全科醫生能力評價研究進展

劉平陽，王海棠，杜兆輝

全科醫生是我國基層醫療衛生機構的骨干力量，是社區居民健康的“守門人”，全科醫生的綜合能力直接決定了基層醫療衛生的服務水平。因此，對全科醫生綜合服務能力進行科學評價非常重要。能力評價就是對評價對象的能力進行價值判斷，即采用一定的方法或模型判斷評價對象能不能處理某項事務，處理的效率或效益如何［1］。國外由于全科醫學發展得較早，已經有著較為成熟的能力評價體系［2］。國內由于起步較晚，目前尚未形成統一的評價標準和系統規范的評價方法，關于全科醫生能力評價方面的研究還比較少。近年來，對于如何科學合理地評價全科醫生的綜合能力，國內也開展了一些有益的研究，極大地推動了我國全科醫生能力評價工作的開展，但是研究缺乏系統性，多處于理論研究階段，缺乏科學的實證研究，適合我國全科發展的評價標準、關鍵的評價指標、合理的評價體系仍需進一步研究探討。本文旨在對近年來國內外全科醫生能力評價相關研究進行綜述，探討我國全科醫生能力評價開展中的尚存問題并給出相應對策建議，以期為進一步的研究提供參考與依據。

1 國外全科醫生能力評價

1.1 美國全科醫生考核模式

1.1.1 考核標準 美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）和美國全科醫學委員會（ABFM）聯合提出全科醫師6項核心能力，包括：患者照顧、醫學知識、溝通、基于實踐的學習、職業素養、基于系統的實踐［3］。

1.1.2 考核方法 運用美國專科醫師委員會和ACGME聯合制定的醫學教育受訓者畢業后能力評價方法工具箱，包括：360度全方位評價、患者調查、多選題測試、現場或記錄表現的整體評分、醫療程序操作或病程記錄、現場或記錄表現的檢查表評價、復查病歷、標準化口試、學習檔案、模型和模擬、標準化病人（SP）測驗、客觀結構化臨床考核（OSCE）［4］。

1.1.3 全科醫學milestones評價系統 milestones評價系統是由ACGME和ABFM聯合提倡的用于評價全科醫學住院醫師培訓的評價系統。其提供了一個評估框架，用于評定全科醫師能力的發展。每半年對住院醫師的表現進行1次milestones評估并向ACGME報告，動態反映每名全科醫師從入門到結業的學習成長過程［5］。

1.2 英國全科醫生考核模式

1.2.1 考核標準 世界家庭醫生組織歐洲工作組提出的全科醫師6項基本能力，包括：以人為中心的照顧、基層醫療服務與管理、解決具體臨床問題的能力、綜合性服務、以社區為導向的服務、整體性服務［6］。

1.2.2 考核方法 最有代表性的方法是基于工作場所的評估（workplace-based assessment，WPBA）模式，是一個基于工作場所的、由多種測評工具組成的評估醫師能力的綜合架構［7］。WPBA的主要測評工具包括：迷你臨床演練評估（mini-CEX）、技能操作直接觀察、多源反饋（MSF）及病歷個案討論。WPBA以臨床能力評價為導向，多在真實臨床情景下進行，評價結果更接近真實；側重評價全科醫生處理實際問題的能力，分為應用知識測試、臨床技能考核、工作實地評估3個版塊，共13個維度［8］。

1.2.3 質量和結果框架（QOF） 為提高全科醫生服務能力與服務質量，英國將QOF體系引入全科醫生考核，該體系實質是一套反映全科醫療服務質量的指標體系，具有很強的可操作性。2016年修訂的QOF設置了兩大領域指標，全年總分數559分，包括：公共衛生領域指標，124分，其中附加服務指標27分；臨床領域指標，涉及19種疾病，435分。通過考核，評價全科醫生的服務能力與服務質量，并與全科醫生的收入掛鉤，促進全科醫生提升效率，提高服務能力與質量［9］。

1.3 澳大利亞全科醫生考核模式 澳大利亞由皇家全科醫師學會（RACGP）通過會員制方式對全科醫生進行評估和認證，主要方法為舉辦全科醫學培訓考試，包括全科醫學理論、關鍵決策問題、OSCE［10］。自2010年起，RACGP將試題難度的差異考慮在內，運用百分位數評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數及格線［11］。實踐基礎評估測試內容包括考官臨床考察、咨詢案例錄像、口述案例測試［12］。2017—2019年RACGP持續評估和改進全科醫生持續發展和質量保證項目，要求3年期間全科醫生的學分至少達到130學分，其中一個必須是質量改進活動，同時也必須完成心肺復蘇（CPR）技能培訓課程［13］。該考核項目包括了全科醫生的自我分析考核和同行評議，為全科醫生提供了個體化、個性化、持續性的考核計劃，促進了全科醫生能力的持續提高［14］。

1.4 加拿大全科醫生考核模式 加拿大全科醫師學會（CFPC）把全科醫生基本能力要求概括為“四項原則”和“七重角色”。“四項原則”包括：全科醫生是一個熟練的臨床醫生，全科醫學以社區為基礎，全科醫生是限定地區執業的人力資源，全科醫生角色的核心是醫患關系。“七重角色”包括：全科醫療專家（核心能力）、交流者、合作者、管理者、健康促進者、學者、專業人士［15］。加拿大已注冊執業的全科醫生需要每2年參加由CFPC組織的資格認證考試，考試合格后可再次注冊并執業，以此來保證全科醫生高水平的職業素養。這種以資格認證考試為形式的全科醫學教育是目前全科醫生能力考核的主要方式，也是加拿大全科醫學繼續教育的主要形式［16］。

1.5 國外全科醫生考核模式的異同點 （1）共同點：①各國均有專業、權威的機構負責全科醫生能力考核評價，均提出了本國全科醫生的基本能力要求，并且根據要求制定了考核標準，采取多樣化的評估考核方法來進行全科醫生的能力評價，以達到科學評價的目的；②經過多年的發展均形成了一套成熟的教育、考核、評價體系；③在考核標準方面，專業知識與技能、溝通能力、職業素養均得到國家重視，這是各國對全科醫生能力共同的認識。（2）不同點：美國全科醫學milestones評價系統可以動態評價全科醫生的能力成長，動態性、時效性最好，保證了全科醫生的同質化；但其標準未對全科醫生協調能力、健康管理能力給予足夠重視，而該兩項能力是全科醫生非常重要的能力。美國的評估考核手段最多樣化，涵蓋了所有的核心能力要求，信效度較好，但不容易形成統一標準；英國考核模式回歸到真實工作場景，便于考核全科醫生解決實際問題的能力，可信度好，但容易受到評估人員主觀因素的影響；澳大利亞考核模式評估手段較為單一，對核心能力的考察可能不夠全面，但容易形成統一的標準和模式，結果也較為可信，通過全科醫生持續發展和質量保證項目，提高了考核的個性化和持續性；加拿大的全科醫生能力標準歸納為“四項原則”和“七重角色”，較為全面和具體，資格認證考試是比較主要的教育考核方式，操作性較好。

2 我國全科醫生能力評價情況

我國全科醫生能力評價模式與現有醫師能力評價方法一致，包括機構自行考核、醫師績效考核、職稱評聘、醫師定期考核［17］。專門針對全科醫生能力評價的研究也已經開展，但尚還不成熟。

2.1 我國全科醫生能力評價方法

2.1.1 機構自行考核 長期以來，機構自行考核是全科醫生能力評價的主要方式，該模式由機構根據現有制度框架對全科醫生能力進行評價，形式主要包括三基考試、技能大賽、專項評比、醫德醫風考核、滿意度測評、先進個人評選等［18］。優點是貼近實際，形式靈活多樣，易于開展，多與獎懲掛鉤，評價比較全面，能在一定程度上反映全科醫生能力；缺點是各單位標準不一，評價方法不一，由機構自行考核，其權威性、客觀性、全面性、系統性、有效性均無法保證［19］。

2.1.2 醫師績效考核 績效考核主要用來評價醫師的工作業績，方法主要包括目標管理法、平衡計分卡法、關鍵指標法、360度績效考核方法等［20］。通過績效考核評價全科醫生的服務能力，配合相應的激勵政策，從薪酬體現全科醫生服務能力的不同。上海市張堰鎮社區衛生服務中心基于標化工作量探索全科醫生績效考核方法，實施全科醫生目標年薪制，明顯提升了全科醫生的服務主動性［21］。但我國全科醫生的績效考核指標多集中在基本公共衛生服務、基本醫療服務方面，考核指標較為籠統和簡單，不能準確反映全科醫生的勞動成果和價值，且一直存在目標不明確的問題，無法針對性改善績效［22］。目前，該方面研究主要集中在指標體系構建上，指標體系構建容易，但考評數據獲取難，嚴重影響了績效考核的效率和效果。

2.1.3 醫師職稱評聘 職稱是衡量全科醫師業務能力和綜合素質的指標，但現有職稱評審評價指標普遍存在重論文、輕實踐，重學歷、輕能力，重資歷、輕實績，重視科研、忽視臨床和教學工作等現象［9］。全科醫生崗位要求與專科醫生有較大差異，現有臨床醫生職稱評聘制度與全科醫生的實際工作不匹配，無法充分發揮職稱晉升對全科醫生能力的評價作用［23］。近年來，這一問題正在逐步得到改善。2018年1月，國務院印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），明確提出：基層全科醫生參加中級職稱考試或申報高級職稱時，對論文、科研不做硬性規定，外語成績可不作申報條件，側重對臨床工作能力的評價。但是，編制限制仍將是影響全科醫生職稱評審的重要因素。

2.1.4 醫師定期考核 我國從2008年開始醫師定期考核，每2年實施1次。根據原衛生部《醫師定期考核管理辦法》，對醫師的職業道德、工作成績及業務水平進行考核。由于我國醫師定期考核制度起步較晚，在具體實施過程中存在著一些問題，如重視程度不高、配套制度缺失、考核細則不明確、考核開展不順暢、監管定位不清晰、考核作用不明顯、考核組織低效、信息化水平低等［24］。吳曉紅等［25］認為，目前醫師定期考核存在的問題主要為：把業務水平測試等同于“三基”考試，工作業績、職業道德考核把關不嚴、流于形式，過程管理缺乏，對考核不合格者缺乏有效的培訓管理。由于開展時間較短，存在問題較多，醫師定期考核尚不能起到很好的全科醫生能力評價作用。

2.2 我國全科醫生能力評價研究情況 近年來，國內針對全科醫生能力評價開展了較多研究，通過文獻檢索發現，目前國內全科醫生能力評價研究的方向主要集中于崗位勝任力評價、綜合服務能力評價、臨床應診能力評價方面，且取得了一定研究成果，極大地推動了全科醫生能力評價工作的開展。

2.2.1 全科醫生崗位勝任力評價研究 全科醫生勝任力是指在日常醫療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向及個人體會，以使所服務的個人和群體受益［26］。全科醫生崗位勝任力評價為全科醫生能力評價提供了較好的模型和方法。陸志敏等［27］采用文獻研究和深度訪談的方法，在基本醫療服務能力、基本公共衛生服務能力、人文執業能力、人際交往能力、教育學習能力、綜合管理能力6個方面梳理出了14個全科醫生崗位勝任力指標。張利平等［28］采用行為事件訪談法等構建了含3個維度（基本素質、理論知識、業務履行）、20個指標的全科醫生勝任力指標體系。韓穎等［29］采用文獻研究和德爾菲法等，建立了包含基本醫療、基本公共衛生、人文執業、教育學習4個一級指標的全科醫生崗位勝任力評價體系。陸萍等［30］在前期研究的基礎上，開發了基于崗位勝任力的家庭醫生綜合能力考評工具，指標體系中的63個三級指標對應100個測量指標，總分1 000分，極大地提升了崗位勝任力評價指標的實用性和可操作性。

目前，研究主要集中于評價指標的構建，其中基本醫療、基本公共衛生、教育學習、人文執業指標是比較一致的評價指標，尚未形成系統完整的全科醫生勝任力評價體系，缺乏科學的實證研究。對于考核指標采用什么方法實現，考核結果是否對全科醫生能力評價有效果，結果與現有考核模式的關系，都需要進一步深入研究。而且，對于考核技術手段的同質化、標準化，尚未形成很好的技術方案。

2.2.2 全科醫生綜合服務能力評價體系研究 全科醫生是綜合性較強的醫生，工作需要涉及多方面的知識能力，這也決定了能力評價體系必須是多維度、多方式的綜合，建立系統、全面、標準、規范的全科醫生能力評價體系非常重要。李覓瓊等［18］利用文獻研究法和德爾菲專家咨詢法，構建了由臨床理論知識與技能評估、業務能力評估、滿意度評價3個維度，13個一級指標和30個二級指標的家庭醫生服務能力評估體系，并確定了不同指標的權重系數。葉騰飛等［31］采用相同的方法構建了包含5個一級指標和31個二級指標的廣西城市社區全科醫生能力評價指標體系。潘瑩等［32］采用層次分析法構建了全科醫生綜合能力評價體系，框架包括臨床診療能力、基本公共衛生服務能力、科研能力、人文素養4個方面，并完成了48例實證研究，評價結果顯示人文素養得分最高、科教能力得分最低、臨床診療能力和公共衛生服務能力位居中間，評價采用評分方法，具有一定的實用性。

目前，研究主要集中于指標與體系的構建，與崗位勝任力評價體系的研究出現了許多一致的結果，但是二者的側重點有所不同，前者側重于對全科醫生系統性、標準性、規范性、綜合性評價體系的構建，后者更側重于崗位勝任力為導向的評價體系構建。二者目前均處于集中研究指標體系構建方面，均缺乏大樣本的實證研究，未來需要做進一步深入研究。

2.2.3 全科醫生臨床應診能力評價研究 我國當前對全科醫生臨床能力的評價方法主要集中在OSCE、MSF、mini-CEX等［33］，缺乏針對全科醫生應診能力、交流能力的評價工具。國外在該方面的評價工具主要有列斯特評估量表（LAP）、Maas全面評分表（the Maas-global scoring list）、戴維斯觀察代碼（the Davis observation code）等［34］。LAP已被證實是評估和改進全科醫生應診能力的有效、可靠、高質量的測量工具［35］。此外，許龍龍等［36］采用文獻研究法和專家咨詢法構建了一個包括基本醫療服務、醫學知識與全科醫療服務技能、職業道德與人際溝通能力、基于系統的實踐與持續專業發展4個方面共36個指標的社區全科醫生臨床基本能力評估指標體系，用于指導全科醫生臨床能力的評價。王美榮等［37］借鑒LAP構建了適合我國全科醫學特點的全科臨床應診能力評價指標體系，包含4個一級指標和17個二級指標，4個公因子分別為“病史采集因子”“溝通交流因子”“體格檢查因子”“診斷與處理因子”，初步具有評價全科醫生臨床應診能力的作用。

目前，在全科醫生臨床應診能力評價方面的研究較多，采用的方法和工具較為多樣，可以在一定程度上評價全科醫生臨床應診能力。但現有研究缺乏系統性，考核方式仍以考試為主，內容不夠全面，多側重臨床診療，尚未形成權威、統一的評價模式和關鍵評價指標，缺乏可靠、有效的評價工具，需要在將來進一步研究。

3 對我國全科醫生能力評價的建議與展望

3.1 我國全科醫生能力評價方法的尚存問題 我國的全科醫學尚處于起步階段，尚未出臺統一的全科醫生能力標準與評價方法。現有全科醫生能力評價方法中：職稱評聘是最權威、全面的方法，但存在著重科研論文、輕臨床實踐的問題，指標設置也不能體現全科醫生能力評價的實際需要，且評價手段單一；機構自行考核雖然便于開展，指標比較貼近實際，但是標準不統一、方法不規范，結果的客觀性、權威性無法保證；全科醫生績效考核主要考核全科醫生的工作量，不能全面評價全科醫生能力，且指標比較籠統，實際開展存在許多困難；醫師定期考核僅是醫師資格考核的合格線，區分度欠佳，不能起到全科醫生能力評價的作用；崗位勝任力評價、綜合服務能力評價目前仍處于指標構建階段，缺乏科學的實證研究，評價指標體系也存在不夠全面、評價工具客觀性不強的問題；臨床應診能力的評價方法和工具雖然較多，但缺乏系統性，內容也不夠全面，缺乏可靠、有效的評價工具。隨著信息化技術的進一步發展，評價工作智能化、信息化、標準化已成為必然趨勢，現有評價方法不能適應信息化發展的要求，需要進一步優化和改進。

3.2 對我國全科醫生能力評價的建議

3.2.1 統一評價標準，規范考核流程 基于國外成熟的全科醫生評價經驗，我國首先應當由權威專業機構，根據我國現有制度與經驗并結合實際情況，在取得各方共識的情況下，建立一個統一的符合我國國情的全科醫生能力評價框架；盡快出臺我國的全科醫生能力標準，便于指導全科醫生能力評價工作的開展，同時統一規范考核流程，使評價工作規范合理，結果權威可信。

3.2.2 設定合理指標，注重實證研究 目前，國外在考核實踐層面的研究較為深入，不僅重視新評價工具的開發，更加關注現有評價工作有效性和可靠性的檢驗［38］。我國也應該盡快完善考核指標，根據評價標準和要求合理使用考核方法，注重實證研究，使考核指標實用、有效且便于實現，在實證研究中要逐步統一評價技術手段、設備、系統及標準，同時也要及時借鑒國外先進評價方法和體系，快速提高我國全科醫生能力評價體系和水平。

3.2.3 常態管理，動態考核，科學評價 全科醫生能力評價工作貫穿全科醫生整個執業生涯，對規范全科醫生服務、提高服務水平有著重要作用，也是全科醫生畢業后能力考察的重要方法。全科醫生能力評價工作應該作為一項常規工作、常態化管理，考核應當動態開展、持續觀察，才能科學評價全科醫生的能力發展情況。同時，要注重評價后的反饋環節，以此提高評價質量［39］。

3.3 TSH全科醫生能力評價模型 TSH全科醫生能力評價模型由上海市上鋼社區衛生服務中心提出［40］。模型包括理論知識（theory）、操作技能（skill）、人文關懷（humanity）3個維度，每個維度又分為3個能力級別，可以綜合評價全科醫生的能力，在相同能力評定的基礎上可以評定出能力亞型情況，并且考核應用場景和近年來國內較為普及的全科實訓平臺緊密結合，實訓平臺的考核結果可以作為評價的結果引用，進而更加精確地評價全科醫生的能力［41］，并給出進一步建議。該模型結構簡單，僅包含3個維度，但涵蓋了全科醫生能力評價的各方面，將考核標準分級分類入軌后，便于實踐開展，且配套設計有專用的能力顯示模型和裝置，具有客觀化、標準化、信息化、多維度、全方位、階梯性、易操作的特點，結果精確可靠且針對性強，方便動態觀察，符合我國現有及未來的全科醫生能力評價要求。該模型具有良好的推廣性和適用性，進一步完善后有望成為我國全科醫生能力評價的重要方法。

綜上所述，全科醫生能力評價是一項重要的系統工程，對我國全科醫學的發展、全科醫生隊伍建設及社區衛生事業的進步具有重要作用。研究者應在借鑒國外成熟經驗的基礎上，結合我國國情，加快開展研究，要注重實踐積累，盡快提高完善我國的全科醫生能力評價體系。

作者貢獻:杜兆輝進行文章的構思與設計，論文修訂；王海棠進行資料收集與整理；劉平陽整理資料并撰寫論文。

本文無利益沖突。