張喜奎教授辨治腎性水腫醫案三則

宋榕斌 張喜奎

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003

水腫是由肺脾腎對水液宣通輸布功能失調，使體內水液潴留、泛溢肌膚。以頭面、四肢、腹部，甚至全身浮腫為主要臨床表現。外感風邪，感受水濕，皮膚毒瘡，飲食勞倦以及內傷為其主要病因。《金匱要略·水氣病脈證并治》中以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型[1]。張仲景不僅指出外感、內傷皆可致水腫，且指出：“少陰脈細，男子則小便不利”，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”等，將六經理論與水腫病變聯系起來，后世對此說多有發揮[2]。張喜奎，主任醫師，教授，博士生導師。福建中醫藥大學附屬第二人民醫院副院長，全國首屆中醫藥高等學校教學名師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事醫、教、研30余年，在《傷寒論》研究、腎臟疾病中醫防治規律研究、六經辨治腎臟病研究等領域處于國內領先水平，遣方療效顯著，深受患者認可。張喜奎教授首創將仲景六經辨證方法用于腎臟疾病之辨治，并著《腎臟病六經辨治》一書，臨床常能獲得良效，今選張喜奎教授以六經辨治水腫醫案三則如下，以資青年醫生借鑒參考。

1 醫案1

楊某，男，13歲，學生。2018年8月30日就診。主訴：眼瞼浮腫2月。現病史：緣于2月前因發熱、咽痛后出現眼瞼浮腫，就診當地醫院。查尿常規：紅細胞(+)，予西醫利尿及中藥治療后未見明顯成效，癥狀反復，遂來就診。刻診：眼瞼浮腫，目下如臥蠶，按之成凹，晨起尤甚，納寐可，小便短赤，大便調。舌尖紅苔薄白，脈弦浮。尿常規化驗:紅細胞(++)，尿蛋白(+)，白細胞(+)，血壓140/86 mmHg。西醫診斷:急性腎小球腎炎。中醫診斷:水腫，按六經辨證為風束太陽，濕阻膀胱證。治法：解表散邪,清熱利濕。處以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減：蜜麻黃6 g，杏仁12 g，連翹20 g，赤小豆15 g,豬苓15 g,茯苓12 g,桂枝6 g,甘草5 g,白茅根15 g,丹參18 g,炒蒲黃9 g(布包),紫草15 g，澤瀉12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后40 min溫服。2018年9月6日復診患者訴諸證已緩，遂以此方繼予1周，水腫皆消，未再出現，復查尿常規示紅細胞陰性。

按語：水不自行，賴氣以動，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現[3]。本案患者因不慎感邪，太陽表邪未解，邪毒內歸脾肺，脾失健運，導致津液氣化失常，肺失宣暢，水道不能通調，三焦氣化不利，發為水腫。水道不通，久郁化熱，故小便短赤。內有水熱，故見舌尖紅，苔薄白，表邪仍在，故脈弦浮，為風束太陽，濕阻膀胱證。治以清熱利濕、解表散邪。正如《素問·湯液醪醴論篇》云：“平治于權衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府。”指出對于水腫病,應用發汗及利小便的治療方法。麻黃連軺赤小豆湯原治傷寒瘀熱在里(第262條)，此案方中用蜜麻黃、杏仁辛散表邪，開提肺氣以利水濕，麻黃蜜用以斂其辛溫之性，伍以杏仁取其“辛開苦降”之意，使宣肺之力更強，水道通調，則水腫可消。連翹、赤小豆、白茅根清泄濕熱。仲景原方用連軺，為連翹根，凡古方中用連軺者，今常以連翹代之。合以五苓散：茯苓、豬苓、澤瀉導水下行，通利小便；桂枝辛溫解表，通陽化氣以行水。紫草咸寒能清熱涼血，合蒲黃則能利尿止血，并能活血消腫，佐丹參則能祛瘀涼血。甘草調和諸藥。諸藥合用，外解表邪，內通水腑，清熱利濕，表里雙解。

一般而言，陽水易消，陰水難治，陽水患者如屬初發年少，體質尚好，臟氣未損，治療及時，則病可向愈。此案辨證準確，方證相符，本案以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減開鬼門，潔凈府，治療得當，水腫即愈。

2 醫案2

鄭某，女，55歲，2019年7月5日初診。主訴：顏面浮腫1年余。現病史：患者于1年余前始出現上述癥狀，就診于多家醫院診斷為“慢性腎小球腎炎”，經中西醫治療后浮腫減輕，但停藥后即作，尿常規顯示尿蛋白波動在1+～2+，紅細胞波動在20～80個/μL，遂于今日前來就診。現癥見：晨起顏面下肢浮腫，雙眼干澀，胸悶，心煩，急躁，入夜口渴，舌尖紅苔薄白，脈沉。中醫診斷:水腫，按六經辨證為少陰熱化，陰虛水結證。方擬豬苓湯合小柴胡湯加減：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，丹皮9 g，梔子10 g，玄參15 g，香附10 g，百合30 g，郁金10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診(2001年7月12日)：服藥后晨起顏面稍浮腫，下肢浮腫減輕，心煩、急躁緩解，雙眼干澀，手心發熱，入夜口渴，小便量少，舌邊尖紅苔薄白，脈沉。患者浮腫減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發熱，入夜口渴，予上方基礎加枸杞15 g，菊花15 g滋補肝腎，清肝明目。此后宗上方據癥稍事加減，共服,30余劑，復查尿蛋白(-)，尿潛血(-)，多次隨訪患者，尿常規陰性，水腫未再發作。

按語：慢性腎小球腎炎臨床表現極為復雜，祖國醫學多歸于“水腫”“虛勞”范疇。究其病因，《內經》中提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“其本在腎，其標在肺”以及“飲入于胃，游溢精氣……合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”與肺、脾、腎三臟關系密切。

本案患者顏面下肢浮腫，心煩，急躁，入夜口渴，考慮為少陰熱化、陰虛水結之水腫。是證為腎陰不足，腎關不利，開闔失司，水氣不化，水濕內停所致。陰損及陽，晨起陽氣未振，不能化氣行水，故晨起顏面、四肢浮腫。陰虛失滋，加之陰虛火旺，故可見心煩，急躁，雙眼干澀；入夜陽氣入于陰分，陰虛愈甚故入夜口渴。由胸悶可知患者氣郁不舒，結合尖紅苔薄白，脈沉，一派陰虛火旺肝郁之象。

治宜利水養陰清熱，兼疏肝理氣，方擬豬苓湯合小柴胡湯加減。方中豬苓歸腎與膀胱經，乃諸利水藥中“性之最利者”，專以淡滲利水。茯苓、澤瀉助豬苓利水滲濕，且澤瀉兼可泄熱，茯苓性平，偏于健脾滲濕。柴胡苦平，功擅條達肝氣而疏郁結，可通三焦郁滯之氣機。香附合郁金解郁行氣，緩患者胸中之悶。黃芩苦寒，清熱瀉火；丹皮、梔子清熱涼血；百合微寒，作用平和，養陰安神，除患者心中之煩。玄參甘寒質潤，滋陰降火，清熱生津，治患者心煩口渴。甘草調和諸藥。諸藥共奏清熱養陰、利尿消腫、行氣解郁之效。二診患者浮腫減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發熱，入夜口渴，予上方基礎加枸杞、菊花滋補肝腎，清肝明目。

豬苓湯主癥的病機為陰虛水熱互結，病因涉及到陰虛、水濕、熱邪三個方面，張喜奎教授隨著三方面的輕重占比不同，臨證用藥隨之加減，廣泛應用，取得滿意療效。

3 醫案3

林某，女，85歲。2019年2月28日初診。主訴：雙下肢水腫3年。現病史：患者罹患高血壓病10余年，3年前出現雙下肢水腫，即就診當地醫院住院治療，入院化驗尿常規提示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，腎功能正常，被診為急性腎小球腎炎，予纈沙坦、地塞米松等治療，復查尿常規(+)，尿潛血轉陰，病情好轉出院。出院1年后患者因勞累上述癥狀再發，化驗尿常規提示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，予纈沙坦、地塞米松等治療，癥狀未見明顯改善，轉診中醫治療。現癥：雙下肢水腫，呈重度凹陷性浮腫，尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，今晨血壓160/95 mmHg,身困，腰酸，納呆，尿頻，3～4次/晚，頭暈，舌質暗苔白，脈弦數。西醫診斷:慢性腎小球腎炎。中醫診斷:水腫，按六經辨證為太陰脾虛、少陰厥陰同病(陰虛火旺)證。處以黃芪二至丸合五苓散加減：黃芪30 g，女貞子9 g，旱蓮草12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，大腹皮12 g，芡實15 g，蟬蛻9 g，三七3 g(分沖)，杜仲12 g，寄生15 g，牡蠣30 g(先煎)，天麻12 g，鉤藤12 g(后下)，谷芽12 g，麥芽12 g。28劑，水煎服，日1劑，分兩次早晚飯后溫服。

二診(2016年3月27日)：患者訴下肢水腫較前減輕，腰酸已緩，頭暈止，夜尿2～3次/晚，血壓波動于130～140/90 mmHg，身困，納差，舌質淡苔白，脈沉。守前方去蟬蛻、寄生、芡實，改澤瀉為12 g，加豬苓12 g加強利水消腫之力；加白茅根涼血止血，清熱利尿，加神曲、雞內金健胃消食，顧護脾胃之氣。患者無頭暈，血壓波動尚可，藥中即止，故去牡蠣、天麻、鉤藤。三診(2019年4月10日)患者下肢僅見微腫，蛋白尿、血尿復查較前減少，水腫之標已緩，緩則治其本，故宗上方加狗脊、芡實、益智仁益腎固精，加大女貞子用量以滋補肝腎。飲食增進，食欲改善，予去谷麥芽、神曲，單用雞內金健胃消食。四診(2019年5月8日)患者血壓復高，頭暈復現，急則治其標，故于前方去杜仲、狗脊，加懷牛膝導熱下泄、引血下行；加天麻、鉤藤清熱平肝，息風止暈。患者時有胃脹，改雞內金為谷麥芽健胃消食除脹。后1月余續與益氣養陰、清利余邪、平抑肝陽之藥調理善后，多次復查尿常規尿蛋白、尿潛血均為陰性，水腫告愈。后電話隨訪患者，雙下肢水腫消失，血壓穩定，頭暈未再發，胃脹止。此后宗上方據癥稍事加減，共服30余劑，復查尿蛋白(-)，尿潛血(-)。多次隨訪患者，尿常規陰性。

按語：本案患者雙下肢重度凹陷性浮腫，身困，腰酸，納呆，考慮為太陰脾虛之水腫。是證為太陰脾陽不足，運化失職，水氣不化，水濕內停所致。水屬陰類，其性趨下，故水腫身半以下腫甚，患者呈雙下肢水腫。脾氣虧虛，中氣下陷，統攝無權，致血隨氣陷，久而及腎，下元空虛，封藏失職，固攝無力，滲入水道，血隨尿出。腰為腎之府，由腰酸可知患者腎氣虧虛，致腎失閉關之能，故見尿頻；精微外泄，故見蛋白尿。脾主四肢肌肉，脾陽不足，無力推動，故見身困，腐熟健運失職，故納呆。患者高血壓多年，結合腰酸，頭暈，身困乏力，舌質暗苔白，脈弦數，一派肝腎陰虛之象，四診合參，故辨為太陰脾虛、少陰厥陰同病(陰虛火旺)證。

治宜益氣養陰、利水清熱，兼平肝潛陽，方擬黃芪二至丸合五苓散加減。方中黃芪為補氣要藥，主入脾肺二經，為太陰補氣之上品，善補脾肺之氣，又具利水之功，尚能實土封堤，防止精微外漏，對本病脾虛致血隨氣陷而成的血尿、蛋白尿尤為適宜。女貞子、旱蓮草滋陰益腎，杜仲、寄生補肝腎，芡實益腎固精，以治其本，腎陰復腎精充，腎關固而腎氣化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、澤瀉、大腹皮利尿滲濕而消水腫，以治其標；茯苓性平，偏于健脾滲濕，澤瀉性寒善瀉腎及膀胱之熱。吾師認為慢性腎炎中蛋白尿乃濁毒內蘊并常夾風邪，故以蟬蛻疏風解毒，以三七入肝經血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿，謂之“血產之上藥也”。牡蠣平肝潛陽，天麻、鉤藤清熱平肝，息風止暈。谷芽、麥芽健胃消食，健中焦脾胃之氣，改善患者食欲。諸藥合用，共奏益氣養陰、利尿消腫、固攝精微之效。

4 小結

清代大家何秀山曾言：“病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也[4]。”俞東扶亦曰：“仲景之六經，百病不出其范圍。”杜雨茂教授曾指出：“《傷寒論》之六經是以人體六經所分屬的十二經脈和臟腑為生理和病理的基礎，以八鋼作為分析病情、歸納證候的指導思想，并與病因病機及八法論治、藥物、針灸等有機結合在一起，成為理法方藥一線貫連的辨證論治綱領體系，為后世中醫臨床治療學奠定了基礎，建立了一種獨特的模式，起到了承先啟后的作用。”

導師張喜奎教授臨證喜用六經之法，觀吾師用藥不離六經法度，常有奇效，尤用經方辨治腎病，按六經分為風束太陽，表氣郁閉證；風束太陽之表，濕阻膀胱之腑證；邪束少陽，三焦不利證；太陰脾虛證；少陰寒化，命門火衰證；少陰熱化，陰虛水結證[5]。法嚴方簡，取效滿意，獲益良多。因篇幅有限，僅以導師治療腎性水腫醫案三則拋磚引玉，以饗同道，期望仲景之學能夠發揚光大。