剖宮產患者蛛網膜下腔阻滯麻醉后低血壓的預測、監測方法研究進展*

陳羽，楊進國，楊漢東，梅春梅

（湖北醫藥學院附屬東風醫院 1.麻醉科，2.心內科，3.婦產科，湖北 十堰 442001）

產科麻醉既要考慮麻醉深度，又要避免麻醉藥物對產婦及胎兒的影響。椎管內麻醉，尤其蛛網膜下腔阻滯麻醉（又稱腰麻）是剖宮產手術的主流麻醉方式。腰麻后低血壓是其最常見的并發癥，對產婦和胎兒均產生不利影響，甚至威脅生命安全。雖然有一些預防和管理的措施，但是目前仍沒有任何一種針對腰麻后低血壓的策略是完全令人滿意并適用于所有患者的，低血壓的發生仍很常見。

根據低血壓的發生機制，產婦自主神經功能、仰臥位低血壓綜合征、血管容量狀態、麻醉平面等都影響著腰麻后低血壓的發生和嚴重程度。若能通過早期風險預測，發現高危人群危險因素，制訂個體化的預防措施結合準確靈敏的監測方法，及時發現并做出相應的臨床決策，這樣既能減少低血壓的發生率，又能避免不必要的補液和預防性血管活性藥物暴露，減少衍生的副作用。本文將腰麻后低血壓的預測、監測方法等相關研究現狀作一綜述，為剖宮產麻醉管理提供參考。

1 預測方法

1.1 危險因素預測

1.1.1 仰臥位低血壓綜合征仰臥位低血壓綜合征是產婦腰麻后出現低血壓的原因之一。妊娠后期即有仰臥位低血壓綜合征的產婦，腰麻后低血壓發生風險更高，具有預測價值。①BMI、體重增長值具有一定的預測價值，但由于產婦孕期體重增長分布不同，其并不能準確反映腰麻后失去支撐的妊娠子宮對下腔靜脈、主動脈的壓迫程度[1-2]。②反映腹部肥胖或子宮大小的指標，如恥骨聯合劍突距離、胎兒體重等，可能比BMI、體重增長值更有預測價值。中樞性肥胖或腹部肥胖、增大的子宮不同程度地升高腹內壓，加大腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，同時促進麻醉藥物向頭端擴散，影響麻醉阻滯平面，增加低血壓的風險[3]。GUNUSEN 等[4]指出反映腹部肥胖和子宮大小的恥骨聯合劍突距離、胎兒和胎盤的重量可預測麻醉阻滯平面、低血壓的發生率。

1.1.2 其他因素產婦高齡、妊娠次數、巨大胎兒或雙胎、胎兒臀位、低血壓既往史、擇期剖宮產等也被認為是腰麻后低血壓的危險因素[2，5]。FAKHERPOUR等[2]在一項多因素分析中指出年齡≥35 歲、妊娠≥4 次為預測腰麻后低血壓的交界值。BISHOP 等[6]根據術前腰麻后低血壓的危險因素，制訂簡單評分系統來量化風險，以決定是否有必要采取預防性治療。雖然有些還沒有經過前瞻性、臨床、隨機、盲法等進一步研究，但是在資源有限的環境里具有一定的臨床預判價值。

1.2 自主神經功能相關指標預測

妊娠期交感神經、迷走神經平衡發生改變，妊娠晚期交感神經活性增強，占主要支配地位。腰麻后交感神經阻滯、體循環血管阻力降低是引起低血壓的最主要原因。腰麻后產婦自主神經功能調節的差異造成不同的低血壓發生率，自主神經功能相關指標具有腰麻后低血壓的預測價值。

1.2.1 血流動力學參數循環穩定受自主神經系統的調控，基礎狀態下的血流動力學參數可以反映產婦術前自主神經功能狀態?；€心率高的產婦交感神經活性增強，可能更依賴交感神經維持血壓，因此在腰麻阻滯交感神經后更易發生血流動力學波動，能預測低血壓的發生[2，7]。ORBACH-ZINGER 等[8]發現術前焦慮導致基線心率高的產婦交感活性增高，易發生腰麻后低血壓。但是，也有研究則否認基線心率的預測價值，可能是心率易受產婦運動、體溫、心理壓力等因素的影響[9]。此外，腰麻后外周血管阻力顯著降低，心率代償性加快，因此腰麻后心率增加也可預測早期低血壓的發生。

1.2.2 體位性血壓變化產婦體位性血壓變化受交感神經活性和靜水壓的影響。術前仰臥位應激試驗陽性的產婦發生腰麻后低血壓風險增加[10]。JEON 等[11]發現產婦從仰臥位轉向右側臥位時平均動脈壓升高，可預測腰麻后低血壓，且其不受產婦體重、腹圍、麻醉阻滯平面的影響，體位性血壓變化≥12 mmHg 可預防性使用血管活性藥或液體管理。ERANGO等[12]認為，麻醉前隨體位改變的收縮壓變化可反映產婦在補償下腔靜脈回流受阻能力上的差異，可識別腰麻后發生低血壓的高風險人群。

1.2.3 交感-副交感神經系統之間的平衡性交感-副交感神經系統之間的平衡性可預測腰麻后低血壓。①瞳孔受自主神經支配能反映這種平衡，瞳孔反應潛伏期似乎是副交感神經系統活動的一個指標。有研究指出麻醉前較高的瞳孔反應潛伏期與腰麻后低血壓相關，但不能獨立預測低血壓[13]。②自主神經功能指數、低/高頻功率比值是反映心交感-迷走神經均衡性的定量指標。麻醉前患者自主神經功能指數的變化范圍為9%～65%，自主神經功能指數值越高，交感神經張力越高，迷走神經張力越低。PRASHANTH 等[14]指出自主神經功能指數≥24%可預測產婦腰麻后低血壓。③心率變異性能反映自主神經系統活性，多項研究證明其在預測腰麻后低血壓的價值。BISHOP 等[9]提出以低/高頻功率比值＞2.0 作為預測腰麻后低血壓的閾值。SAKATA 等[15]則分析了體位變化下的心率變異性，提出麻醉前由左側臥位改變為仰臥位時，低/高頻功率比值升高2 倍以上作為腰麻后低血壓預測指標。這些研究樣本量均相對不足，需要多樣本、多中心的進一步研究，同時在有高血壓、糖尿病等基礎疾病的人群中，心率變異性的預測性有待進一步探討。

1.3 循環容量相關指標預測

妊娠后期總循環血容量增加，全身血管阻力下降，腰麻后體循環血管阻力進一步降低，加重血液大量滯留在外周循環，主動脈、下腔靜脈受壓，術前禁食、禁水，產婦容量不足，均可誘發或加重低血壓。許多醫生通過術前評估產婦外周血管張力、液體反應、容量負荷狀態來預測腰麻后低血壓。容量不足、循環血管阻力下降、主動脈下腔靜脈受壓是腰麻后低血壓的主要原因。

1.3.1 灌注指數灌注指數可監測外周循環張力，反映外周循環灌注情況，通過無創性脈氧探頭監測脈搏波型計算波動性組織和非波動性組織吸光量的比值?；€灌注指數可反映產婦基線血管舒縮張力，產婦手指基線灌注指數與腰麻后低血壓的程度、發生率呈正相關[16]?；€灌注指數＞3.5 可有效預測腰麻后低血壓[17]。由于子宮對主動脈、下腔靜脈的壓迫，灌注指數在手指和足趾之間存在差異，XU 等[18]表明剖宮產期間基線腳趾灌注指數與低血壓的發生率呈負相關，腰麻后持續監測足趾灌注指數有助于預測及反映下腔靜脈受壓情況。湯南南等[19]提出用上下肢基線灌注指數差值預測腰麻后低血壓，差值越小，發生腰麻后低血壓風險的可能性越高?；€血管張力較低的產婦在腰麻后更易發生低血壓，基線灌注指數與麻醉后灌注指數變化可用于預測和反映腰麻后低血壓的發生。

1.3.2 容量狀態產婦術前液體反應、容量負荷狀態可預測腰麻后低血壓。①脈搏灌注變異指數是評估機體容量狀態和預測容量反應的動態血流動力學指標，反映灌注指數在呼吸周期中的變異程度，脈搏灌注變異指數的范圍為1 ～100，一般認為其值＞15 提示患者的容量不足。SUN 等[20]發現脈搏灌注變異指數基線值與低血壓發生率相關，與SBP 下降程度無關，但不看好其成為臨床預測指標。KUWATA 等[21]肯定了脈搏灌注變異指數基線值與腰麻后低血壓的發生、嚴重程度的相關性，但認為腰麻后脈搏灌注變異指數比基線值更有預測價值，腰麻后脈搏灌注變異指數反映產婦麻醉后容量狀態，腰麻后即刻脈搏灌注變異指數升高是腰麻后低血壓獨立的危險因素。但是也有研究否認脈搏灌注變異指數的預測價值[7，18]。②超聲測定下腔靜脈塌陷指數可快速評估其壓縮程度、容量狀態。KUNDRA 等[22]研究指出仰臥位下腔靜脈塌陷指數＞11.5%可預測剖宮產術中低血壓。郭敏等[23]發現超聲下不同體位下腔靜脈塌陷指數的差值≥3.59%對腰麻后低血壓有較好的預測價值。CERUTI 等[24]研究則提示下腔靜脈塌陷指數不能作為預測指標。脈搏灌注變異指數、下腔靜脈塌陷指數受呼吸影響③通過超聲監測動脈峰流速，如主動脈、肱動脈，可反映左心室每搏量的變化，可對容量反應性進行有效判斷。瞿敏等[25]通過超聲測量產婦不同體位下肱動脈峰流速，發現動脈峰流速差值≥17.8 cm/s 能較好地預測仰臥位低血壓綜合征。ZIELESKIEWICZ 等[26]監測被動抬腿試驗時主動脈峰流速來評估容量反應，主動脈峰值血流速變異率越小，腰麻后低血壓發生率越低。④血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）是評定心衰進程和判斷預后的指標。孕期產婦BNP 增加，約為非孕期的2 倍。BIRTAY 等[27]指出術前低水平BNP 可能與剖宮產術中低血壓存在相關性，推測可能術前低水平BNP 反映了容量不足，較高的基線BNP 水平可能在健康足月孕婦剖宮產時的低血壓發展中起保護作用。

1.4 麻醉相關預測方法

麻醉藥物劑量、給藥方式、阻滯平面均可影響腰麻后低血壓的發生率、嚴重程度。

1.4.1 感覺阻滯平面影響血管張力的神經纖維產生于T5～L1，心臟交感神經纖維產生于T1～T4。在最近一項多因素回歸分析中發現，感覺阻滯平面≥T4是最強的預測因子[2]。麻醉平面過高阻滯心交感神經、心臟泵功能受抑制，發生低血壓風險越高。ZHANG 等[28]指出腰麻后感覺阻滯平面上升的速度可作為預測腰麻后低血壓的預測指標，上升速度越慢，生理性補償時間越多，發生低血壓的風險越低，腰麻后3 min 感覺阻滯平面≥T8可作為產婦低血壓的預測指標。

1.4.2 麻醉藥物劑量低劑量麻醉藥物可提供良好的血流動力學穩定性，降低腰麻后低血壓的發生率、嚴重程度[29]。

1.4.3 給藥方式腰麻液的給藥方式與單次給藥相比，分次給藥更有利于血流動力學的穩定，并且延長鎮痛時間，但是在妊高癥患者中這種優勢不明顯[30-31]。

1.5 其他指標預測

有研究顯示在北美人群中，β2腎上腺素受體基因型影響產婦血管活性藥物（麻黃素或去氧腎上腺素）的需要量?？赡苡捎讦?腎上腺素受體某些特定的基因型影響血壓的調節及對腰麻的反應，某個基因型的產婦可能不會發生腰麻后低血壓，或者需要較少的血管活性藥物[32]。然而，LANDAU 等[33]指出在中國人群中，母體β2腎上腺素受體和一氧化氮合成酶的基因型并不影響維持產婦血壓所需的麻黃素或去氧腎上腺素總劑量。GRATZ 等[34]指出通過連續無創血壓監測獲得的動脈硬度變異性有可能成為腰麻后低血壓的有效預測因子。

2 監測方法

臨床上常規監測產婦的間歇無創血壓、血氧飽和度、心電圖，根據心率、血壓的變化及產婦頭暈、惡心等不適癥狀來評估產婦血流動力學，做出相應處理。近些年來，隨著醫學科技的發展及對腰麻后低血壓研究的不斷深入，一些新的監測方法相繼在產科麻醉中廣泛應用，如連續無創血壓監測儀、局部腦氧飽和度、血流動力學監測等。

2.1 連續無創血壓監測

間歇血壓監測根據振蕩法原理進行測量，需要一定時間，易受到體位和外界的干擾。有研究顯示，在不影響測量可靠性的前提下，連續無創血壓監測比傳統的血壓監測能更快地檢測到低血壓，及時發現低血壓并早期治療，更能有效預防母親和胎兒有關不良事件[35-37]。

2.2 局部腦血氧飽和度監測

產婦腰麻后急性低血壓降低腦灌注，通過近紅外光譜監測發現血壓下降伴隨產婦局部腦血容量、局部腦血氧飽和度的降低，且與這種下降呈正相關。通過近紅外光譜監測局部腦血氧飽和度可提供低血壓的早期預警，可考慮將局部腦血氧飽和度作為監測低血壓的指標之一[38-39]。

2.3 血流動力學監測

理想的產科麻醉管理是維持血流動力學穩定，血壓只是反映血流動力學的一個替代指標。血壓是心輸出量和外周血管阻力的乘積，心輸出量是每搏輸出量和心率的乘積。現在更關注心輸出量、全身血管阻力對產婦、胎兒的影響。持續心輸出量監測能直接反映子宮胎盤的灌注變化，比血壓更準確地評估產婦、胎兒的氧合狀態。

有創監測存在創傷和風險，無法普及應用。無創監測設備如多普勒超聲心動圖、胸阻抗心電圖等，使持續心輸出量、外周血管阻力監測指導腰麻后低血壓治療措施更受歡迎，尤其是合并心臟病或嚴重子癇的產婦[40-41]。有研究通過持續血流動力學監測來評估相關的血管活性藥物對產婦、胎兒的影響[42]。充分了解血流動力學改變，制訂最佳治療方案，減少對產婦、胎兒的不良反應。

如何預防和治療剖宮產腰麻后低血壓是產科麻醉的難題，目前沒有任何一種策略能夠完全消除低血壓的發生。麻醉前根據預測指標對患者進行評估發現高危人群，采取相應預防性治療，麻醉中通過精準的監測及時發現低血壓，進行快速反應性治療，縮短低血壓事件時間。結合預測和精準監測可為產婦提供更理想、更優化的個體化麻醉管理。