不同促甲狀腺激素水平對不孕癥患者行體外受精/卵泡漿內單精子注射-胚胎移植結局的影響

彭超男 張曉敏 楊貴芳 王云燕 楊曉麗 李淑珍

1山西醫科大學公共衛生學院流行病學教研室（太原030001）；2太原市中心醫院生殖中心（太原030009）

體外受精/卵細胞質內單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/follicle intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）是治療不孕不育癥的重要方法，其妊娠結局受胚胎質量、母體內分泌環境等諸多因素的影響，其中內分泌因素占15%[1]。甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，參與了機體的生長發育、生殖功能、性腺發育成熟、卵巢功能等物質代謝。如甲狀腺功能發生異常，可致月經紊亂、排卵障礙、不孕、流產等，并可增加新生兒甲狀腺功能異常的發生率[2]，而促甲狀腺素（TSH）是評價甲狀腺功能最敏感的指標。目前，對于甲狀腺功能異常患者IVF/ICSI-ET臨床妊娠率降低、流產率增高已達成共識，而對于甲狀腺功能正常的患者TSH水平對IVF/ICSI-ET妊娠結局的影響，尤其是對早期胚胎丟失的影響一直存在爭議。劉文靜等[3]及GROVE-LAUGESEN等[4]研究認為，在控制性促排卵（cntrolled ovarian hyperstimulation，COH）前TSH低水平正常甲狀腺婦女可獲得更高的臨床妊娠率及活產率。但張博等[5]及JIN等[6]研究認為，在COH前，患者TSH水平高于2.5 mU/L不增高早期胚胎丟失率，并不影響IVF/ICSI-ET的正常甲狀腺婦女的臨床妊娠率及流產率。因此，本研究對行IVF/ICSI-ET助孕治療的186例患者進行回顧性分析，根據2011年的美國甲狀腺協會（ATA）指南[7]及2017年美國甲狀腺學會妊娠期和產后甲狀腺疾病診治指南，以TSH為2.5 mU/L為界限將其分為兩組，探討不同水平的TSH對于甲狀腺功能正常的患者行IVF/ICSI-ET助孕治療的促排卵及妊娠結局的影響，為甲狀腺功能正常的不孕患者在行IVF/ICSI-ET中TSH的適宜調整范圍提供參考依據。此外，有個案報告，甲狀腺功能與卵巢過度刺激綜合征（ovarian nyperstimulation syndrome，OHSS）的發生相關，本研究對行IVF/ICSI-ET助孕治療的患者TSH水平與OHSS發生的關系進行分析，探討降低OHSS發生的TSH水平，為預防IVF/ICSI-ET助孕治療中OHSS的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選擇2018年1月至2019年6月于太原市中心醫院生殖中心就診的甲狀腺功能正常的不孕患者186例，根據IVF/ICSI-ET助孕前TSH水平分為A組（TSH ＜2.5 mU/L）93例、B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）93例。記錄患者年齡、BMI、不孕年限、基礎性激素、基礎竇卵泡數、Gn使用時間、Gn總量、HCG日E2、HCG日LH、HCG日P、取卵日E2、獲卵數、正常受精率、卵裂率、晚期卵裂率、種植率、妊娠率、流產率等。納入標準：（1）育齡期女性患者；（2）無心血管疾病史；（3）語言溝通良好，認知功能良好；（4）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）精神病患者，無法配合者；（2）先天性生理生殖系統畸形或缺陷所致的不孕者；（3）資料不完整者；（4）既往甲狀腺功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 IVF/ICSI-ET方法根據患者年齡、BMI、卵巢儲備、基礎性激素水平等選擇標準長方案、拮抗劑方案等不同促排卵方案。陰道超聲監測卵泡發育情況，同時監測外周E2、LH、P水平變化，當主導卵泡（直徑＞18～20 mm）3枚以上時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）6 000～10 000 IU，36～38 h后，經陰道B超引導下穿刺取卵。卵母細胞于體外培養4～6 h進行受精，取卵72 h后按Cutting等胚胎評分標準對胚胎進行分級。

1.2.2 觀察指標（1）一般指標：年齡、BMI、不孕年限、基礎性激素、基礎竇卵泡數；（2）促排卵過程中的指標：Gn使用時間、Gn總量、HCG日 E2、HCG 日 LH、HCG 日 P、取卵日 E2、獲卵數、卵裂總數等；（3）IVF/ICSI受精及胚胎情況的指標：正常受精率（D1出現2PN卵子數/加精卵子總數 ×100%）、卵裂率（D2卵裂胚胎數/正常受精卵子數×100%）、晚期卵裂率（晚期卵裂數/IVF加精卵子總數×100%）、優質胚胎率=（優質胚胎數/2PN卵裂數）×100%；（4）妊娠結局指標：種植率（超聲下觀察到的孕囊數/移植胚胎數×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠數/移植周期數 ×100%）、流產率（流產數/臨床妊娠數 ×100%）。

1.3 統計學方法運用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用的形式表示，兩組之間的比較采用F檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH、AFC、不孕年限差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups±s

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups±s

組別A組B組F值P值n（例）93 93--年齡（歲）30.6±3.5 30.9±4.0 0.304 0.582 BMI（kg/m2）23.6±3.7 23.2±3.9 0.359 0.550 bFSH（mIU/mL）5.5±2.2 5.3±2.2 0.187 0.666 bLH（mU/mL）3.4±2.2 4.1±7.2 0.756 0.386 AFC（個）17.2±9.6 16.4±8.5 0.410 0.523不孕年限（年）3.2±2.4 3.3±2.4 0.024 0.878

2.2 COH治療的比較兩組患者Gn使用時間、Gn總量、HCG日E2、HCG日LH、HCG日P、取卵日E2差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者COH治療的比較Tab.2 Comparison of COH treatment between the two groups ±s

表2 兩組患者COH治療的比較Tab.2 Comparison of COH treatment between the two groups ±s

變量Gn使用時間（d）Gn總量（IU）HCG 日 E2（pmol/L）HC日LH（mU/mL）HCG日P（ng/mL）取卵日E2（pmol/L）A組10.2±1.9 32.7±7.8 5 696.1±3 524.7 1.6±3.3 1.5±1.7 2 953.0±1 668.5 B組10.0±2.1 30.9±9.7 5 245.3±3 534.4 1.4±1.5 2.0±7.3 2 706.6±2 086.6 F值0.342 2.132 0.759 0.371 0.417 0.791 P值0.559 0.146 0.385 0.543 0.519 0.375

2.3 促排卵結局分析兩組患者獲卵數、晚期卵裂率差異均無統計學意義（P＞0.05），而兩組患者正常受精率、晚期卵裂率、優質胚胎率、OHSS發生率差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者COH結局比較Tab.3 Comparison of COH outcome between the two groups例（%）

2.4 妊娠結局分析兩組患者累計種植率、累計臨床妊娠率、累計流產率差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

女性體內下丘腦-垂體-卵巢軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸相互作用、相互影響。對于甲狀腺疾病患者，甲狀腺功能異常會引起性激素結合球蛋白和性激素水平的變化，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，出現機體內分泌環境改變，可致卵巢功能改變、月經周期紊亂、不良妊娠和增加流產率[8]等。研究表明[9]，甲狀腺功能減退與高催乳素血癥相關，并且降低了血清水平Gn、T、E2。KURODA等[10]報道，升高的TSH水平與抗苗勒管激素濃度降低之間差異有統計學意義。WEGHOFER等[11]研究發現，SCH降低了卵巢儲備功能，對卵泡的生長和成熟產生不利影響。美國生殖醫學協會（ASRM）和ATA出版的指南[12]建議將ART女性TSH上限閾值定為2.5 mU/L。有學者認為[13]，對于甲狀腺抗體呈陽性的患者，在接受COH治療前的TSH值應＜2.5 mIU/L。

表4 兩組患者妊娠結局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups 例（%）

3.1 TSH與超促排卵甲狀腺功能對ART的影響近年來開始受到關注，在女性卵巢、子宮內膜中均存在TSH受體，且TSH是卵泡發育和子宮內膜容受性的關鍵激素，也是評價甲狀腺功能較敏感的指標。一項1 231名育齡期婦女隊列研究，結果顯示基礎TSH水平升高與卵母細胞數目減少的趨勢相關。TSH對體外受精率的影響目前研究很少，且結果存在爭議。研究發現，在行ART治療的卵細胞受精失敗的患者中TSH水平顯著增加，在排除其他因素的影響下仍然存在卵母細胞不受精或受精率低的問題。而另有學者認為，影響卵母細胞或受精的并不是TSH本身，而是增高的TSH反映的體內甲狀腺素不足的信號，影響了卵母細胞的成熟及受精。本研究結果顯示A組（TSH＜2.5 mU/L）較B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）晚期卵裂率降低，正常受精率及優質胚胎率升高，差異有統計學意義，說明低水平TSH可獲得更高的正常受精率及優質胚胎率。

3.2 TSH與OHSS近來有個案報告[14]，原發性甲狀腺功能減退與OHSS的發病具有相關性，其確切的發病機制尚不清楚。有專家提出了一種可能的解釋，該解釋不是基于在甲狀腺功能低下的患者中證明的正常2-羥基化而是通過16-羥基化途徑優先形成。過量的Gn釋放，由雌激素替代E2引起的反饋調節減少，導致OHSS。本研究結果顯示 A組（TSH ＜2.5mU/L）較 B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）OHSS發生率降低，差異有統計學意義。說明高水平TSH是OHSS的發生危險因素，臨床中應加以重視。

3.3 TSH與妊娠本研究結果妊娠期婦女甲狀腺功能減退癥發病率約2%～5%[15]，甲狀腺功能異常可導致不孕，可致流產、胎兒畸形與胎兒神經發育障礙等疾病[16]。妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體水平均會發生不同程度的生理性變化。其變化主要與甲狀腺激素結合球蛋白增加、人絨毛膜促性腺激素升高、胎盤Ⅲ型脫碘酶（D3）的作用、碘代謝異常等有關。但在ASRM的指南中，并未給出短暫性的TSH異常增高，對ART妊娠結局是否產生影響的建議。有研究[17]認為，TSH影響女性生殖功能，在胚胎植入中發揮著重要作用。TSH可顯著上調子宮內膜細胞培養物中的白血病抑制因子表達，也表明其在植入過程中發揮潛在作用。T3增加基質金屬蛋白酶-1、金屬蛋白酶-2、金屬蛋白酶-3、胎兒纖連蛋白等在培養的早期胎盤絨毛滋養層細胞中的表達，在調節外皮滋養層細胞的侵襲潛能中起重要作用。胚胎種植期的子宮內膜上廣泛分布著甲狀腺激素受體和甲狀腺刺激素受體，該階段異常的TSH水平可對子宮內膜與胚胎的互動產生影響，降低輔助生殖胚胎種植的成功率。本研究結果顯示A組（TSH＜2.5 mU/L）較B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）累計種植率、累計臨床妊娠率升高，而累計流產率降低，差異有統計學意義（P＜0.05），表明低水平的TSH可獲得更好的妊娠結局。ART期間TSH會短暫升高，增加原有甲狀腺功能減退的風險，甲狀腺功能異常是妊娠期常見病理狀態，易致不良妊娠結局[18]，與本研究結果一致。另 AWS 等[19]研究認為，甲狀腺功能異常患者，在首次IVF/ICSI治療中將獲得較低的活產率。

綜上所述，低水平的TSH（＜2.5 mU/L）對行IVF/ICSI-ET助孕治療的不孕患者可獲得更高的正常受精率、優質胚胎率、累計種植率、累計臨床妊娠率及較低的晚期卵裂率和累計流產率，并且可降低OHSS 的發生率。NEQRO[20]研究也認為，在進行COH前，應調整患者的TSH值＜2.5 mIU/L，尤其是甲狀腺抗體陽性患者。王莉云等[21]研究認為，甲狀腺抗體陽性可降低IVF受精率、優胚率及增加流產率，對IVF-ET結局有不利影響。因此，對于擬行ART的患者建議常規化驗甲狀腺功能，對于TSH≥2.5 mU/L者應及時采取有效的預防性治療措施，改善妊娠期女性甲狀腺功能，可有效降低不良妊娠結局的發生率[22]。朱靜靜等[23]研究認為，優甲樂可顯著降低妊娠期甲狀腺功能減退患者妊娠并發癥及不良妊娠的發生率。有研究認為，對于患有輕微甲狀腺功能障礙的不孕患者，早期給予甲狀腺素治療可減輕ART治療中亞臨床甲狀腺功能減退癥造成的負面影響，并可預防性地克服COH對甲狀腺軸的負面影響。本研究由于周期較短，未能對患者的早產率、活產率及妊娠期相關并發癥分析，故有待大樣本數據對后續結局進行臨床研究，以獲得更加科學的參考依據。