超聲聯合神經刺激儀引導下腰骶叢神經阻滯麻醉在老年髖關節手術中的應用

查涵寧，賀克強，柴小青

髖部骨折是一個全球性公共衛生問題，在老年人中發病率和病死率很高，尤其是亞洲國家［1］。老年患者多長期合并有高血壓、糖尿病、冠心病以及慢性肺部疾病，圍術期臟器功能脆弱，麻醉和手術風險非常大，術后并發癥發生率高，恢復緩慢［2］。既往研究表明，老年人髖部骨折術后1年內病死率高達30%［3］。麻醉技術是老年患者髖部手術術后轉歸的獨立危險因素，不同的麻醉藥物、麻醉技術會對手術患者的短期預后，乃至長期預后，以及生存質量產生影響［4，5］。該研究探討超聲聯合神經刺激儀引導下腰骶叢神經阻滯復合PSA對老年髖關節手術患者安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對象根據樣本量估計結果，選取我院擇期行髖關節手術患者100例，每組50例，所有入組患者均知情并簽署同意書。納入標準：（1）年齡≥65歲擇期髖部手術患者；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）級Ⅰ～Ⅲ級；排除標準：（1）不同意參與此研究者；（2）術前簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分＜24分，有意識、神經、精神障礙、視聽力障礙無法配合完成認知功能測試者；（3）有神經阻滯穿刺禁忌證者，如嚴重的凝血功能障礙、穿刺部位感染、外周神經疾病，有局麻藥或者全麻藥過敏史、對惡性高熱易感者；④多發傷或者多處骨折者。

1.2 麻醉方法采用信封法將患者隨機分為神經阻滯聯合全身麻醉組（G組）和神經阻滯聯合PSA組（S組）。兩組患者均在超聲（S-Nerve便攜式超聲儀，美國Sono Site公司）及神經刺激儀聯合引導下實施患側腰骶叢神經阻滯，腰叢進針點定位：（Capdevila改良定位法）過髂后上棘做棘突正中線的水平線，經腰4棘突水平畫兩平行線的垂直線，將兩平行線之間段三等分，以中外1/3交接點為穿刺點。同時將低頻（2～5 MHz）超聲探頭放置在與橫突垂直平面，采用長軸平面外技術。超聲圖像可顯示上緣為高回聲影，即為橫突，距其頂端1.5 cm處可見稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經橫斷面影像；使用神經阻滯穿刺針將刺激電流調至1 mA，在超聲引導下垂直皮膚進針，在即將接近該橢圓形影像時，觀察股四頭肌肌群的收縮情況，若此時出現股四頭肌抽搐，逐漸將刺激電流調至0.3 mA，觀察仍有持續肌肉收縮，則回吸無血或腦脊液后注入0.375%羅哌卡因20 ml；骶叢神經阻滯定位：（傳統后側入路）分別做股骨大轉子與髂后上棘和骶裂孔的連線，取前者連線的中垂線與后者連線的交點為進針點，再用超聲探頭引導下進針，髂骨與骶骨之間高回聲的橢圓形影像即骶叢神經，進針后觀察患者腓腸肌收縮情況，同上，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15 ml。兩組患者均用針刺法評估阻滯效果。神經阻滯后30 min開始麻醉：G組給予0.2 μg/kg 舒芬太尼，效應室靶控輸注（TCI）丙泊酚 2～3 μg/ml使腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）達到 40～60，然后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，自主呼吸消失后置入i-gel喉罩。S組給予0.1 μg/kg舒芬太尼，丙泊酚 1～2 μg/ml使 BIS 達到 60～80，然后置入 i-gel喉罩，保留自主呼吸。兩組根據鎮痛鎮靜效果適量追加麻醉藥或者更改麻醉方式。術中血壓下降低于術前30%或者收縮壓低于90 mmHg使用苯腎并記錄用量，術中發生心率＜50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg。兩組液體管理均采用限制性輸液方案3～4 ml/kg·h。 術畢均給予靜脈自控鎮痛（PCIA），配方為舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司瓊16 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；參數設置為負荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次劑量 2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標記錄兩組患者年齡、性別、體質指數（BMI）、ASA分級等一般資料；記錄患者誘導前5 min（T1）、誘導后 5 min（T2）、切皮即刻（T3）、切皮后30 min（T4），切皮后 60 min（T5）、手術結束時（T6）的血壓、心率；記錄手術時間、低血壓及血管活性藥物使用情況；記錄患者舒芬太尼、丙泊酚用量、睜眼及拔管時間；術后1、3 d對患者進行靜息和運動后疼痛視覺模擬（VAS）評分，術后第1～7天采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）進行譫妄（POD）評分［6］。同時第3天、第7天采用MMSE對術后認知功能障礙（POCD）進行評估［7］。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料正態分布以（）表示，不符合正態分布以Median（min-max）形式表示，正態分布資料采用t檢驗，偏態分布資料采用Kruskal-Wallis檢驗，計數資料以例（%）形式表示，采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、ASA分級經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術前MMSE評分及譫妄風險評估經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者手術情況比較兩組手術時間差異無統計學意義 （P＞0.05）；G組術中血流動力學變化相對S組略偏大（圖1）；S組麻醉誘導及維持丙泊酚用量小于G組（P＜0.001）；兩組患者均鎮痛良好術中不需要追加舒芬太尼來鎮痛補充；G組苯腎用量較 S 組多（P＜0.001）（表 2）。

圖1見封三。

2.3兩組患者術后情況比較G組拔管時間較S組長（P＜0.001）；S 組出院時間較 G 組短（P=0.00）；術后VAS評分無統計學差異（圖2）；術后POD發生率S組低于G組 （P=0.007）；術后3 d和7 d S組MMSE 評分均高于 G 組 （P＜0.001，P=0.003）；S 組MMSE評分變化較 G 組小（P=0.001）（表3）。

表2 兩組患者術中指標比較

表3 兩組患者術后指標比較

圖2 兩組患者術后VAS評分比較

3 討論

椎管內麻醉在老年髖關節手術中具有極大優勢，但是存在潛在血流動力學影響和呼吸抑制風險，同時有10%以上的失敗率［8-11］。此外，關節手術患者圍術期常預防性使用抗凝劑、部分患者合并冠心病、心律失常、腦梗死，并且還有老年患者解剖結構改變、體位擺放不理想導致穿刺困難等因素都大大限制了椎管內麻醉的應用。該研究擬尋找在無法實施椎管內麻醉情況下的其他安全有效麻醉技術，用于老年患者髖關節手術促進術后康復。研究指出［12-14］，高齡、ASAⅢ～Ⅳ高危人群使用神經阻滯技術，可減輕患者術后疼痛、減少阿片類藥物使用量、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率，降低術后死亡率。

腰骶叢神經解剖位置較深，且在超聲圖像類似周邊組織中，患者個體因素（如肥胖、體位難以很好地配合）、解剖變異及每個麻醉醫師技術掌握程度差異以及超聲質量不等等因素，導致該項麻醉技術常難以保證臨床效果。超聲的可視化技術聯合神經刺激儀，借鑒成熟的體表定位技巧，憑借刺激儀產生的單個刺激波，使周圍神經干受到刺激后誘發運動分支支配肌纖維產生收縮，這樣可使定位準確，同時麻醉醫師可直觀地看到進針路徑和藥物擴散的范圍。該研究結果表明，二者的聯合應用既保證了鎮痛效果，又降低了穿刺并發癥，而且還減少了局麻藥用量。

髖關節神經支配比較復雜，單純應用腰骶叢神經阻滯難以順利完成手術，往往需要復合麻醉藥物才能滿足手術麻醉需求，同時消除了強制體位和環境的不適感和精神緊張，進一步阻斷了不良應激以及交感和副交感反應，提高了手術舒適度和手術醫師操作的滿意度。但是，復合用藥有潛在循環呼吸抑制風險，如果不能主動性地進行有效呼吸管理，患者很可能出現呼吸功能不全、高碳酸血癥，反而會影響術后轉歸。所以，考慮到風險，除了椎管內麻醉，很多麻醉醫師會經驗性地選擇全身麻醉，或者神經阻滯復合全身麻醉。該研究結果表明，S組患者術后拔管時間、出院時間較G組早，術后認知功能障礙發生率也較G組少，這說明在神經阻滯鎮痛的基礎上，全身麻醉對患者術后轉歸有著很大的影響，可以導致復蘇時間以及出院時間延遲，甚至發生術后譫妄和認知功能障礙。該研究中，兩組患者術中血流動力學指標平穩，無不良事件發生，手術時間無統計學差異，說明神經阻滯復合喉罩和BIS的指導下的PSA對患者是安全有效的，在神經阻滯效果確切的情況下，是這類患者的又一有益的麻醉技術。根據PSA的最新指南及相關研究，筆者發現羥考酮、右美托咪定等也不失為可選擇的復合藥物，這些藥物是否對老年患者更有益，有待進一步研究［15］。

有研究指出［16］，任何劑量的鎮靜藥物如咪達唑侖、右美托咪定，都有可能影響老年患者術后認知功能，并設置了無鎮靜區域阻滯與全麻在老年患者髖關節手術的比較研究計劃，為該研究進一步探討提供了思路。