萬麗玲教授治療外感發熱驗案

袁 容 萬麗玲 丁兆輝

1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

發熱為臨床常見癥狀，多以外感居多，西醫治療外感發熱多以抗感染為主，但療效欠佳。萬麗玲教授為江西省名中醫，臨證30余年，尤其擅長運用中醫藥治療肺系疾病，筆者有幸跟隨萬麗玲教授學習，茲整理萬麗玲教授治療外感發熱驗案1則，以饗同道。

1 病因病機

中醫認為，體溫屬衛氣功能的一部分，衛氣來源于津液。《靈樞·本臟》云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔也”。體溫的變化與內臟功能密切相關，它的產生與敷布有賴脾胃與三焦的功能，同時，體溫的恒定，還要取決于人體內部的陰陽平調和人體與外界環境的陰陽平衡，這兩種平衡又彼此影響，相互制約，是一種動態的平衡，這種平衡的實現，主要靠機體的調節機能。發熱的原因不外乎外感與內傷兩方面[1]。內傷發熱是指由于情志刺激、飲食、勞倦等原因，導致臟腑功能不足，氣、血、陰、陽虧虛或氣滯、血瘀等原因而引起的發熱。內傷發熱起病較緩慢，病程較長，或有反復發作的病史，多為低熱，或自覺發熱，而體溫并不升高。外感發熱多由于感受風寒、風熱、暑熱等邪氣，正邪相搏而產生發熱，外感發熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發熱的程度大多較高，一般外邪不除則發熱不退，常兼有頭身疼痛、脈浮等表證。

人體適應外界寒熱的變化是有一定的限度的，如果外界氣溫變化太快或太劇烈，超過人體的適應能力時，就會導致寒熱失衡進而發生疾病，這種疾病的發生多伴有發熱，中醫稱之為外感熱病。外感為六淫所致，六淫分陰陽，寒與濕屬陰邪，又稱寒邪；風、暑、燥、火屬陽邪，又稱溫邪。凡感受寒邪者，謂之傷寒；感受溫邪者，謂之溫病。素體陽盛陰虛者，感邪后多從熱化；素體陽虛陰盛者，感邪后多從寒化。就病機而論，外感發熱多為實證，或為表證，或為表寒里熱證，或為里熱內熾證等。從病位而言，外感發熱初期多在太陽經，隨著病程遷延，外邪或深入于少陽、陽明等。外感發熱多由于感受風寒、風熱、暑熱等邪氣，正邪相搏而產生發熱，對于外感熱病，傷寒學派強調風寒，辨證分六經，詳于寒而略于熱，溫病學派強調溫熱，辨證分衛氣營血，重于熱而忽于寒。

萬麗玲教授認為發熱不是一種獨立的疾病，不能單純以發熱為治療的根據，必須結合其他的證候具體分析，細致的辨證分析，才能做出合理的處理。《素問》云：“熱病者皆傷寒之類也”，萬麗玲教授根據多年的臨床經驗，認為外感發熱，以風寒居多，多以疏風散寒、調和營衛、兼顧護脾胃為法，辨證時同時考慮三因治宜、體質等因素的影響。

2 用藥經驗

臨床中發熱以感染性疾病為主要原因[2]，治療多以抗感染為首選[3]，但抗生素大多為寒涼藥物，過用則會損傷人體陽氣，引起濕邪停滯，甚至導致邪氣內伏不出，疾病纏綿難愈。加之近年來抗生素的不合理使用，耐藥性已經成為臨床治療中遇到的問題[4]。

3 病案舉例

患者熊某，54歲，女，江西南昌人，因持續性發熱5天于2019年5月27日10：03入住江西省中醫院肺病科。現病史：患者于5天前勞累及受涼后出現發熱，為持續性，無明顯規律，最高體溫達38.9℃，多在38.0℃左右波動，當時于當地診所靜滴抗生素(具體用藥不詳)1天，未見明顯療效，后至江西省南昌市第四醫院就診，胸片未見明顯異常，血常規：白細胞計數：4.16×109/L，中性粒細胞百分比：71.8%，淋巴細胞百分比：16.7%，給予對乙酰氨基酚對癥治療，體溫稍下降，但停藥后則復發。刻下癥見：精神軟，面色少華，全身乏力，心情煩躁，發熱，測體溫：38.5℃，多為持續性，無明顯規律，無汗，微惡寒，頭痛甚，以兩側前額為主，全身酸痛，稍干咳，頭重如裹，口干飲水量不多，口粘，無口苦，胃納下降，夜寐欠佳，二便平，舌質淡紅，苔淡黃膩，脈浮略數。查體：咽不紅，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。西醫診斷：發熱(原因待查)；中醫診斷：外感發熱，風寒夾濕兼有郁熱。

2019年5月27～30日主要以西醫治療為主，同時完善相關檢驗、檢查。予阿奇霉素抗感染，奧司他韋抗病毒，熱毒寧清熱解毒，鈉鉀鎂鈣葡萄糖及乳酸格林鈉補液，氨基酸補充能量，治療3天未見明顯療效。檢驗檢查未見明顯異常，排除結核、腫瘤、結締組織病及血液病等。

2019年5月30日，萬麗玲教授查房，認為患者為外感風寒夾濕熱，靜滴藥物過多不利于寒邪從表而出，故停用相關靜滴藥物，新增靜滴葡萄糖+維生素C補充能量，中醫辨病為外感發熱，辨證為風寒夾濕兼有郁熱，予解表散寒，運脾化濕兼清郁熱為法，擬九味羌活湯加減，具體方藥如下：羌活10 g，防風10 g，炒蒼術6 g，細辛3 g，白芷10 g，川芎10 g，甘草6 g，獨活10 g，酒黃芩6 g，炒枳殼10 g，滑石10 g，藿香10 g，姜厚樸10 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月3日二診：服上藥3劑后，患者訴全身酸痛及頭痛明顯緩解，精神稍改善，少量汗出，仍發熱，以低熱為主，口粘，頭重如裹，全身乏力，舌質淡紅，苔白膩，脈浮細滑，咽不紅。綜合四診及考慮當時為夏季，夏季多夾濕，易感受濕邪，同時患者脾胃功能素來較差，內外濕相引，故辨證為風寒夾濕，以中焦濕邪為主，予藿樸夏苓湯加減，具體方藥如下：藿香10 g，姜厚樸10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，白豆蔻6 g，紫蘇葉10 g，薏苡仁15 g，炙麻黃6 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，甘草6 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月6日三診：服上方后，患者發熱退，精神好轉，全身乏力改善，面色較前改善，口干口粘消失，無全身酸痛及頭痛，舌質淡紅，苔薄白，脈細。此時患者諸癥皆除，考慮病程為后期，為正虛邪戀，以扶助正氣為法，擬益氣溫陽湯加減，具體方藥如下：黃芪10 g，白術10 g，防風10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗6 g，陳皮10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，白豆蔻6 g。4劑顆粒劑，每日1劑，開水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月10日電話隨訪，患者訴諸癥消失，精神可，無明顯不適。囑患者避風寒，清淡飲食，注意休息。

4 按語

患者為中老年女性，體質較前下降，同時有勞累及受涼病史，猝感受風寒之邪，風寒之邪從口鼻或從皮毛而入，正氣抗邪，外邪郁閉衛陽，邪正交爭，故可見發熱，突然發熱多為表證，寒邪為陰邪，主收引凝滯，傷于肌表，郁遏衛陽，開闔失司，故可見無汗、惡寒，四時不正之邪來犯人身，必然由皮毛而入榮衛，營衛不和，寒邪閉衛，營郁不通，不通則痛，故可見全身酸痛、頭痛甚，以兩側前額為主，酸痛多挾濕，頭重如裹、口干飲水量不多，口粘、乏力為濕犯太陰之癥，夏季感受外邪多挾濕致病，濕性重濁，太陰脾主肌肉四肢，濕邪阻滯足太陰脾經，則四肢沉重無力，濕邪中阻則納差、口干飲水量不多、口粘，清陽不升則頭暈、頭重如裹。《黃帝內經·素問·藏氣法時論》云：“脾病者，身重……”。素體陽盛陰虛者，感邪后多寒邪郁而化熱，外邪入陽明經隨即有化熱之勢，故可見苔淡黃膩。綜合分析病機為風寒表證夾濕，兼有郁熱，使用九味羌活湯加減疏風散寒，除濕止痛，兼清透郁熱。方中羌活散太陽之寒，能除頭痛，合獨活同用可除一身盡痛無汗者，防風驅太陽之風，又恐風寒未解，傳入他經，以白芷斷陽明之路，少量黃芩斷少陽之路，兼清透郁熱，以防寒涼傷脾胃，蒼術斷太陰之路，川芎斷厥陰之路，細辛斷少陰之路，炒枳殼、厚樸燥濕健脾除濕，滑石淡滲利濕，使濕邪有所出路，藿香芳香化濕，甘草調和諸藥。藥后患者汗出達表，諸癥稍緩解，郁熱得透。二診時藥后患者汗出達表，諸癥稍緩解，郁熱得透，辨證為中焦濕邪阻滯，兼有風寒表證，予藿樸夏苓湯加減解表化濕，藥后出汗較多諸癥明顯緩解，總體藥證相合。三診時考慮病程為后期，為正虛邪戀，以扶助正氣為法，正所謂正氣存內，邪不可干。

5 小結

六淫都可成為致病因素，有的單獨致病，更多的是雜合為病，臨床要分清主次、多少，以及所犯病位；相同致病因素侵犯不同個體，可出現不同經的癥狀。中醫治病講求三因制宜，根據患者不同體質、處于不同節氣、居于不同地域而辨證采取不同的治法。治療本案患者時，萬麗玲教授在常規解表散寒基礎上加除濕清透郁熱，當患者諸癥消失、邪氣被祛除后，又重視補益肺脾、扶助正氣，使得“正氣存內，邪不可干”，患者最終痊愈。