院外延續(xù)護(hù)理改善白血病化療患者便秘癥狀的效果分析

盛玉萍

便秘是白血病患者化療后的一種常見癥狀，便秘不僅跟特定化療藥物（如沙利度胺、長春新堿等）引起胃腸道不良反應(yīng)有直接關(guān)系，還與化療后惡心、嘔吐導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)及胃腸節(jié)律紊亂，以及鎮(zhèn)吐藥的致便秘有間接關(guān)系［1］。最近的一項研究表明，白血病患者接受化療后便秘發(fā)生率為 40%～80%［1，2］。在接受化療的白血病患者中，便秘可以引起患者腹脹、腹痛、痔瘡甚至肛裂［3］。此外，還可能會影響患者的正常生活質(zhì)量并導(dǎo)致焦慮等嚴(yán)重的心理障礙［4］。白血病患者住院化療期間，發(fā)生便秘能得到醫(yī)師的專業(yè)處理以及護(hù)士的護(hù)理干預(yù)，而出院居家休養(yǎng)期間，預(yù)防便秘的醫(yī)學(xué)建議與措施往往得不到跟進(jìn)與保障。出院患者的持續(xù)性護(hù)理，即延續(xù)護(hù)理（Extended care），是興起于美國并逐漸成熟的護(hù)理模式［5］。它由以護(hù)士為主體的多學(xué)科綜合團(tuán)隊組成，并經(jīng)過特定醫(yī)療主題的專業(yè)相關(guān)培訓(xùn)，提出個體化的院外護(hù)理方案，通過電子郵件、電話隨訪、上門隨訪、社交網(wǎng)絡(luò)等多種聯(lián)系形式，建立護(hù)士、患者及其照顧者的交互聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，形成指導(dǎo)—反饋模式。因這一模式符合人文醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)理念，這一護(hù)理模式也日漸受到國內(nèi)護(hù)理工作者的重視［6］。

1 資料與方法

1.1研究對象收集2017年6月—2018年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的白血病化療患者59例，住院接受第一周期化療并行PICC置管后，病情穩(wěn)定可出院在家休息，患者隨后出院。所有患者知情同意并簽署同意書，并隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組29例施行延續(xù)護(hù)理方案，對照組30例施行常規(guī)護(hù)理方案。延續(xù)護(hù)理方案專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)后，隨機抽簽選中配對干預(yù)組患者，每名延續(xù)護(hù)理護(hù)士（nurse of extended care，NEC）每次配對 1 例干預(yù)組患者。3周后兩組就便秘情況進(jìn)行量表評估。

1.2方法采用一般資料調(diào)查問卷、中文版便秘評估量表（constipation assessment scale，CAS）對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，并使用CAS對患者干預(yù)前后便秘癥狀進(jìn)行評估。現(xiàn)場當(dāng)面向受試對象在出院時和3周后分發(fā)問卷，現(xiàn)場填寫，對于不理解的問題立刻進(jìn)行充分的解釋并現(xiàn)場回收問卷。

1.2.1 一般問卷資料 由該科護(hù)理團(tuán)隊自行研究設(shè)計，其相關(guān)內(nèi)容包括患者年齡、收入、接受防便秘藥物情況等（表1）。

1.2.2 中文版便秘評估量表（CAS） CAS包含8個項目，要求參與者在2 min內(nèi)完成量表，以快速分析受試對象有無便秘及便秘的程度［7，8］。該量表分別對以下8個項目進(jìn)行評估：腹脹、排便頻率降低、稀便、直腸梗阻或壓迫感、大便排出時伴直腸疼痛、糞量減少、大便排出費力、大便排出失敗。每個特征都根據(jù)評級進(jìn)行評估得分：“沒問題”“有些問題”“嚴(yán)重問題”，分別得分 0，1 或 2。總分為 0～16。得分為0或1被認(rèn)為是 “沒有便秘”，1～2分為 “輕微便秘”，2～4 分被認(rèn)為是“中度便秘”，4～6 分“中重度便秘”，高于6分被認(rèn)為是“嚴(yán)重便秘”。

1.3研究方法責(zé)任護(hù)士在該研究兩組患者在院期間均由給予常規(guī)護(hù)理，即從入院到出院時治療的不同階段給予健康指導(dǎo)，并在出院前給予出院指導(dǎo)。

干預(yù)組給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體延續(xù)護(hù)理措施如下：干預(yù)組患者出院當(dāng)天，由延續(xù)護(hù)理護(hù)士（簡稱NEC）根據(jù)化療患者病情，制定患者出院護(hù)理須知，內(nèi)容包括服藥計劃、復(fù)診時間、手衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、飲食計劃及一些日常自我防護(hù)措施。出院后NEC通過隨訪等形式實施延續(xù)護(hù)理。在該次住院出院后第3～5天、下次住院前1～2 d，NEC對患者進(jìn)行電話或視頻隨訪，在交談中與患者做到多接觸，拉近距離減少隔閡，發(fā)現(xiàn)并協(xié)助患者解決問題，及時進(jìn)行健康宣教；微信互動主要是NEC通過微信，可以快速地回復(fù)患者的問題，對患者的病情及時進(jìn)行分析和幫助，并能對患者的隱私問題一對一的微信聊天，提高了患者的滿意度和信任度，減輕患者心理壓力；微信共享文件宣講主要包含：白血病化療后便秘護(hù)理、治療、預(yù)防的基本知識和技能，高膳食纖維飲食指導(dǎo)，便秘用藥指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)，白血病化療后生活自理能力練習(xí)與指導(dǎo)，健康生活方式等；對隨訪過程中出現(xiàn)白血病或便秘病情加重的本市患者，NEC協(xié)同主管醫(yī)師上門隨診。

1.4NEC培訓(xùn)由筆者所在科主任醫(yī)師協(xié)調(diào)兩名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對NEC進(jìn)行臨床知識培訓(xùn)，并作為顧問協(xié)助指導(dǎo)便秘用藥，并協(xié)助NEC分析患者病情、咨詢及指導(dǎo)中難以解答的問題。NEC的培訓(xùn)要做好患者評估、建檔、隨訪、指導(dǎo)、教育等五個方面工作。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS.23軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料入選的59例患者的一般臨床資料見表 1。患者平均年齡（41.53±13.93）歲，影響患者預(yù)防感染的自我護(hù)理行為得分只有經(jīng)濟情況，其他如性別、病程、疾病種類等與之無明顯關(guān)聯(lián)性 （P＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

2.2量表得分干預(yù)組和對照組出院時的平均CAS得分為（3.3 vs 3.6），兩組為中等水平便秘，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院3周后，干預(yù)組得分1.6分，為輕度便秘，對照組3.1分（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 入選對象的一般臨床資料

2.3CAS項目情況從出院時的統(tǒng)計與3周后統(tǒng)計的對比來看，干預(yù)組腹脹（從27%降至17%）、排便頻率（從31%降至3%）、直腸梗阻或壓迫感（從34%降至24%）、糞量減少（從65%降至17%）、大便排出費力（從38%降至24%）項目均較對照組有顯著改善。其中，對照組在腹脹、直腸梗阻或壓迫感、稀便三項上出院時與3周后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)并無任何差別。

3 討論

白血病患者接受化療，其預(yù)期壽命較之前有所延長。在出院家中休養(yǎng)的初始階段，便秘是白血病患者的主要并發(fā)癥之一［9］，化療引起的便秘是常見的胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響白血病患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時甚至需暫停化療，影響了白血病的臨床治療。

對出院居家休養(yǎng)的白血病化療患者，開展延續(xù)護(hù)理，減輕便秘對患者生活質(zhì)量的影響與心理壓力。NEC護(hù)士通過多種手段加強與患者溝通，幫助患者了解化療藥物不良反應(yīng)和不適癥狀，普及化療引起的不良反應(yīng)及相關(guān)應(yīng)對措施；對出院患者飲食上給予指導(dǎo)，鼓勵患者多食高維生素、高蛋白、高膳食纖維食物；利用微信的即時聯(lián)系，對出院后患者便秘程度實時了解，指導(dǎo)患者個體化用藥，同時把病情加重需調(diào)整藥物的情況反饋給醫(yī)師，規(guī)范用藥指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理能夠給予患者院外的照顧安慰，提振患者的信心，在注重便秘癥狀變化的同時也有一定的心理指導(dǎo)作用，使白血病患者有歸屬感。

該研究只觀察了白血病化療后患者居家休養(yǎng)期間的一個癥狀，白血病患者化療后還有其他如疼痛、惡心嘔吐、易感染等癥狀［10］，這些化療后的不良反應(yīng)是下一步研究需要關(guān)注的方面。而且該次研究樣本量太小，后續(xù)有待納入更多病例，并進(jìn)一步拓展更多的延續(xù)護(hù)理方法，如與患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體，鼓勵患者間成立病友會組織進(jìn)行集體交流及教育等。