為重要。因此，上級醫療機構人員參與到家庭醫生團隊中有利于家庭醫生簽約服務的發展與全面深化［43］。廈門市的“三師共管”模式中，上級醫療機構專科醫師會參與家庭醫生團隊建設，實證研究表明三級綜合醫院全科團隊參與的家庭醫生簽約服務模式有助于提高居民對基層衛生服務能力的認可度，提高其簽約意愿，從而有助于引導居民分層就醫，優化醫療資源利用［44］。

2.2 家庭醫生的培養和教育情況差異較大 全科醫生是家庭醫生簽約服務隊伍的主體和核心力量，隨著家庭醫生簽約服務在我國各地區的持續推進，合格的全科醫生數量已不能滿足居民日益增長的對家庭醫生簽約服務的需求。全科醫生的短缺和高質量全科醫生的培養是當前發展基層醫療衛生服務和家庭醫生簽約服務的關鍵［44-45］。我國全科醫生的培養具有強烈的異質性，培訓范圍從2年技術學位到博士學位，但是“5+3”〔先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養〕是重點強調的途徑［46］；全科醫生培訓和專科醫生培訓的結合有利于提升我國醫療衛生體系的質量和公平性［47］；大力開展基層在崗醫生轉崗培訓是盡快解決全科醫生數量不足、有效推進家庭醫生簽約服務的重要方法［48］。從供方角度而言，家庭醫生簽約服務開展的主體是全科醫生，全科醫生的缺乏或者質量不高會直接影響簽約服務的效果和該項政策的開展，未來應加大全科醫生的培養力度，開展針對家庭醫生培養和教育等對簽約服務效果影響的相關研究。

2.3 家庭醫生（團隊）激勵機制、支付方式改革相關研究不足

2.3.1 家庭醫生簽約服務費政策貫徹不徹底，激勵機制相關研究多源于理論分析 《通知》中提出家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費共同分擔。實證研究表明，額外的簽約服務費有利于家庭醫生更好地為居民提供服務［49］。但是就激勵方式而言，尤其是家庭醫生簽約服務費方面，各地實施情況不一，只有少數省份規定了簽約服務經費“不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額”，大多數省份簽約服務經費仍按原有績效分配制度執行。各地簽約服務籌資支付方式逐步建立，但各部門政策改革力度和協同性仍有較大提升空間［50］。有學者分別運用選擇性激勵理論［51］、雙因素理論［52］、波特-勞勒綜合型激勵模型［53］等分析家庭醫生的激勵模型，但在這一領域尚缺乏實證研究對理論結果加以驗證。

2.3.2 嘗試轉變家庭醫生支付方式，但尚無實質進展 有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費。國際證據也顯示，按人頭付費有利于醫療費用的控制［54］。但是，目前尚未有實證研究或者相關政策來支持。我國有6種醫保支持家庭醫生簽約服務模式，包括支持簽約服務費、醫保打包付費、簽約對象報銷優惠、不簽約不報銷、醫聯體和醫共體醫保結余用于簽約服務人員獎勵、將轉診后大型醫療檢查等費用額度交給簽約團隊所在首診基層機構［55］。但是，總體來看尚缺乏體制機制性設計，下一步有待以醫保打包付費為主要支持模式，建立實體性和程序性機制，并完善配套措施。

2.4 家庭醫生工作滿意度研究凸顯激勵機制的重要性 我國家庭醫生的工作滿意度有待提高。研究表明家庭醫生工作滿意度的重要影響因素為激勵機制、收入、工作量和個人發展等［56-57］。湖北省的一項定性研究表明，調查對象對工作興趣滿意者占61.3%，而對于工作的社會認可度和工作量滿意者僅占39.8%和35.5%；對團隊人員配備、辦公條件和醫療設備配備滿意者占比低于41.0%［58］。家庭醫生滿意度相對較低，不利于家庭醫生簽約服務的開展，繼續健全家庭醫生考核激勵機制，提升其收入水平，提高家庭醫生專項經費總額，保障家庭醫生簽約工作的可持續性和價值體現，充分調動家庭醫生工作積極性。

3 對家庭醫生簽約服務研究的建議

本文從供需視角梳理了我國家庭醫生簽約服務相關的研究，并總結了家庭醫生簽約服務的主要研究內容和存在的問題，同時也反映了政策實施過程中的部分欠缺。在文獻研究方面，近年來關于家庭醫生簽約服務的研究成效顯著，尤其是對需方（社區居民）的相關研究，可為政策的進一步完善提供證據。但是，該研究領域依然存在一些欠缺，也是未來研究的重點：（1）家庭醫生簽約服務的效果評估多基于需方，并未展示作為供方的家庭醫生（團隊）在其中發揮的作用，家庭醫生簽約服務實施過程中供方的服務行為產生了何種影響不得而知，進一步阻礙了家庭醫生行為改變對患者健康結局和醫療費用影響機制的呈現；（2）我國目前按照國際上通行的家庭醫生“按人頭付費”模式較為困難，當前也缺少實證研究說明家庭醫生簽約服務費的實施是否會對家庭醫生造成影響，關于家庭醫生的激勵和支付方式等研究均集中在理論分析，缺少實證支持。

就政策而言，目前的研究給予以下啟示：（1）繼續做好做實家庭醫生簽約服務，關注簽約率的同時應關注服務質量，提高居民的簽約、續約意愿和信任度。（2）注重基層人員的培養和培訓。通過在崗醫生轉崗、定向培養和人才引進緩解衛生人力的缺口；應利用上級醫療機構、區域醫療共同體的輻射和帶動作用，積極鼓勵和支持在崗人員進修、培訓。（3）實證研究表明，家庭醫生助理和上級醫療機構人員的參與有利于家庭醫生團隊的完善和工作的開展［42-44］，應進一步推動并推廣這種經驗，加快推進家庭醫生簽約服務。（4）完善簽約服務激勵機制。第一，簽約服務費可以明顯增加醫生收入，課題組在上海、廈門等地調研得到相應的結果，并且家庭醫生簽約服務費要形成增量績效，有利于促進家庭醫生簽約工作；第二，在績效考核的框架下，對于年度結余和醫保費用應給予增量激勵，并給予家庭醫生團隊績效分配的自主權；第三，在人員聘用、職稱晉升、編制、在職培訓等方面應有所傾斜，以提升家庭醫生的綜合能力和工作滿意度。

作者貢獻:景日澤、方海負責文章的構思與設計；景日澤進行資料的收集與整理、結果的分析和解釋，并撰寫論文；方海進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審校，監督管理。

本文無利益沖突。