定義品質醫療

文/本刊記者 劉文生

鐘海忠上海長海醫院院長

趙增仁河北醫科大學第一醫院院長

任勇山東省中醫藥大學附屬醫院院長

許素玲寧波大學醫學院附屬醫院執行院長

李敏鄭州市中心醫院副院長

韓建峰西安交通大學第一附屬醫院院長助理

張靜大連醫科大學附屬第二醫院醫務科副主任

許定河《中國醫院院長》雜志執行主編

管理者從研究型隊伍建設、精致醫院打造、目標管理、6S管理等角度出發，從不同層面勾勒品質醫療的外延與內核。

當“品質”二字進入醫療行業，一場理念的變革就已開始。不是大開大合的巨變，而是細雨潤物般的滲透。

由傳統醫療服務向品質醫療服務邁進，不斷推動醫療發展及管理理念創新和服務品質升級，更好地滿足社會對高品質醫療服務的需求和醫院自身可持續發展，品質醫療在不同層面被賦予不同的意義。

如何定義品質醫療？11月17日，第十三屆中國醫院院長年會“定義品質醫療”論壇試圖給出答案。該論壇上，管理者從研究型隊伍建設、精致醫院打造、目標管理、6S管理等角度出發，從不同層面勾勒品質醫療的外延與內核。

鐘海忠：建設研究型醫師隊伍

醫師成為臨床研究者是醫療實踐的內在要求。三級醫院醫師不能僅是一個會治療疾病的“工匠”，還要具有創新意識與能力，反思醫療實踐，探討醫療規律，向著學者型、研究型、專家型的醫師發展。何為研究型醫師？應該是具有明確的臨床專業特色、臨床診療能力和科研創新能力，善于結合臨床問題開展科學研究，專業特色診療能力與學術水平具有一定影響力的臨床醫師。

怎樣才能成為研究型醫師？要成為研究型醫師，不僅要從事臨床實踐，還要開展臨床研究……要向完善指南、引領指南的方向努力，要從學習新知識向創造新知識發展。

近幾年，上海長海醫院在研究型醫師隊伍建設方面進行了一系列探索。第一，抓戰略定位。發揮醫科大學附屬醫院的優勢，傾力打造解決疑難重大疾病的研究型醫院。第二，抓頂層設計。以研究型病種為切入點，培養研究型醫師，構筑研究型科室，建設研究型醫院。醫院明確研究型醫師隊伍建設的模式與路徑，對各類臨床醫師進行分類培養，各有側重。第三，抓組織保障。將研究型醫師隊伍建設列入“十三五”規劃，定為一把手工程，成立專項辦公室并出臺配套制度。第四，抓舉措落實。凝聚專病方向，選拔培養對象，加大資源投入，擴建公共平臺，注重科研績效。

長海醫院醫師必須明確一個專病方向，臨床工作和科研工作都必須緊緊圍繞專病方向開展。因此，在遴選和考核指標上，重點關注臨床實力和影響力、科研能力和學術成果，特別是臨床研究是否能解決臨床問題，通過技術革新后的醫療水平是否“會看病或會看別的醫院看不了的病”。這并不是說其他專病方向不重要，而是因為一個科室的各項資源有限，一個醫師的精力有限，不可能將本專科的所有疾病都進行深入研究，必須有所取舍，根據自身的優勢選擇專病方向進行深入研究，才能作出特色，提高學科水平。

通過上述各項舉措的全面落實，上海長海醫院研究型醫師隊伍的建設取得了實質性進展，首批入選的30名研究型醫師臨床研究能力與水平得到了明顯提高，為其所在學科的發展注入了強大活力。

如醫院整合與胰腺疾病診治相關的內科、外科、放射科等功能模塊，以胰腺癌的早期診斷、外科新術式和內鏡介入治療為突破口，構建胰腺疾病綜合診治大平臺；開展了機器人、腹腔鏡、精準醫學等創新技術，手術并發癥、圍手術期死亡率均低于同期國際水平；通過首批30名研究型醫師的培養，扶植研究型病種30個，收治研究型病例39350例，6個科室正在向研究型科室方向邁進。

趙增仁：四項工程構建精致醫院

健康中國戰略指出，隨著人民生活水平從小康向富裕過渡以及健康意識的增強，民眾的健康需求已從看得上病、看得好病向不得病、少得病、看病更舒心、服務更體貼方向轉變。醫院規模擴張帶來效率下降、服務質量下降，醫院的發展也應從規模擴張型向質量效益型轉變。

近年來，河北醫科大學第一醫院通過實施四項工程著力構建新時代精致醫院。

第一，強管理。醫院通過管理體系賦能建設、領導力建設和執行力建設加強醫院管理能力建設。醫院安排中層干部分批到東陽、臺灣進行參觀學習，結合各自具體工作進行充分對接、交流，并舉辦科室管理論壇、青年醫護論壇等活動，強化管理意識，提升領導力。

第二，提效益。醫院以工作量為基礎，以工作效益為導向，構建質量績效+工作量績效+效益績效的績效結構，通過鼓勵新技術新項目、技術含量高項目、非藥物治療項目、短平快適宜項目等，增加有效收入。床位資源由醫院統一管理，提高床位資源利用率，調動科室積極性。

第三，保質量。醫院重塑質量管理體系，改善患者就醫體驗，溫暖醫者行醫感受。質源于量，醫院關注負荷工作量及高強度工作，設計過程指標、行為指標，通過指標引導醫療行為改變。此外，還重構醫療質量績效，推行質量安全文化管理和特色學科質量管理。

第四，重感受。對患者開展院外公益活動、院內智慧服務，對職工開展一系列文化活動和培訓活動，使“雙滿意”再上臺階。

任勇：6S管理提升醫院品質

6S是生產現場（醫院診療及行政后勤）中對人員、機器、材料、方法、環境等生產要素進行有效管理，實現生產（診療各項工作）井然有序的一種管理方法（工具）。6S的目的是提升人的品質，發自內心的認同，無需提醒的自覺。

大型省級三甲醫院全面推行6S管理工具，并不多見，面臨諸多困難。如患者家屬出入頻繁，人員更替流動，不易管理。醫務人員滿負何工作，再增加6S管理任務，從思想認識到具體實施都面臨困難。

山東省中醫藥大學附屬醫院攻堅克難，于2019年開啟6S管理。醫院制定了階梯式的流程和步驟。首先，作出決策。召開全院動員大會，讓每一個人理解、認同，先進的科室做成標桿，然后推廣。每周召開領導小組辦公室例會，定期召開專題會，確定了電梯革命、廁所革命、環境整治、控煙等多項重點工作，分四條線進行督導考核，每條線均有院領導帶隊。考核分數計入季度科室考核和目標支持系統團隊。

從線路集束規范、文件柜及文件管理、庫房物品的定置與目視化管理、心電圖機導聯線的束扎到門診改造、急診布局與流程改造，再到理清VTE防控的三級管理體系、優化診療工作全過程，6S管理深入醫院每一個角落和環節，一場變革就此發生。

6S管理是醫院管理的“一劑良藥”，主治各種管理疑難雜癥。

許素玲：“互聯網+護理服務”革新

患者在微信端申請服務，護士通過服務APP端接單，上門服務。看似簡單的行為，背后卻是一整套信息系統和管理的支撐。寧波云醫院“互聯網+護理服務”正在探索這樣的模式。

寧波云醫院于2014年9月開始建設和運營，是全市統一的“互聯網+醫療健康”服務平臺，由全市各級醫療機構加盟組成，向市民提供便捷、高效的醫療健康服務。

“互聯網+護理服務”中，前期注冊階段，護士在線下申請成為“護+”服務護士，獲得資質后，下載護+APP，簽署協議。居民在“熙心養護”小程序頁面注冊并申請實名認證，而后可在“熙心養護”小程序下單。系統會將居民的訂單信息發給符合條件的護士，護士在APP上看到訂單后，可根據實際情況接單。

護士接單后與居民進行溝通，申請服務所需耗材及配送地點，由運營人員審核并配送。護士按照服務規范上門開展服務，并在APP上填寫服務記錄、實際使用耗材等，居民在微信上確認服務結果，并支付耗材費用。

一系列制度保障了“網約護士”的可行性，寧波云醫院“互聯網+護理服務”模式得以在全國不少地方推廣。

2019年1月，寧波大學醫學院附屬醫院與寧波云醫院就“互聯網+延續護理”開展合作。工作5年及以上的333名護士報名加入互聯網+護理服務。醫院分兩批集中培訓、考核發證。目前已首批開設婦產科網上護理門診，20名護士入住平臺，已有20多人次就診。后續還將開設糖尿病護理門診、骨科護理門診、康復護理門診、脊柱護理門診等。

李敏：一體化救治體系賦能醫院發展

近年來，鄭州市中心醫院通過“重建、融并、托管、協作”等多種模式，構建了由6家分院和5家標準急救站組成的醫療集團，集團式發展為打造急危重癥一體化救治體系提供了平臺。

公立醫院服務生產效率還有相當大的提升空間，籌劃建設一體化急危重癥救治體系正是為了最大限度激發醫院各學科活力，發揮醫療資源的最大功能，滿足患者需求。通過成立高效的急危重癥救治團隊、規劃合理的資源配置、區域協同救治打造一小時急救圈、多學科并聯作戰、DRG精細化管理等舉措，醫院建立起了高效的急危重癥一體化救治體系。

區域一體化急危重癥救治體系的建立意味著醫院運行模式的更新與各學科建設的聯動發展，對醫院的整體提升發揮了巨大的推動作用。醫院確立了以“卒中、胸痛、創傷、出血、眩暈、異物、中毒、腹痛、過敏、氣促”十大癥狀為導向的快速一體化診療中心發展思路。醫院急診由“通道型”向“診治一體化”模式轉變，急診急救能力獲全國同行矚目。與此同時，基層急危重癥救治能力大幅提升，救治人次占比增幅明顯。

集中資源為急危重癥患者提供最快最優服務需要深耕細作，不斷優化指標，各環節流程環環相扣,提供時間窗內精準診療，持續提升救治能力。同時要踐行快速恢復理念，全方位滿足患者健康需求。

韓建峰：目標管理助力醫院高質量發展

針對醫院目標及考核標準難以確定、指標設計缺乏公平性和合理性、過程管理缺乏科學性和規范性及執行中指標不清晰、與醫院戰略結合不好、對具體任務不明晰、缺乏雙向溝通、目標與考核相脫節等問題，西安交大一附院實施目標管理，將戰略目標拆解與分級，取得良好效果。

醫院通過成立目標管理考核小組、選擇與擬定關鍵指標、依靠信息系統確定目標值、制定與目標相結合的考核方案、制定科室目標責任書、建立雙向溝通機制、開展督導落實等工作，將目標管理落到實處。

過去很多目標比較模糊，如對教學沒有太多目標，因為缺乏統一的考評機制。現在醫院要求教學也要有具體的目標，包括年度教學任務完成情況、精品教材申報情況、國家級或省級教學名師申報情況、各類型教學比賽獲獎情況等。醫院定出整體教學目標后，各科室根據不同教學量、教學任務制定目標。

目標制定以后會進行動態管理。如2019年的目標和2015年的相比，發生了非常大的變化。2015年床位使用率、平均住院日是非常重要的目標，但現在這些目標已經不存在太多問題，所以醫院將重點目標放到了日間診療和日間手術上。

此外，有些目標會進行退出和刪減。過去非常重要的目標是三四級手術比例，考核發現現在的比例遠遠高于過去的水平，也高于標準，所以這個目標已經失去意義。因此考核中不再考慮三四級手術，而是增加了精細化管理的指標，如安全、質量、重返。

目標考核與評價是目標管理的重要一環，核心內容包括目標完成情況、數量、質量和時限等。目前，目標考核將過程管理和結果管理相結合，形成了日常考核和年終考核。

實施目標管理后，醫療指標逐年增長、教育教學提升明顯、科研水平穩步提升、重大項目不斷涌現，醫院實現高質量發展。

張靜：ERAS助力醫療質量提升

加速康復外科（ERAS）正日益受到醫院關注。2017年1月，大連醫科大學附屬第二醫院正式啟動ERAS管理項目。醫院成立ERAS專家委員會、出臺ERAS指導意見、制定ERAS臨床管理路徑和ERAS單病種臨床路徑、優化落實舉措，使ERAS逐步落地。

以氣道管理為例，在術前、術中、術后積極干預的圍手術期氣道管理措施包括：術前——戒煙、術前霧化、肺功能篩查、呼吸訓練；術中——術中吸痰、微創、避免對肺的過度擠壓和鉗夾，縮短手術時間、控制輸液量和速度；術后——盡早拔管，盡早下床活動、控制液體入量、多模式鎮痛，正確咳痰、術后霧化、肺功能監測。

通過實施ERAS，全院的平均住院日、重返率、平均住院費用不斷降低。該院醫務科副主任張靜透露，接下來將制定更加合理的績效獎勵政策、更加安全規范的圍手術流程、更加真實的評價體系，著重關注ERAS文化理念的養成。

論壇由河北醫科大學第一醫院院長趙增仁和《中國醫院院長》雜志執行主編許定河主持。