超聲引導臂叢神經阻滯麻醉對上肢骨折固定術患者血流動力學水平影響

宋 強，張 偉，王 燕，高成杰

臂叢神經阻滯麻醉是肩部、上臂、前臂或手部等手術常用麻醉方法，該術式是通過在臂叢神經周圍組織注入局麻藥，進而使受臂叢神經支配的區域出現神經傳導阻滯，發揮麻醉作用［1］。有效的臂叢神經阻滯依靠相關神經的準確定位及麻醉藥物的劑量和濃度。現臨床多采用神經刺激器及解剖學輔助定位，但仍存在較高的阻滯失敗率，且會誘發氣胸、神經損傷及局部麻醉藥誤入血管等嚴重并發癥［2］。

研究發現［3］，超聲引導麻醉能夠讓醫師更加明確穿刺針尖的走行和藥物擴散路徑，既可以保證麻醉效果，又能夠避免不必要的損傷。此外，由于臂叢神經阻滯存在阻滯不全的現象，多通過輔助麻醉藥物提高麻醉效果。由于傳統阿片類具有一定呼吸抑制不良反應，臨床應用受到一定限制，而地佐辛屬于新型阿片受體激動拮抗劑，呼吸抑制等不良反應少，具有良好的鎮痛作用，但具體應用研究資料較少［4］。故而，該研究深入探討了地佐辛在超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果，旨在為臨床應用提供數據參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫院2016年9月—2018年3月收治的需實施上肢骨折后內固定手術的患者88例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各44例。觀察組：男25例，女19例；年齡22～64 歲，平均（39.4±10.5）歲；骨折部位：肱骨骨折 25例，橈骨骨折11例，尺骨骨折8例。對照組：男24例，女 20 例；年齡 19～65 歲，平均（38.0±11.8）歲；骨折部位：肱骨骨折22例，橈骨骨折13例，尺骨骨折9例。兩組患者的年齡、性別、骨折部位比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

納入標準［5］：（1）患者均具有明確的外傷病史；（2）患者年齡 19～65 歲；（3）單側上肢骨折，在我院接受切開復位內固定手術治療；（4）骨折至手術時間間隔＜14 d；（5）該研究獲得醫學倫理委員會的批準，患者均知情同意。

排除標準：（1）骨結核；（2）骨腫瘤；（3）免疫功能性疾?。唬?）肝腎功能性疾??；（5）長期使用糖皮質激素；（6）成癮性藥物使用患者。

1.2麻醉方法觀察組采用羅哌卡因復合地佐辛實施超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉、對照組單用羅哌卡因實施超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉。所有患者取仰臥位，標注肌間位置，超聲探頭涂耦合劑，頻率10 Hz，消毒后根據患者實際情況控制掃面深度，穿刺針至臂叢神經部位后注射麻醉藥，觀察組采用羅哌卡因混懸液（0.4%）復合10 mg地佐辛，總劑量25 ml，濃度為0.361%靜脈注射；對照組25 ml羅哌卡因混懸液（0.361%）靜脈注射，直至臂叢神經完全被麻醉藥覆蓋住后停止注射。

1.3觀察指標及檢測方法觀察并記錄兩組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間，記錄兩組感覺阻滯持續時間、術前級術中的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）、不良反應發生率。

1.4統計學方法計量數據以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。統計軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結果

2.1兩組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較觀察組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較（，min）

表1 兩組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較（，min）

阻滯完善時間橈神經 正中神經 橈神經 正中神經 尺神經觀察組 44 2.26±0.61 3.86±0.70 10.60±1.56 12.08±1.28 15.33±2.04對照組 44 2.64±0.72 4.40±0.88 11.35±1.60 12.94±1.57 16.51±2.28 t值 - -2.671 -3.186 -2.226 -2.816 -2.558 P值 - 0.009 0.002 0.029 0.006 0.012組別 n 阻滯起效時間尺神經6.25±1.02 7.30±1.17-4.487 0.000

2.2兩組患者的感覺阻滯持續時間比較觀察組患者的感覺阻滯持續時間［（6.85±1.05）h］顯著長于對照組［（4.82±0.79） h］，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者的血流動力學指標比較觀察組和對照組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值在術前及術中比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

臂叢阻滯麻醉是上肢骨折的首選麻醉方法，具有效果準確、操作簡單的優點。但因上肢骨折患者術前即存在骨折疼痛感且術中患者常保持清醒意識，易引起恐懼和焦慮心理，導致心率加快、血壓升高、部分嚴重患者還可誘發心腦血管疾病［6，7］。故而，手術過程中需要給予適當的麻醉藥物輔助以避免患者應激水平的異常升高，進而提高麻醉效果。

表2 兩組患者的血流動力學指標比較（）

表2 兩組患者的血流動力學指標比較（）

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）術前 術前 術前 術前 術中觀察組 44 125.6±8.9 73.9±6.8 78.0±8.1 99.6±0.8 99.3±0.7對照組 44 126.2±8.5 74.6±7.4 76.5±7.8 99.5±0.7 99.1±0.8 t值 - -0.323 -0.462 0.885 0.624 1.248 P值 - 0.747 0.645 0.379 0.534 0.215術中122.0±8.2 124.0±8.5-1.123 0.264術中68.2±6.0 69.0±6.8-0.585 0.560術中68.4±6.6 69.2±7.2-0.543 0.588

羅哌卡因常被用于臂叢神經阻滯，其作為常用酰胺類藥物具有長效的阻滯作用，主要通過抑制神經細胞對鈉離子的正常傳導而發揮阻斷疼痛感覺 和 神 經 興 奮 的傳導［8，9］；但 研究［10］發 現，羅哌卡因存在阻滯不全及麻醉起效較慢等缺陷，建議臨床上與其他麻醉藥物合用。地佐辛是μ受體拮抗劑及κ受體激動劑，主要用于臨床鎮痛，成癮性小，不會對機體重要器官造成損傷［11］。此外，研究［12］提示外周神經元表面具有阿片受體的分布，因而推測阿片類藥物聯合局部麻醉藥能夠提高外周神經的阻滯效果，降低麻醉藥的使用藥量及不良反應發生率。

觀察組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間、阻滯完善時間均顯著的低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的感覺阻滯持續時間顯著的長于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；上述結果說明超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉中的應用羅哌卡因復合地佐辛起效時間更短，能夠有效延長鎮痛時間和阻滯時間，麻醉效果更好。王永祥教授團隊首次闡明地佐辛的鎮痛活性是通過激動脊髓μ-阿片受體（MOR）和抑制去甲腎上腺素重攝取，進而發揮鎮痛效果［13］。注射地佐辛體內吸收速度快，肌內注射10 mg達峰時間為1 h左右，因而鎮痛效果起效較快。

血流動力學結果顯示觀察組和對照組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值在術前及術中比較，差異均不具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的不良反應發生率15.91%與對照組患者的6.82%比較，差異均不具有統計學意義（P＜0.05）。上述結果說明超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉中的應用羅哌卡因復合地佐辛并不會增加患者血流波動及不良反應發生率，值得在臨床范圍內推廣應用。

地佐辛作為第一個MOR-NRI鎮痛藥物已被使用27年之久，鎮痛效果優于嗎啡并可顯著降低嗎啡帶來的藥物依賴和阿片成癮等重大健康和社會問題，具有臨床應用價值［14］。 但研究［15］提示對于患有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻及肝腎功能不全的患者在使用該藥時要注意降低劑量，主要是因為該藥會經過肝臟代謝以及腎臟排泄，加大肝腎的負荷。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉中應用羅哌卡因復合地佐辛較單用羅哌卡因具有更好的麻醉效果。