明目地黃湯加減治療玻璃體退變性混濁驗案舉隅

趙 凡 喻京生

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410000； 2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科，湖南 長沙 410000

玻璃體混濁是眼科常見的玻璃體疾病，一般分為生理性、退行性、病理性混濁[1]。病理性混濁多由炎性反應、出血等引起，生理性或退行性玻璃體混濁以老年人、高度近視者多見。病理性玻璃體混濁多需進行手術治療，以免病情進一步發展造成嚴重的視功能損害，生理或退行性混濁部分患者多進展緩慢，患者自覺視力受到影響并可逐漸加重，影響其生活質量甚者對患者的心理及精神上造成一定的影響[1]。退變性玻璃體混濁的主要表現為玻璃體出現絲狀、塵狀、條索狀的混濁，視野內可見煙柱狀、云霧狀的黑影[2]。喻京生教授運用明目地黃湯加減治療玻璃體混濁，臨床收效較好。現總結如下。

1 病因病機

人出生時玻璃體呈凝膠狀，4歲時玻璃體內開始出現液化跡象，隨年齡增長玻璃體液化程度增高，老年人玻璃體進一步液化，嚴重者可導致玻璃體脫離[3]。另外, 光線與玻璃體內的維生素C、氧粒子、鐵離子等物質發生反應,使透明質酸大分子降解，造成玻璃體變性，進而出現玻璃體混濁[4]。老年群體眼病是我國社會性的醫療問題, 而玻璃體退變性混濁也是老年人的常見眼部疾患，加之隨著科技發展，電子產品的大量使用，屈光不正人數的增加，致使玻璃體混濁患者數量逐年增長[5]。

該病屬中醫學“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“蠅翅黑花”范疇，《證治準繩·雜病七竅門》對其病因、病機、發病特點有如下描述: “云霧移睛證，謂人自見目外有如蠅蛇、旗旆、蛺蝶、絳環等狀之物，色或青黑粉白微黃者，在眼外空中飛揚撩亂。仰視則上，俯視則下也。乃元府有傷，絡間精液耗澀，郁滯清純之氣而為內障之證……蓋瞳神乃先天元陰之所主，稟賦五臟之精華，因其內損而見其狀。”[6]由此可見，本病多因肝腎陰虛，虛火上炎或濕熱循經上犯阻滯氣血，最終導致眼部氣血運行不暢，氣血瘀滯形成玻璃體混濁，尤其是年老患者，其氣血津液虧損，或久病耗傷精血，氣血津液不能上榮于目，目失充養，神膏混濁，神光衰微，而致眼前黑影飛舞，進而影響視力，故治療宜補益肝腎、養陰明目。因“五臟六腑之精均上注于目”，本病與其他臟腑關系也很密切。總而言之，認為本病主要病機為肝腎虧損，陰精不足，神膏失于五臟六腑精氣之濡養；或脾胃虛弱，氣血不足，養目之源匱乏，導致神膏混濁。

2 治療方法

目前臨床上多應用碘化鉀離子、維生素C口服治療本病，雖取得了一些療效，但其存在一定的不足之處，治療效果尚有待提高[7-8]。《原機啟微》中的明目地黃丸具有生精養血、補腎益肝、祛風明目的作用，被最早用于治療翳膜遮睛、羞澀多淚、暴赤熱眼。后世多位醫家應用明目地黃湯治療目昏失養，神膏混濁。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者侯某某，男，65歲，訴右眼黑影飄動1月。患者約1月前無明顯誘因出現右眼前黑影飄動，雙眼視物不清，雙眼無癢痛流淚，無頭暈頭痛、聽力欠佳，納寐可，夜尿頻，2～3次/夜，大便可，舌紅，苔少，脈弦。專科檢查：Vod 0.5 J=0.25，Vos 0.6 J=0.25，NCTod 15 mmHg,NCTos 13 mmHg,雙結膜無充血，雙角膜透明，KP無，雙前房中深，Tyndall’sign：(-)，雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質型混濁，核顏色透明，雙眼底可見玻璃體點狀混濁，視乳頭色可，C/D=0.3，網膜面平伏，黃斑區反光暗。西醫診斷：玻璃體混濁；中醫診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方：熟地黃15 g，茯苓10 g，醋柴胡9 g，當歸10 g，酒山茱萸12 g，山藥12 g，郁金12 g，牛膝12 g，白術10 g，益母草10 g，玄參10 g，醋五味子9 g，牡丹皮 10 g，云芝15 g，川芎6 g。服用7劑后，2019年5月11日二診，患者自覺右眼黑影飄動癥狀較前好轉，視物較前清晰，上方去郁金，加枸杞子、石決明各15 g，繼服15付，癥狀基本消失。2019年6月4日三診，眼底鏡及裂隙燈復查,玻璃體混濁已不明顯。

按語：喻京生教授認為本病多由肝腎虧虛、精血不足，目失濡養引起。肝腎虧損，精耗津傷，神膏失養失清，故見混濁，大如云霧移睛，蠅飛蚊動，神光衰微，故視力下降，不耐久視。舌紅，苔少，脈弦，辨證為肝腎虧虛證。方用明目地黃湯加減，治以滋補肝腎、活血明目。方中熟地黃、牛膝滋陰補腎、填精益髓，五味子、枸杞子有滋養肝腎、益精明目的功能；山茱萸有固腎益精之功效；山藥能滋補脾陰、固攝精微；牡丹皮有泄肝腎火熱兼活血之功效；柴胡、川芎能升散、疏肝解郁；茯苓健脾利濕，全方治以滋補肝腎，活血明目。

3.2 病案2 患者張某某，女，56歲，訴雙眼視物模糊5年。患者近5年來無明顯誘因出現雙眼視力漸降，雙眼視朦，視近尤甚，雙眼前小黑影飄動，雙眼干澀，無痛感、癢感，雙眼分泌物無增多，無惡寒發熱等全身不適癥狀，納可，夜寐不安，大便稍干，小便可，舌暗紅，苔白，脈沉細。專科檢查：Vod 0.2矯正0.8，Vos 0.2矯正0.8，NCTod 16 mmHg,NCTos 17 mmHg,雙結膜充血(+)，雙角膜透明，淚膜破裂時間短，KP無，雙前房深，Tyndall’sign：(-)，雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質型混濁，核顏色透明，雙眼玻璃體內可見絮狀混濁，雙眼底可見，視乳頭色淡紅，C/D=0.3，網膜面平伏，黃斑區亮點尚清。西醫診斷：玻璃體混濁；中醫診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方如下：熟地黃15 g，生地黃15 g，酒山茱萸12 g，山藥15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，醋柴胡9 g，當歸身15 g，五味子15 g ，牛膝12 g，北沙參20 g，酸棗仁30 g，柏子仁15 g。服用7劑后，2019年8月13日二診，自覺眼前黑影有所改善，雙眼視朦感好轉，雙眼干澀感不明顯，夜寐可，大便正常。囑患者守方，不適隨診。連服30余劑,癥狀基本消失。2019年9月17日三診，眼底鏡及裂隙燈復查,玻璃體點狀,絲狀混濁已不明顯。

按語：患者年近6旬，肝腎之精逐漸虛少，目賴肝腎精血之濡養，目失其儒則視物不明，神膏失養則黑花漸生，結合舌脈，辨證為肝腎虧虛證。治以滋補肝腎，養陰明目。方用明目地黃湯加減。方中熟地黃、當歸、五味子有滋養肝腎、益精明目的功能；山茱萸、生地黃有固腎益精之功效；山藥健脾補虛、澀精固腎；牡丹皮有泄肝腎火熱之功效；柴胡能升散、疏肝解郁；酸棗仁、柏子仁養心安神，諸藥合用，共奏滋補肝腎，養陰安神之功。

4 小結

玻璃體是人體眼球組織，是眼部的重要構成部分,其容積約4 mL，由無色透明的膠質體組成，半固體，無血管神經，是眼重要的屈光間質。其成分約99%為水，膠質體內部含有纖細膠原分子、親水透明質酸分子等成分，構成了眼內最大容積[9]。玻璃體混濁是眼科多發病，而且以老年人、近視眼患者較為多見。患者往往自覺視力有不同程度的妨礙和不適感，患者經常描述的隨眼球運動出現的眼前黑影飄動，嚴重者可致失明[1]。裂隙燈下可見玻璃體內呈點狀或棉絮狀混濁，嚴重者可見片狀條索狀或色素點狀混濁[10]。由于玻璃體本身無血管、無神經，其營養來自脈絡膜及房水等組織供給，其新陳代謝極低，且無再生能力，故本病常遷延難愈，給患者生活帶來諸多不便[11]。

喻京生教授長期從事眼底病、晶狀體疾病、青光眼的中醫藥臨床研究，對眼底病的中西醫治療有較豐富的經驗。喻京生教授認為，本病患者多年老，日久傷及肝腎，肝腎虧虛，其氣血精液不能上注于目，目失濡養，神膏混濁，因而視物昏花。肝開竅于目，則目之病乃肝之病也。按五輪學說黑睛屬肝為風輪，黑睛位于眼珠前部中央，是保證神光發越的重要組織；腎主水，瞳仁屬腎為水輪,故腎水虛則目不明,腎不虛則目甚明；肝主木,受腎水滋潤以生。水生木,補腎養肝是補其母養其子。明目地黃湯為滋陰補腎劑,治陽衰陰弱,肝腎陰虧,略加柴胡為肝家之引，因而治目澀怕光,迎風流淚,視物模糊,內障云翳。方中熟地黃、當歸、五味子、枸杞子有滋養肝腎、益精明目的功能；山茱萸、生地黃有固腎益精之功效；山藥能滋補脾陰、固攝精微；澤瀉、牡丹皮有泄肝腎火熱之功效；柴胡、白蒺藜能升散、疏肝解郁；丹參、夜明砂、茺蔚子有活血化瘀、通絡消滯之效[12]。諸藥合用，共奏滋補肝腎，養陰明目之功。