醫療管理路 質量必先行

文/本刊編輯 唐超

中國醫療正在發生戰略性轉變，站在醫療改革轉型的新征程上，醫院要發展，醫療質量必先行！

祝益民湖南省衛生健康委副主任

潘義生北京大學第一醫院黨委書記

韓光曙南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長

葛建一蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長

丁晶宏中日友好醫院黨委副書記

陸晨新疆維吾爾自治區人民醫院副院長

孫湛復旦大學附屬中山醫院醫務處長

錢湘美國華人執業醫師協會創始會長、理事會主席

王志霆荷蘭威科集團副總裁、中國董事總經理

辜玉剛四川省醫學科學院·四川省人民醫院副院長

2019年初，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》。四大指標體系中，醫療質量位列首位；55個分項指標中，醫療質量相關指標達24項，占領“半壁”的考核總盤。中國醫療正在發生戰略性轉變，質量先行，這是我國政府對醫療行業的最大期待，也是引領中國醫療邁向價值導向的最強音。

隨著醫療市場競爭日趨激烈和人民群眾的醫療服務需求日益增加，站在醫療改革轉型的新征程上，醫療質量的持續提高是所有醫院管理者面臨的共同問題，也是所有管理者對醫院發展的共同要求。為此，11月16日，第十三屆中國醫院院長年會的“質量先行：中國醫療的價值擔當”分論壇邀請到了北京大學第一醫院黨委書記潘義生，復旦大學附屬中山醫院醫務處長孫湛，美國華人執業醫師協會創始會長、理事會主席錢湘，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長韓光曙，四川省醫學科學院·四川省人民醫院副院長辜玉剛，荷蘭威科集團副總裁、中國董事總經理王志霆，中日友好醫院黨委副書記丁晶宏，新疆維吾爾自治區人民醫院副院長陸晨，湖南省衛生健康委員會副主任祝益民9位嘉賓先后進行了精彩演講，分享了他們對于醫療質量管理的經驗與心得。

本場論壇由荷蘭威科集團獨家贊助支持，蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一擔任主持嘉賓，論壇現場座無虛席，不時因演講者的精彩發言而鼓掌不斷，參會代表踴躍提問，互動交流，務求實效。

潘義生：質量管理理論與醫院管理實踐

潘義生首先發問，“質量是什么”？，他認為質量意味著“第一次就做對”。對標準而言，質量就是“說到做到，符合要求”；對組織而言，質量是文化，是組織（醫院）整體架構本身；對顧客而言，質量意味著是否確切得到了對他們的承諾（即誠信）。潘義生直擊阻礙醫院發展的兩大癥結：一是理念與實踐脫節；二是行政與臨床脫節。

為此，北大醫院通過三個方面來進行質量管理實踐。首先，醫院通過文化引領。文化是核心競爭力，北大醫院的文化以“水準原點”寄托百年發展愿景和“厚德尚道”詮釋醫學核心價值為文化路徑。其次，醫院通過管理體系建設，實行全員參與、持續改進的醫療戰略管理，從而打通阻礙發展的兩大癥結；再次，醫院實行高效優質溫馨的醫療服務。潘義生認為，質量不是你說好不好，而是別人說你好不好，所以醫院質量的評價最重要的是“患者至上”。

孫湛：不忘初心 開拓奮進 打造醫療服務的中國自信

創建于1937年的復旦大學附屬中山醫院以科創為徑，提高醫療質量。通過攻克重大疾病，在強院如林的國際舞臺上刻上“中國標準”；通過助推上?？苿撝行?，多項原研技術在常見病多發病領域寫下“中國智造”。

孫湛介紹道，中山醫院通過整合資源，以信息化為翼，提高診療效率。一是落實分級診療，推進醫聯體建設，通過建立緊密醫聯體+松散型醫聯體推進?？坡撁私ㄔO，設立國家區域醫療中心建設典范。二是打造MDT的中山模式，打破專科發展的局限性，與亞專科縱向發展相輔相成，醫、教、研、工融合創新發展。三是打造上海市規模最大、速度最快的檢驗科，成為質量與速度上的行業標桿。四是全流程全面推進預約和自助服務，初步建成以信息化為基礎的現代醫院管理模式。

最后，孫湛表示，隨著醫療不斷發展，中山醫院將繼續積極投身醫療改革，立足患者需求，對標國際水準，不斷提升醫療技術能力和醫療質量水平。

錢湘：UpToDate 循證醫學知識庫賦能醫師專業能力提升與規范化培訓

錢湘首先以各方數據為依據將中美醫療現狀進行了對比，并提出了中國醫療面臨著嚴峻的挑戰：慢性病、惡性腫瘤將成為威脅中國人民健康的致命因素。那么如何能解決這些問題呢？

錢湘認為醫療服務中的不同角色，出發點和觀點不同。作為醫院來說，面對這樣嚴峻的形勢，要提高醫療服務的質量；作為患者來說，希望提高就醫體驗，得到更好的治療；作為政府來說，則需要控制成本；對于醫生來講，要能夠基于循證醫學思維作出正確的醫療決策。這些都是醫療質量提升中需要考慮并制定相應對策的。

錢湘認為，循證醫學是中美醫學/教學/規培的最核心的區別之一，也是中美醫院醫療質量的核心區別。那么正確的醫療決策從哪里來？荷蘭威科集團的UpToDate臨床顧問是基于循證醫學的臨床決策知識庫，幫助全世界的醫生基于不斷更新的高質量醫學信息作出正確診斷、優化治療方案、改善患者預后。作為UpToDate的忠實用戶，錢湘表示，UpToDate能夠提供權威可靠的內容輔助高質量、同質化的住院醫師規范化培訓。從而以證據來說話，以循證來支持臨床實踐，醫生的質量提升了，醫院的質量自然而然也就提升了。

韓光曙：新醫改背景下三級醫院的質量發展策略

韓光曙首先提出，“對于質量的評價通常用結果來評價，而不是通過過程來評價。醫院的質量管理標準呈動態表現，因此質量管理永遠是一個達標的過程?！彼J為醫院需要在現有的條件下，在診療過程中，按照診療規范和職業道德的要求來進行管理。

2016年原國家衛生計生委出臺的新的《醫療質量管理辦法》里面，對質量的定義是：醫療質量是指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。韓院長表示，這個標準包括技術標準和道德標準。

而醫院要圍繞兩方面來進行質量管理。一是提升技術。就是三級醫院一定要圍繞疑難危重，盡量少做非技術范疇的事。在鼓勵開展三四級手術方面，目前，南京鼓樓醫院的比例大概占80%。其次，醫院重癥醫學的比例要高，如果三級醫院都是普通病房，對醫院來說意義不大。南京鼓樓醫院重癥病病房接近10%。

二是讓行為更加規范。這里面的重點，是要去抓過度使用。如果完全按DRGs來做病種付費，未來或許會出現偷工減料的問題。針對醫改的各項工作，韓院長強調，醫院一定要盡早去做，“不要等到暴風雨來了，才想著去找傘”。

辜玉剛：慢病價值醫療產業探索

伴隨人口老齡化，慢性非傳染疾?。。┴摀找婕又?，已成為中國的頭號健康威脅。同時，慢病導致的衛生費用激增、健康收益減少，增加了低價值服務的風險。

辜玉剛表示，四川省人民醫院通過以人為中心，以醫療質量為中心，建立慢病價值醫療產業體系；尊重生命，敬畏生命，秉承全民健康的理念，建設以人為中心、以醫療質量為中心的雙中心整合式醫療體系；以健康、經濟、社會的協調發展理論為支撐，實施集團發展、全域發展、科技發展三大發展戰略；在衛生健康領域，開創中國慢病領域新的醫療產業時代。

醫院通過推出不同的醫療產品組合，吸引不同的目標客戶群；通過醫療產業的發展直接促進大健康相關產業的發展；通過優質的醫療資源吸引優質的客戶群，增加產業活力。慢病產業鏈以鮮明的主題概念和覆蓋全生命周期的健康服務模式，將成為真正意義上的省級名片，為下一步四川省培育和發展以醫療帶動區域發展戰略的實施作出積極的探索。

王志霆：威科集團——中國醫療衛生事業的伙伴

王志霆表示，不必要的診療差異，不僅影響著患者的診療結局與診療體驗，也影響著整體的診療質量與醫療成本。2015年美國醫療保險和醫療補助服務中心的數據統計發現，嚴重的診療差異化使得醫療質量降低的同時，醫療成本及費用卻在不斷上漲。對全球醫療衛生這個整體而言，解決診療差異化也就是在直面醫療質量如何提升的這個巨大的挑戰。

面對當前種種挑戰，威科醫療以循證醫學為基礎的臨床決策支持資源——UpToDate臨床顧問，針對臨床醫生在實際診療中可能遇到的問題，招募了世界級權威的專家，基于現有高質量證據，結合臨床經驗，來解答并撰寫相應專題，同時不斷追蹤醫學新進展，對內容進行實時更新，確保推薦意見的時效性。據2012年哈佛大學進行的一項研究表明，醫院的醫療質量和使用UpToDate的時間呈正相關，使用UpToDate時間越長的醫院，醫療服務質量越高。臨床醫生參考UpToDate中高質量的推薦意見進行更佳的診療決策，能有效縮短患者住院時間，降低患者死亡率，進而提升醫療質量。同時，研究發現，UpToDate對質量的提升并不僅僅限于基礎資源豐富的大型教學醫院，對中小型非教學醫院的改善效果更加明顯。

威科醫療UpToDate從2012年開始邀請國內三甲醫院的臨床專家進行內容的漢化翻譯，目前90%的內容已提供中英文雙語版，供醫護人員選擇閱讀。此外，UpToDate也在逐步走進中國基層醫療機構，讓更多基層醫務人員能夠更有信心地去應對常見疾病，去進行科普宣教，逐步提升基層的醫療質量。

丁晶宏：醫療質量管理體系的構建與落實

首先，丁晶宏指出中日友好醫院在質量管理中存在的問題，如“年輕，缺乏規范、穩固的體系。‘縱向不通，橫向不聯’。非經典教學醫院，缺少‘熏陶’，‘跑冒滴漏’嚴重”等。

為此，中日友好醫院通過七大措施來改善醫療質量管理。一是完善質量管理體系。借鑒評審對質量管理體系建設的核心要求，構建“以個人（崗位）為基礎，以科室為核心”的質量體系，綜合國家、北京地區、醫院質量管理要求，設定考核指標。二是打牢科室質控基礎：規范科室質量與安全團隊手冊。所有科室根據質量管理要求，按月、季、半年、年度，做好相關工作并記錄。三是建強質量管理隊伍，定期對全院各臨床醫技科室質管員進行培訓。四是遵循質量評價要求，進行自評自建、檢查督導、持續改進，每月召開質量聯席會議，反饋問題，提出對策，持續改進。五是全員落實PDCA。找到病因，找到最佳治療方案，并驗證其療效。六是探索有效工作方法。全員參與——培訓到“田間地頭”,全員覆蓋；用數據說話——到科室、到病種、到手術、到人。七是納入績效考核體系。

通過七大措施，醫院在質量管理方面取得了長足發展，如患者滿意度及推薦率持續上升。2018年北京地區13家三甲醫院，平均住院日橫比，醫院下降幅度排名第一。

陸晨：跨越醫療質量與患者安全的鴻溝

對于醫療質量，陸晨認為，“醫療質控，就像高臺跳水，動作越標準、越簡單，越容易質控”。在現行醫療質控體系（多采用抽樣的方法）進行質控，能夠質控出某單位/某醫院最好的醫生（5%）、最優秀的病例（5%），也能質控出最容易出錯的醫生（5%）、最不規范的病例（5%） 但是剩下的兩個90%（絕大多數）應該如何質控與提升？

而在醫療質量管理中，患者安全則是核心問題。陸晨認為，如果患者和醫者安全是天，醫療質量就是道，當天不變時，道是不變的。目前影響患者安全有三大因素，分別是技術性因素：受科技水平的限制和制約，患者在就診過程中有可能受到不安全或侵害的風險；管理或系統性因素：由于管理因素或系統因素導致患者在診療過程中受到傷害或侵襲的風險；心理性因素：在診療過程中，由于醫患雙方心理因素導致的傷害或不安全因素。

陸晨最后表示，提升醫療質量，難；保障醫者安全，更難；以提升醫療質量保障患者安全的實踐，才剛開始……

祝益民：醫院全面質量管理——從制度建立到體系探索

祝益民認為，質量是永恒的發展主題，質量體系運行是通過建立、實施和運行質量管理體系；管理評審、內審、顧客滿意度、不合格控制及測量分析與改進、糾正、預防措施等過程，達到持續改進，以PDCA循環為指導不斷改進的過程，從而實現質量方針和質量目標并細化。而精細化管理則是通過復雜問題簡單化，簡單問題程序化，程序問題信息化，信息問題格式化。

湖南省人民醫院形成全面質量管理體系（TCC-TQM）。一是通過構建內部培訓體系，對全體在職在崗員工通過各種方式、手段使其在知識、技能、態度等諸方面有所改進，達到預期標準的過程。二是為了保證醫院運營過程中的經濟性、效率性和效果性而在單位內部采取自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。三是由醫院組織進行，審核的對象是醫院的管理體系，驗證組織的管理體系是否持續滿足規定的要求且正常運行。

論壇最后還舉行了UpToDate臨床顧問循證思維實踐案例大賽的頒獎儀式。

隨著醫改工作的逐步深入，醫院提高管理效率，控制安全管理質量，越來越成為醫院得以生存和發展的生命，重視醫院質量管理是大勢所趨。質量的提高沒有邊界，沒有終點，質量的提高永遠在路上。