初級衛(wèi)生保健機構(gòu)頻繁就診與干預(yù)現(xiàn)狀研究

季燕，丁靜，丁蘭，劉美星

頻繁就診是指患者在一段時間內(nèi)反復(fù)就診于某醫(yī)療機構(gòu)，目前尚無統(tǒng)一定義［1］，通常指在一定時間段內(nèi)（一年或數(shù)月）就診次數(shù)排在該機構(gòu)前10%者［2］，而每年就診均排在前10%者為持續(xù)頻繁就診。隨著慢性病患病率增高、人口老齡化加重及全球經(jīng)濟不穩(wěn)定的挑戰(zhàn)，初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的利用率增高［3］，頻繁就診者傾向于在接下來的一段時間內(nèi)持續(xù)頻繁就診［4］，每減少1名頻繁就診患者，全科醫(yī)生的年工作量將下降1%［5］。對頻繁就診的研究起于1954年［6］，目前國外對頻繁就診的橫斷面研究較多，部分研究聚焦于通過干預(yù)降低頻繁就診者的就診次數(shù)［7-9］。隨著我國分級診療制度的推行與落地，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約數(shù)量和門診量不斷增加，鑒于此，本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻對初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的頻繁就診現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)效果進行綜述，為更加合理利用社區(qū)醫(yī)療資源提供依據(jù)。

1 頻繁就診現(xiàn)狀

1.1 持續(xù)頻繁就診 頻繁就診者往往在接下來的幾年里持續(xù)頻繁就診。一項對54篇文章的綜述性研究顯示接近40%的頻繁就診者在接下來的1年內(nèi)傾向于成為持續(xù)頻繁就診者，20%在接下來的2年內(nèi)持續(xù)頻繁就診［4］。一項對荷蘭某城市5個初級衛(wèi)生保健機構(gòu)28 860例成年患者的連續(xù)3年就診情況研究表明，15.4%的頻繁就診者成為持續(xù)頻繁就診者（占所有患者的1.6%），即每7個頻繁就診者中有1人（15.4%）成為持續(xù)頻繁就診者［8］。對芬蘭66 831例患者連續(xù)3年就診情況分析表明，592例（0.9%）持續(xù)頻繁就診患者平均年就診次數(shù)13次，在研究期間共就診23 797次，持續(xù)頻繁就診者就診次數(shù)是非頻繁就診者的5～10倍［10］。3年就診情情況分析顯示，上海市某社區(qū)19 420例患者中10.2%為間斷頻繁就診者，5.3%在3年內(nèi)持續(xù)頻繁就診［11］。

1.2 醫(yī)療資源利用 頻繁就診者往往占據(jù)大量醫(yī)生時間和醫(yī)療衛(wèi)生資源。研究表明全科醫(yī)生大約80%的臨床工作量集中在20%的患者身上［12］。對54項研究的綜述性報道指出，頻繁就診者醫(yī)療服務(wù)占醫(yī)療衛(wèi)生保健提供者總服務(wù)量的30%～50%［4］。SMITS等［9］指出10.6%的頻繁就診者占全科醫(yī)生工作量的39%，1.6%的持續(xù)頻繁就診者占初級衛(wèi)生保健提供者臨床工作量的8%。對圖爾庫10年的隨訪研究顯示，2001—2006年頻繁就診者的就診比例總體下降了0.6%，相當(dāng)于減少了2名全科醫(yī)生的年度工作量［5］。頻繁就診可能會造成不必要的工作量和不受歡迎的工作項目，并使全科醫(yī)生產(chǎn)生挫敗感［13］。來自上海的數(shù)據(jù)顯示，19 420例患者3年總就診次數(shù)117.1萬次，持續(xù)頻繁就診者就診25萬次（21.4%），持續(xù)頻繁就診患者的年平均就診次數(shù)為間斷頻繁就診患者的1.7倍，是持續(xù)非頻繁就診患者的6.2倍［11］。頻繁就診患者不僅在初級衛(wèi)生保健機構(gòu)產(chǎn)生巨大的費用，也會在專科醫(yī)療機構(gòu)有較多的醫(yī)療消費［14］，少數(shù)的頻繁就診者和持續(xù)頻繁就診者產(chǎn)生的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非頻繁就診者［10］。

2 頻繁就診的影響因素

2.1 社會人口學(xué)和醫(yī)患關(guān)系因素 既往研究表明，社會人口學(xué)因素與持續(xù)頻繁就診的關(guān)系密切。（1）李娜娜等［11］研究顯示年齡是頻繁就診的影響因素，60～89歲老年患者持續(xù)頻繁就診的比例較高，考慮與老年患者常合并多種慢性病，藥物使用和治療需求大有關(guān)［15］。與VEDSTED等［16］報道的大多數(shù)頻繁就診者為老年患者一致。（2）女性患者更傾向于成為頻繁就診者［10］，與國內(nèi)報道的老年女性患者就診于全科醫(yī)生的次數(shù)明顯高于老年男性患者一致［11］。目前大多數(shù)研究表明頻繁就診者是老年女性［17-18］。（3）就職業(yè)類型而言，大中型制造業(yè)、公共行政管理行業(yè)及社會工作者較易成為頻繁就診者［10］，且失業(yè)人群更易成為頻繁就診患者［19］。（4）研究發(fā)現(xiàn)其他社會因素如獨居、經(jīng)濟地位低、社會支持低、恐懼死亡、低酒精攝入、對醫(yī)療服務(wù)的滿意度低等的人群也是頻繁就診的影響因素［4，17，19］。（5）患者與家庭醫(yī)生的關(guān)系也是就診頻率的影響因素［1］，簽約家庭醫(yī)生的患者更傾向于成為持續(xù)頻繁就診人群［11-12］。

2.2 疾病資料 頻繁就診者的屬性包括：癥狀感覺、感知健康狀況不佳、生活質(zhì)量下降、反復(fù)就診于初級衛(wèi)生保健機構(gòu)［1］，通常與慢性病患病、多病共存、醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀相關(guān)［19］。頻繁就診者共分為5個亞組，即單純軀體疾病患者（28%）、明確精神疾病患者（21%）、長期軀體化疾病患者（21%）、多病共存患者（20%）、臨時疾病或癥狀需要處理者（10%）［5］。研究證實疾病的嚴(yán)重程度與頻繁就診患者的就診頻次具有一致性［20］，綜述性報道指出頻繁就診者通常為患有慢性病或其他慢性軀體性疾病或精神問題［4］，并可能具有持久的軀體化和代謝紊亂性疾病［21］，主要包括糖尿病、慢性心血管疾病、慢性呼吸道疾病、焦慮/抑郁情緒、成癮行為、其他神經(jīng)/心理/精神疾病、社會問題和醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀［8，22］。持續(xù)頻繁就診者通常表現(xiàn)出更多的社會問題、精神問題和醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀，還有更多的慢性軀體疾病（尤其是糖尿病）［8］。回歸分析顯示肌肉骨骼疾病與頻繁就診呈正相關(guān)，肌肉骨骼疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神-心理疾病為三大主要疾病類型，近年來頻繁就診與精神癥狀的關(guān)系逐漸弱化，具體原因不詳［10］。就診次數(shù)還與軀體癥狀嚴(yán)重程度、肥胖、腸易激綜合征等有關(guān)［17，23］。

3 頻繁就診的干預(yù)方案與效果

就診次數(shù)是軀體癥狀嚴(yán)重程度的重要預(yù)測因子之一［23］，無論是間斷頻繁就診還是持續(xù)頻繁就診于醫(yī)療保健機構(gòu)，都與未來殘疾（隨著疾病進展或因未發(fā)現(xiàn)頻繁就診的具體原因并進行干預(yù)從而導(dǎo)致殘疾）的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)［24］，應(yīng)對頻繁就診者進行前瞻性干預(yù)研究［1］，目前國外干預(yù)效果顯示出相互矛盾的結(jié)果［24］，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)干預(yù)性研究。

3.1 國外針對頻繁就診的干預(yù)方案與效果

3.1.1 干預(yù)實施方案 目前國外報道的干預(yù)方案主要包括信息相關(guān)性干預(yù)、單一治療性干預(yù)和團隊管理性干預(yù)。在信息相關(guān)性干預(yù)方面，包括對干預(yù)組進行簡短的健康教育（講課、討論和演示深層肌肉放松的錄音帶）［25］、向全科醫(yī)生盡可能多地提供就診患者信息（姓名、就診次數(shù)等）［5］、根據(jù)相關(guān)信息（基礎(chǔ)疾病、家庭支持、經(jīng)濟水平等）深入分析頻繁就診的原因［7］等；在單一治療性干預(yù)方面，包括對干預(yù)組實施行為認(rèn)知療法［26］、中醫(yī)（針灸）輔助治療、某專業(yè)專科醫(yī)生（如精神科）協(xié)同干預(yù)［24］等；在團隊管理性干預(yù)方面，主要包括由全科醫(yī)生分析就診原因、鼓勵護士和社會工作者共同參與團隊合作進行針對性干預(yù)［27］。

3.1.2 干預(yù)效果評價 在干預(yù)效果方面，國外研究顯示出相互矛盾的結(jié)果。在信息相關(guān)性干預(yù)方面，OLBRISCH［25］對300例頻繁就診學(xué)生進行健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示在短時間內(nèi)頻繁就診于學(xué)校醫(yī)療機構(gòu)的頻率下降，但是隨著時間的推移這種影響逐漸消失，而就診于其他醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)沒有明顯差異；SANTALAHTI等［5］對11個公共醫(yī)療中心的所有全科醫(yī)生的10年隨訪研究顯示，向全科醫(yī)生提供頻繁就診患者姓名和就診次數(shù)等信息組頻繁就診量明顯下降；HAROUN等［7］通過結(jié)合患者信息深入分析頻繁就診的原因，可使患者年就診頻率下降4～6次。

在單一治療性干預(yù)方面，LUUTONEN等［26］通過研究得出單次行為認(rèn)知療法無法減少長期頻繁就診者的就診率，而BAKER等［28］表示行為認(rèn)知療法可減少患者就診頻率并改善其心理健康；PATERSON等［24］對80例存在醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀的頻繁就診者進行針灸干預(yù)，結(jié)果顯示在常規(guī)治療中加入針灸治療可改善患者健康狀況、提高患者幸福感，并降低就診率；一項隨訪1年的研究結(jié)果顯示，在診療過程中精神科醫(yī)生與家庭醫(yī)生共同制定治療計劃、藥物方案，患者焦慮和抑郁的發(fā)生率、心理-精神藥物使用率、社區(qū)醫(yī)療保健利用率與對照組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異［24］。

在團隊管理性干預(yù)方面，BELLóN等［27］通過對頻繁就診者實施“7H+T”干預(yù)，即全科醫(yī)生通過問題列表的形式列出患者頻繁就診的7個最可能的假設(shè)原因，通過團隊會議的方式深入分析，充分調(diào)動護士和社會工作者共同參與，進行團隊綜合管理的干預(yù)措施，有效減少了患者就診次數(shù)；PATEL等［29］通過綜合管理，不僅減少了抑郁癥患者的就診次數(shù)、降低了就診費用，而且有利于實現(xiàn)心理和身體健康；而KATON等［30］研究表明綜合管理在患者癥狀控制、醫(yī)療利用方面并無明顯效果。

3.2 國內(nèi)針對頻繁就診的干預(yù) 國內(nèi)尚缺乏對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)頻繁就診患者的干預(yù)性研究。主要考慮以下原因：（1）我國全科醫(yī)學(xué)自1989年在大陸地區(qū)萌芽，30年來在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在國家系列政策文件的部署落實下，我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展日趨成熟，但相較于西方國家仍存在一定的差距，在此期間大部分學(xué)者著眼于研究全科醫(yī)生制度的建立、全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的形成和培養(yǎng)模式的確立［31］；（2）隨著2016年國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）和2017年4月北京市人民政府《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》（京政發(fā)〔2017〕11號）的落實與實施，醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約覆蓋率增高、門診量激增，尚缺乏對基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病患者基礎(chǔ)就診次數(shù)的研究，對就診次數(shù)影響因素的研究亦較少；（3）我國醫(yī)保支付方式與報銷制度與國外醫(yī)保制度不同，患者就診次數(shù)受醫(yī)保報銷制度的影響較大，盲目單一的外在干預(yù)難以改變總體就診趨勢；（4）隨著“臨床專業(yè)5年制本科+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”（“5+3”）和“3年醫(yī)學(xué)類專業(yè)高職（專科）+2年助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”（“3+2”）、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、農(nóng)村訂單定向等多種培養(yǎng)形式的開展，2018年我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.22人，但存在地區(qū)差異，全科醫(yī)生崗位存在“過剩”和“不飽和”現(xiàn)象［32］，頻繁就診或就診次數(shù)增加尚未引起單位/社區(qū)全科醫(yī)生人均工作量的變化，可能尚未引起全科醫(yī)生重視；（5）因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力不同，在就診人群方面，存在就診人群稀少的“吃不飽”現(xiàn)象和就診人群較多的“難消化”現(xiàn)象，難以鑒別患者是否為不必要的就診，因此在干預(yù)上存在一定的難度。

4 對減少頻繁就診現(xiàn)象的建議

近年來，隨著我國分級診療制度的推行和醫(yī)療改革的實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量增加，頻繁就診現(xiàn)象普遍存在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中。結(jié)合我國國情，對于頻繁就診者，首先應(yīng)確認(rèn)是否為不必要的頻繁就診。對于部分患者而言，因合并多種慢性病就診取藥、規(guī)律隨訪、病情變化調(diào)整治療方案、信任全科醫(yī)生咨詢病情、治療過程中定期化驗等情況而持續(xù)頻繁就診或在一段時間內(nèi)頻繁就診，可認(rèn)為是必要的頻繁就診；還有部分患者存在習(xí)慣性的頻繁就診而不自知的現(xiàn)象，如經(jīng)過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時順便就診、每周/每月多次陪同朋友就診取藥、存在心理精神問題但拒絕專科干預(yù)而反復(fù)就診等，認(rèn)為是不必要的頻繁就診。頻繁就診者承受著很大的身體、心理和社會負(fù)擔(dān)，全科醫(yī)生應(yīng)了解影響患者就診行為的相關(guān)因素，鑒別不必要的頻繁就診，結(jié)合患者的軀體疾病、心理精神和社會支持等情況進行綜合管理和治療，以降低不必要的頻繁就診率，平衡衛(wèi)生資源。

作者貢獻:季燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫與修訂、英文修訂；丁靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；丁蘭負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；劉美星負(fù)責(zé)文獻/資料收集與整理、論文修訂。

本文無利益沖突。