右美托咪定對減輕腔鏡婦科術后惡心嘔吐的效果觀察

高國峰，王海濤，李易楠，呂志峰

隨著人類社會的進步與發展，舒適化醫療已成為人們就醫的首選，婦科術后自控鎮痛技術的廣泛開展和應用，有效降低了手術后疼痛，提高了患者舒適度，而婦科微創腔鏡手術正逐步替代傳統手術方式，成為手術治療的主要方法，但是由于腔鏡氣腹、術中及術后鎮痛使用阿片類藥物等因素，增加了婦科患者術后惡心嘔吐發生的概率，因此為了提高患者圍術期的舒適度，降低婦科手術后惡心、嘔吐的發生，筆者采用右美托咪定經自控靜脈鎮痛泵（PCIA）自控給藥，觀察其降低婦科術后惡心嘔吐的效果及可行性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2019年8月在筆者所在醫院行婦科腹腔鏡手術的患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為A、B、C三組，每組患者各40例，年齡29～48歲，三組患者身高、年齡、體重經比較，差異無統計學意義；且無高血壓病、無心腦腎等重要臟器器質性疾病。該研究采用隨機對照分組，獲醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法術前常規禁食、水，入室后邁瑞T5多功能監護儀常規監測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道，麻醉誘導：所有患者均采用右美托咪定0.5 μg/kg，咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射序貫誘導，麻醉維持：三組患者術中均持續靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.015～0.02 mg/kg·h 維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛狀態，術中根據具體情況實時調節給藥劑量。術畢待患者意識清醒拔除氣管導管后，連接自控靜脈泵，A組鎮痛泵配方采用舒芬太尼150 μg＋右美托咪定100 μg，B組鎮痛泵配方采用舒芬太尼150 μg，C組鎮痛泵配方采用舒芬太尼 150 μg＋右美托咪定 200 μg，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次負荷劑量2 ml，鎖定時間15 min。術后視患者情況，如有惡心嘔吐發生者，積極靜脈注射甲氧氯普胺10 mg鎮吐改善不適癥狀。

1.3監測項目記錄三組患者術中麻醉維持阿片類藥物用量（瑞芬太尼用量）、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量（即氣腹時二氧化碳消耗的量）。評估0～6 h（T1）、6～12 h（T2）、12～18 h（T3）、18～24 h（T4）、24～30 h（T5）各時間點三組患者惡心嘔吐及鎮靜評分，惡心嘔吐評分以各時間段內發生惡心嘔吐情況最為嚴重時做為記錄評估指標，鎮靜評分以各時間段內 6 h、12 h、18 h、24 h、30 h 為監測點進行評估。惡心嘔吐評分參考高友光等［1］研究標準：無反應及胃部不適為4分；輕度惡心（1次），無嘔吐為3分；中度惡心（2～3次），嘔吐但無內容物為2分；嚴重惡心（＞3次）伴嘔吐，有胃內容物為1分。鎮靜評分采用 Ramsay［2］評分法，評價患者清醒程度：1 分為清醒；2分為困倦，但反應好；3分為入睡，但易喚醒；4分為入睡，喚醒困難，但睫毛反射存在；5分為入睡，睫毛反射消失。

1.4統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，取P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較（）

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較（）

注：與 B 組、C 組比較，＊P＞0.05。

組別 瑞芬太尼用量（mg）氣體消耗總量（L）A 組 1.6±0.4＊ 13.2±1.2＊ 87.0±16.0＊ 276.0±102.1＊B 組 1.7±0.5 13.0±1.0 83.5±16.8 281.1±103.0 C 組 1.6±0.5 13.1±1.0 83.5±13.0 275.8±102.6氣腹壓力（mmHg）氣腹時間（min）

2.2三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較A、C兩組相同時間點及組內各時間點與T1比，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、C兩組各時間點與 B組比，惡心嘔吐評分在T2、T3、T4時間明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組內各時間點與 T1比，Ramsay評分在T3、T4、T5時間點明顯減低，差異有統計學意義 （P＜0.05）； 與 B 組比：T1、T2時間點 Ramsay評分明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與 C 組比：T2、T3、T4、T5時間點Ramsay評分明顯減低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。 其中，B 組患者在 T3、T4及 T5的Ramsay評分均為（1±0.0）分，所以表 2中簡寫為1。

表2 三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較（分，）

表2 三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較（分，）

注：與 T1比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5惡心嘔吐評分A 組 3.7±0.5 3.3±1.1 3.4±1.0 3.5±0.7 3.8±0.4 B 組 3.6±0.7 1.5±0.7＊#△ 1.9±0.7＊#△ 2.5±1.1＊#△ 3.5±0.7 C 組 3.8±0.4 3.3±0.8 3.5±0.7 3.6±0.7 3.7±0.4 Ramsay評分A 組 2.3±0.6 2.1±0.7 1.5±0.7＊ 1.3±0.5＊ 1.2±0.4＊B 組 1.6±0.5＊#1.2±0.4# 1 1 1 C 組 2.6±0.5 2.5±0.7△ 2.3±0.7△ 2.1±0.9△ 2.0±0.9△

3 討論

婦科手術后惡心嘔吐 （PONV）是常見的并發癥，其發病率為20%～30%，分析原因可能與激素水平的變化有關，內分泌的變化使腦干后極區對催吐刺激的敏感性發生變化［3，4］，再加上腔鏡氣腹、術中及術后阿片類藥物的使用等，這些因素更加重了PONV的發生，PONV不僅給患者帶來精神上不安和痛苦，嚴重者可因惡心嘔吐時腹內壓增高導致傷口裂開，從而影響患者術后康復，延長住院時間。隨著加速康復外科理念的臨床推廣和應用，為患者提供更優質的醫療服務，減輕應激反應，降低并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，節約醫療資源已成為臨床治療的首要宗旨。

周巖等［5］研究證實，全麻誘導時聯合應用小劑量右美托咪定可以明顯降低婦科腔鏡手術后早期（PACU期間）惡心嘔吐的發生，與該文的研究相符。該文全麻誘導期采用右美托咪定0.5 μg/kg復合給藥，經臨床觀察術后6 h內無劇烈惡心嘔吐等不適癥狀發生，收到了很好的效果。這也解釋了為什么B組與A、C兩組T1時間點相比較，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。

筆者在PCIA中加入不同劑量右美托咪定，經鎮痛泵術后自控給藥用于降低婦科手術后惡心嘔吐，經臨床觀察A、C兩組各時間點與B組比，惡心嘔吐評分在T2、T3、T4時間明顯增高，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明PCIA在應用阿片類藥物的基礎上，聯合使用右美托咪定能夠術后明顯減輕惡心嘔吐不適的癥狀，與筆者之前的研究相同［6］，因為惡心嘔吐中樞位于延髓外側部的網狀結構，能夠收到從內臟和胃腸道傳出的神經沖動，并對惡心嘔吐進行支配，而右美托咪定不僅能夠收縮括約肌和抑制胃腸分泌，而且通過突觸前機制調節胃酸分泌，抑制交感神經，對延髓交感信號的外向傳導產生一定的阻斷作用，減少兒茶酚胺的釋放，避免了胃動素的高水平釋放［7，8］，從而減輕惡心嘔吐的發生。

該研究A、C兩組分別采用右美托咪定100 μg、200 μg加入PCIA聯合阿片類藥物進行術后自控給藥，結果顯示：A、C兩組相同時間點及組內各時間點與T1比較，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），但是 T2、T3、T4、T5時間點 Ramsay評分A組明顯低于C組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），間接說明右美托咪定并不會隨著劑量增大，其減輕惡心嘔吐的作用也增強，提示右美托咪定能夠減輕炎癥反應、優化微環境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導，降低突觸后膜的興奮性，調節大腦皮質的覺醒反應，產生鎮痛、鎮靜、催眠、抗焦慮效應［9］，與阿片類藥物合用能夠產生協同作用。關于右美托咪定為什么減輕惡心嘔吐的作用沒有隨劑量加大而增強，有待臨床進一步觀察和研究。

綜上所述，采用右美托咪定經PCIA給藥，可以有效降低術后惡心嘔吐的發生，臨床效果確切、安全可行。加入右美托咪定100 μg用以減輕婦科術后惡心嘔吐的發生，安全性更加可靠、舒適、并發癥少，更有助于患者術后的快速康復，因此值得臨床工作中應用和借鑒。