醫(yī)聯(lián)體管理建設(shè)“國(guó)標(biāo)”呼之欲出

文/本刊記者 徐潔

兩方面關(guān)系、問(wèn)題，亟待“國(guó)標(biāo)”梳理并明確。

醫(yī)聯(lián)體已不再“年輕”。

從2013年元月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出，要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)制；到2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)》；再到今時(shí)今日——醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)足足推倡八年時(shí)間。

八年進(jìn)程中，國(guó)家政策不斷細(xì)化出臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體數(shù)量、形式日益豐富，各地各層級(jí)醫(yī)院建設(shè)也卓有成效。

不斷取得的成績(jī)印證了醫(yī)聯(lián)體推廣決策的正確性，以及這一組織形式在我國(guó)分級(jí)診療、醫(yī)療改革進(jìn)程中的極大適用性。但正如數(shù)量、質(zhì)量論，目前已有的數(shù)量、成績(jī)，是否實(shí)實(shí)在在反映著醫(yī)聯(lián)體的真正建設(shè)質(zhì)量和管理效率呢？

11月16日，在廈門(mén)舉行的第十三屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分論壇，與會(huì)專(zhuān)家結(jié)合自己醫(yī)院的管理實(shí)際，分享了相當(dāng)有價(jià)值的觀(guān)點(diǎn)。

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況——以隨機(jī)八家醫(yī)院為例

通過(guò)梳理中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”分論壇上五家隨機(jī)參會(huì)醫(yī)院?jiǎn)挝还嫉淖钚箩t(yī)聯(lián)體建設(shè)數(shù)據(jù)（如表1所示），可以看到，省級(jí)醫(yī)院簽約的醫(yī)聯(lián)體單位數(shù)目基本在百位級(jí)別左右，其建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型有（相對(duì)）緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散（框架）型醫(yī)聯(lián)體，加入的醫(yī)聯(lián)體以國(guó)內(nèi)專(zhuān)科型醫(yī)聯(lián)體為主；同時(shí)，相較于緊密型醫(yī)聯(lián)體，省內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)更受省級(jí)醫(yī)院“青睞”。

同時(shí)，根據(jù)不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體路徑，可以看到，學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)，綠色通道、雙向轉(zhuǎn)診及互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）平臺(tái)是相對(duì)普遍的實(shí)現(xiàn)路徑，但相較而言，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)、資源共享、管理考評(píng)等路徑成果提及相對(duì)較少；此外，一些個(gè)性化舉措，如家醫(yī)簽約、優(yōu)勢(shì)護(hù)理資源下沉等特色路徑，仍待進(jìn)一步發(fā)掘和實(shí)施。

表1 全國(guó)隨機(jī)五家各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況（數(shù)據(jù)截至2019年11月16日）

表2 全國(guó)隨機(jī)兩家醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)情況

此外，本論壇共八家醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)際進(jìn)行分享，但其中兩家醫(yī)院，不約而同選擇了單獨(dú)以遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實(shí)踐立題。由此也可以感受到，相對(duì)于緊密、松散和專(zhuān)科型醫(yī)聯(lián)體三種類(lèi)型，遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體也受到醫(yī)院管理者不少關(guān)注。

而以這兩家隨機(jī)參會(huì)醫(yī)院為例，通過(guò)對(duì)其公開(kāi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理統(tǒng)計(jì)，也可以發(fā)現(xiàn)若干有意思的內(nèi)容，具體如表2所示。

這兩家醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)呈現(xiàn)出了完全不同的建設(shè)思路，一定程度上也代表了目前國(guó)內(nèi)相當(dāng)數(shù)量醫(yī)院的建設(shè)實(shí)際。以河南省人民醫(yī)院為例，其遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體的官方稱(chēng)謂是互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系，顧名思義，該體系是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)手段，構(gòu)成醫(yī)院整體分級(jí)診療體系的一部分。為此，體系建設(shè)思路整體上借助智慧互聯(lián)的方式方法，以實(shí)現(xiàn)整體分級(jí)診療、服務(wù)同質(zhì)為目的再作出層層舉措。而這也是目前全國(guó)多數(shù)醫(yī)院，在探索遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體時(shí)，首先萌發(fā)的建設(shè)思路。

山東省立第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第三醫(yī)院”）的遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐思路則完全逆轉(zhuǎn)。第三醫(yī)院在以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的基礎(chǔ)上，首先側(cè)重打造線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，繼而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的支撐下，醫(yī)聯(lián)體僅作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的一部分內(nèi)容，而非目的，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間和空間的擴(kuò)展。

簡(jiǎn)而言之，在兩家醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，一方更側(cè)重“醫(yī)聯(lián)”，一方則是從遠(yuǎn)程出發(fā)。這也就繼而影響到最后醫(yī)聯(lián)路徑和服務(wù)內(nèi)容的集結(jié)差異。

以醫(yī)聯(lián)為重，結(jié)果顯然醫(yī)聯(lián)效果更加緊密，以遠(yuǎn)程為重，則包含醫(yī)聯(lián)在內(nèi)的，甚至更廣義范圍的醫(yī)療遠(yuǎn)程服務(wù)都實(shí)現(xiàn)了。值得指出的是，就遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)目的而言，兩種路徑無(wú)所謂孰優(yōu)孰劣，都可以達(dá)到分級(jí)診療的最終效果，但對(duì)于醫(yī)院整體發(fā)展而言，結(jié)合各家醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，以及醫(yī)院當(dāng)?shù)卣咧С至Χ鹊龋m合自己的方案永遠(yuǎn)是最好的方案。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)到了最關(guān)鍵的時(shí)刻

在八年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理具體實(shí)踐中，各地醫(yī)院已探索出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室、定點(diǎn)聯(lián)系人制度、“三固定”模式等各具特色的管理方式。同時(shí)，健聯(lián)體、醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)聯(lián)體等四種常見(jiàn)方式以外的醫(yī)聯(lián)體模式也層出不窮，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委副書(shū)記、副院長(zhǎng)楊毅寧，河南省人民醫(yī)院公共事業(yè)部主任梁新亮，在論壇現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)介紹了以上雙方各具特色的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理經(jīng)驗(yàn)。

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院院長(zhǎng)朱向明則展示了使優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉社區(qū)的“創(chuàng)新型城市醫(yī)聯(lián)體”做法，“主要是以高質(zhì)量護(hù)士為紐帶，以三類(lèi)人群：老年、孕產(chǎn)婦、兒童的健康診療，四類(lèi)疾病：高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中的康復(fù)個(gè)性化服務(wù)為重點(diǎn)，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉到基層，以有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力。”同時(shí)，醫(yī)院作為安徽皖南區(qū)綜合醫(yī)療中心，還計(jì)劃依托國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)來(lái)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)建設(shè)工作，朱向明透露。

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院黨委書(shū)記趙國(guó)安，則從這所百年老院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的歷史脈絡(luò)進(jìn)行梳理，如懷慶農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心、聯(lián)盟醫(yī)生、自愿醫(yī)療服務(wù)團(tuán)以及手機(jī)醫(yī)學(xué)院的變遷發(fā)展等，呼喚今時(shí)今日的醫(yī)院管理者們?cè)俅位赝t(yī)聯(lián)體建設(shè)的初心，從而注重醫(yī)聯(lián)的真正內(nèi)涵和質(zhì)量、效率。

同時(shí)，商丘市第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)韓傳恩還提到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要發(fā)揮文化在管理中的重要作用。

不置可否，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)逐漸成熟。但隨著一系列工作的推進(jìn)，其成長(zhǎng)發(fā)展必然也會(huì)不斷迎來(lái)新的挑戰(zhàn)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如何“腳站地上、根扎土里、做細(xì)、做實(shí)、做成”，在重慶市中醫(yī)院院長(zhǎng)左國(guó)慶看來(lái)，不過(guò)四個(gè)原則：技術(shù)下沉是關(guān)鍵，信息技術(shù)是工具，利益共享是動(dòng)力，政府支持是保障。

縱觀(guān)目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，前兩個(gè)原則在醫(yī)院管理建設(shè)實(shí)踐中已經(jīng)相對(duì)成熟，但后兩個(gè)方面，眾多醫(yī)院管理者困惑非常，而這也成為相關(guān)主管部門(mén)下一步醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理亟待回答的問(wèn)題。

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)支援醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員會(huì)增加醫(yī)院人力成本，加之本身人員編制緊缺，各科室人手不夠，下派后人員缺口更大。下派醫(yī)務(wù)人員收入可能減少，影響積極性。對(duì)醫(yī)聯(lián)體的考核評(píng)價(jià)機(jī)制還不健全，激勵(lì)措施不足，支援醫(yī)院缺乏內(nèi)在動(dòng)力。”

基層醫(yī)院動(dòng)力很足，比如不少基層醫(yī)院抓住群眾只認(rèn)大醫(yī)院牌子的“賣(mài)點(diǎn)”，“醫(yī)聯(lián)體”“技術(shù)合作或支持”等松散型合作組織如雨后春筍般發(fā)展。但因醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益共享機(jī)制尚未健全，加之醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助等政策尚未及時(shí)跟進(jìn)，在一定程度上影響了幫扶效果的可持續(xù)性。

“公立醫(yī)院條塊結(jié)合、部門(mén)分割的管理模式，致使跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)在人才管理、利益分配、醫(yī)保物價(jià)等方面存在壁壘。”會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)院管理者們?nèi)缡潜硎尽?/p>

歸結(jié)起來(lái)，即醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)——到底應(yīng)該怎么建，怎樣設(shè)計(jì)？醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主體是誰(shuí)——是政府、主管部門(mén)，行業(yè)協(xié)會(huì)還是醫(yī)院？醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的投入問(wèn)題——怎么投入，由誰(shuí)來(lái)投入？江西省人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)李秋根就自己的困惑談道。

此外，在遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體中，大部分社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)及信息設(shè)備基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，缺乏暢通的投入和建設(shè)機(jī)制，信息互聯(lián)互通、資源共享程度不高、醫(yī)療數(shù)據(jù)信息安全問(wèn)題制約著醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。

“同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為還涉及收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目范圍受限，在線(xiàn)復(fù)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于單一，互聯(lián)網(wǎng)線(xiàn)上定價(jià)機(jī)制無(wú)法兼顧供需雙方相關(guān)利益。醫(yī)保在線(xiàn)支付與報(bào)銷(xiāo)的政策缺失，也使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無(wú)法進(jìn)入核心發(fā)展區(qū)域。”山東省第三醫(yī)院院長(zhǎng)呂涌濤談道。

除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施、人員問(wèn)題外，呂涌濤同樣認(rèn)為現(xiàn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行機(jī)制還有待完善，“供需多方的利益機(jī)制不健全，導(dǎo)致各方的積極性不高。”

可喜的是，就在該論壇召開(kāi)前一周，業(yè)內(nèi)知情人士向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》透露，2019年11月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局邀請(qǐng)七省市單位，就城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體管理辦法制定進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)意見(jiàn)征詢(xún)。

“會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，大家爭(zhēng)論很多，特別大中小城市都不一樣。”知情人士這樣回憶當(dāng)時(shí)討論現(xiàn)場(chǎng)的氛圍。但可以期待的是，管理辦法的出臺(tái)，或?qū)獒t(yī)聯(lián)體一直以來(lái)被詬病的“形聯(lián)神散”帶來(lái)關(guān)鍵性解藥。