基于“特色脈學師承班”探討“脈-證-方”臨床思維模式培訓

滕 晶 李 鑫

山東中醫藥大學，山東 濟南 250014

自古以來中醫的傳承方式包含師承教育和院校教育兩種，中醫師承教育作為中醫藥傳承與發展的主體而占有重要的地位，為我國古代醫學的發展做出了極其重要的貢獻。如黃帝受業于岐伯，扁鵲師從長桑君，仲景習業于張伯祖，李東垣拜師張元素。2016年12月25日，第十二屆全國人大常委會第十五次會議通過了《中華人民共和國中醫藥法》[1],并于2017年7月1日起實施，體現出現代中醫教育對師承教育模式的認可，隨著國家中醫藥管理局對中醫師承教育模式的重視，全國各地開展了對中醫師承班的探索，課題組嘗試基于PBL教學模式及前期所創立的“情境認知教學法”、“實時案例教學法”為基礎，設計“導學互動式”中醫內科理論與實踐教學方案；基于“系統辨證脈學輔助教學”，提出“特色脈學師承班”，培養研究生“脈-證-方”中醫臨床思維模式。

1 脈診的教學現狀

脈診為中醫學四診之一，為中醫診治疾病不可或缺的手段，但在當今的院校教育模式下，理論與臨床脫節的學習形式成為普遍現象，脈診作為中醫臨床技能中操作性、實踐性最強的內容之一，是習醫者最難掌握的。脈診“心中了了，指下難明”的教學難點難以逾越，近年來，國內外對中醫脈診的教學模式開展了不同程度的改革和探索。如：朱慶文等[2]運用機械、人體和動物等多種手段，從“位、數、形、勢”4個方面來建立脈診教學模型，為習脈者提供標準的、直觀的28脈模型；王靜等[3]在“情景記憶”教學理念基礎上，創制了“脈圖繪制訓練法”，使抽象晦澀的脈象理論形象化，充分調動習脈者的想象力，更方便了脈象的教學；林雪娟等[4]通過教師示范、分組互診、雙盲辨認、教師點評的方法，在課堂上模擬中醫臨床診脈訓練，以提高學生的學習興趣，活躍課堂氛圍，提高教學效果；戴紅等[5]將脈診儀教學與脈診實訓教學相結合，讓學生體會相對脈象的差別，加深學生對脈象的印象。雖然以上方式一定程度上將理論學習與臨床實踐結合起來，取得了一定的成就，但仍存在不足之處：不能將“病-脈-證-治”清晰的串聯成系統，只注重了點與面，不成系統，無層次感，造成中醫內科研究生臨床思維輕淺、混亂、模糊，在真正的臨床平脈辨證時將仍感茫然。

2 系統辨證脈學與“脈-證-方”的特色臨床思維模式概述

系統辨證脈學是齊向華教授在多年大量臨床實踐的基礎上，融合古今各家脈學學說，運用認知心理學、中醫學、現代信息學和物理學的理論，創立的系統的脈學體系。系統辨證脈學將復雜的脈象信息拆分為單一物理變量的脈象要素，包含脈管壁要素(剛柔、厚薄、斂散)3對；脈體要素(左右、寒熱、浮沉、內外、清濁、曲直、上下、粗細)8對；血流要素(疾緩、稀稠、進退、枯榮、滑澀、凸凹、強弱)7對；脈博波要素(遲數、動靜、長短、高深、來去、怠駛、結代)7對，共25對[6]。系統辨證脈學涉及多層面、涵蓋多學科且有獨特的見解，旨在服務于臨床辨證，多年來無數學習者突破“指下難明”的難關，達到“脈方相應”的臨床境界。《系統辨證脈學培訓教程》是齊向華教授為提高中醫內科研究生脈診水平而主編，包含系統辨證脈學核心內容的經典教材，特色脈學師承班以此教材為藍本，使中醫內科研究生早日進入“一診傳心即了然”的脈學殿堂。

齊向華教授在《辨證脈學》一書中提到：“‘脈方相應’是辨證脈學的最高境界[6]。”特色脈學師承班的最終目標，就是實習生養成“脈-證-方”的特色臨床思維模式，即“脈方相應”。脈診之所以能服務于中醫臨床，是因為醫生通過診察脈象，獲得患者的病因、病機等信息，從而針對病因病機制定治療方案，也就是說脈診的主要價值在于臨床疾病的判斷分析和治療過程。方劑是中醫學中治病養生的最有力的工具之一，中醫方子的藥物組成是以中醫理論為指導，疾病病機、病勢為依據，遵循嚴格的組方原則配伍而成。方劑是否能取得良好的療效，主要取決于醫者對患者病勢、病機的準確把握。醫者通過脈象準確把握疾病的病機、病勢，從而確立正確的治法治則，根據相應的組方規矩制定方劑，既構成“證從脈出”和“方從證出”的臨床診治程序，由此可見“脈方相應”的規律確是客觀存在。臨證中脈方向應要遵循四個原則[6]：一是在整體脈象的大背景基礎上確定基本方。二是于脈象體現的病機層次基礎上，進一步細化所選之方。三是于脈象所體現的病機層次關系基礎上，進行藥物配伍的調整。四是根據脈象要素進行個別藥物的加減。

3 基于特色脈學師承班設置系統辨證脈學臨床實訓課程的構思

3.1 理論教學 特色脈學師承班以《系統辨證脈學培訓教程》為教材，在前期的教學中，帶教老師逐個講解每對脈象要素及臨床典型脈象，結合課題組創立的“情境認知脈診教學法”建立系統的培訓方案，對中醫內科研究生進行理論培訓：帶教老師根據25對脈象要素的特征性質和心理認知過程，制備和選用一系列教學模具，如水囊、棉麻、音叉等質地不同的材料。學生用手指觸摸不同溫度的水囊以開發溫度覺，從而感知寒熱要素；觸摸不同質地的棉麻開發質地識別覺，感受滑澀要素；觸摸不同頻率和振幅的音叉以開發震動覺，進而體悟動靜要素等，對逐個脈象要素感覺予以明晰。將情境認知理論引入到特色脈學師承班教學中，把抽象的脈學理論形象化，有利于發掘習脈者的手指感覺，在習脈者大腦中逐漸構建起對各個脈象要素特征感覺的“情境記憶”，符合脈診臨床實踐教學的要求。

3.2 實時案例教學 在習脈者扎實掌握25對脈象要素及臨床典型脈象的基礎上，通過“實時案例教學法”將研究生的理論知識向臨床過渡。“實時案例教學法”是計算機輔助教學(以下稱CAI教學)與案例教學的有機結合，其方式為篩選學生實習時遇到的一些典型病案，將病人隱私及身份信息隱去，建立成與實習同步的電子案例庫。由帶教老師每天將每一個電子案例中病人的最新治療內容同步整理為教學內容，更新到電子案例庫中。通過多種形象的、先進的CAI教學形式進行全方位、多層次的示教，將真正的臨床診療過程模擬到學生的學習過程中，從而使學生養成臨床辨證思維，提升其臨床診療能力。在特色師承班的實際應用中，將中醫內科研究生分成8～10人一組，老師為研究生提供幾個實時CAI教學案例，學生在熟記《系統辨證脈學培訓教程》中25對典型脈象要素的基礎上，圍繞這些實時案例進行分析討論，給出完整的“脈-證-方”治療思路，最終由帶教老師進行指導總結，學生自主歸納總結與反思其中的問題與錯誤，直至完全掌握。這種“寓教于導”、“以導促學”的教學模式，使中醫內科研究生輕松主動的逐步養成“脈-證-方”的臨床辨證思維。

3.3 臨床實訓教學 最后安排中醫內科研究生定期跟門診及入醫院進行教學查房，進行臨床實訓教學。帶教老師為具有較高“系統辨證脈學”脈診水平的專家。先由習脈者獨自感知病號的脈象要素，并分析患者的心理狀態、病因病機及治法方藥，由帶教老師予以指導點評，學生再重復感知脈象，進行反思總結。使學生在“教學—實踐—發現問題—教學”的臨床教學過程中，臨床診脈能力逐漸提升。

3.4 成果考核 終期考核包括理論知識考核和臨床實踐考核兩個方面：第一、以筆試形式進行系統辨證脈學理論知識考核。考試內容包含脈象要素、病因脈象系統、個性脈象系統、病機脈象系統、脈方相應理論、病案分析等。第二、選取典型病人為臨床思維的標準化病人進行綜合能力的分析考核。先由研究生對病人進行病例采集、平脈辨證、分析病情、開立處方，再由帶教專家對研究生的“脈-證-治”臨床思維能力進行打分點評。

4 小結

社會在發展，中醫需振興。早在1913年，毛主席就在《講堂錄》筆記中寫到：“醫道中西，各有所長。中言氣脈，西言實驗。然言氣脈者，理太微妙，常人難識，故常失之虛。”中醫辨證論治理論玄冥幽微，精奧難極。中醫人才的培養是一個艱辛而復雜的過程，研究生階段是中醫生學習生涯中最后的階段，也是提高臨床能力的重要階段。為了培養出高臨床水平的中醫人才，響應醫學院校教學模式的改革，特色脈學師承班以其導學互動、理論系統、貼近臨床實踐等特點，將成為中醫人才教育改革的一次重大創新。通過系統的理論知識教學和臨床實踐積累，培養中醫內科研究生“脈-證-方”臨床思維模式，對于提高中醫內科研究生的臨床技能水平，培養出大量的中醫實踐型人才，改革發展我國的中醫教育，滿足社會對高臨床水平中醫人才的需求具有重要意義。