老年肱骨外科頸骨折臨床治療研究進展

李海龍 李曉濤

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外二科，黑龍江 佳木斯 154000)

肱骨外科頸為肱骨大結節、小結節延展為肱骨干的相交部位，其解剖位置特點決定其易發生骨折〔1〕。而肱骨近端骨折是繼髖骨和橈骨遠端骨折后65歲以上患者的第二常見骨折類型，也是第三常見骨折類型〔2〕。在過去，估計有20%的肱骨近端骨折需要手術治療，而現在手術適應證也在逐漸地擴大，追其原因，包括醫生更好地理解多種骨折模式，患者有更高的心理期望及內固定技術的改進，微創，半關節置換術及選擇性使用現代反向假體設計等等〔3〕。骨折治療方式的選擇取決于骨折類型、骨質量、醫生的經驗和病人的可靠性等，現將其治療進展總結如下。

1 分 類

肱骨近端骨折的治療選擇和合適的手術方式在很大程度上是基于骨折模式，也就是骨折的分類，然而，完全了解在不同損傷原因下的每種情況的特定骨折模式是困難的，特別是當位置不佳、分辨不清的肱骨近端骨折，X線片是唯一可用的研究治療的依據。大多數被臨床醫師所接受的分類系統是基于X線片、術中發現的補充和三維重建的技術。目前在大多數醫療機構中可用CT更好地了解肱骨近端復雜骨折。任何分類方案的最終目標都是明確每個單獨骨折的最佳治療方法，然后能夠比較各種治療方法對特定骨折的療效，找到最佳治療方案。Codman在1934年提出肱骨近端骨折是發生在肱骨頭、肱骨干和小結節或大結節之間的骨折，Neer〔4〕提出了基于骨折病理解剖學的分類體系，這是對肱骨近端骨折認識的第二次重大進展。重視肱骨近端血管分布，這使我們對骨折形態有了更深入的了解，更加認識到肱骨近端解剖的重要性。傳統的分級方案側重于損傷機制，肱骨近端骨折常累及多節段，骨折移位較小。此外，這些分類系統將移位裂縫和非移位裂縫歸為相似的類別。Neer〔4〕將其病理解剖分類系統建立在對300例肱骨近端移位骨折和骨折脫位的放射學和腔內解剖研究的基礎上。他的系統基于4個主要骨節段中的一個或多個有無移位：外科頸、解剖頸、大結節和小結節〔5〕。通過這種方式劃分骨折，外科醫生就可以聚焦于肌肉附著體的變形力、碎片的循環狀態和關節面的連續性。在肱骨近端骨折分類中，AO分類系統也在臨床上廣泛使用，特別是在歐洲，該系統是基于對730例病例的研究，并將骨折分為A、B或C型，這取決于骨折是否(A)在關節外、單處骨折、血管供應完整；(B)關節外、兩處骨折、可能的血管損害；或(C)關節內骨折，血管損害的可能性很大。然后，將每種類型進一步劃分為組，然后根據斷裂位置、撞擊、位移、位錯、成角或不對齊而分組，從而產生多種不同的可能性。一些研究已經發現AO和Neer分級系統觀察者間的差異很大，而在平片上加用CT對Neer或AO分級的觀察可靠性大大提高，當平片上骨折形態相同且治療選擇可能受到CT掃描影響時，可選擇性地使用CT診療。CT的主要適應證是評估結節性粉碎、疑似頭部裂或頭部凹陷骨折及可能的骨折脫位。Edelson等〔6〕描述了肱骨近端骨折的三維分類系統。研究了從3 200多個標本中選擇的73個博物館標本及自己的臨床病例中選擇的84個三維CT重建。所檢標本為與Neer三部分或四部分骨折相關的復雜骨折模式。確定了五種主要的骨折模式：兩部分、三部分、盾形骨折及其變體、分離出較大的結節性骨折和骨折脫位。兩部分骨折最常見的是頭部與結節附著點骨折和通過較弱的干骺端骨的外科頸部骨折。三部分骨折是最常見的多部骨折，包括頭部較小的結節，較大的結節和外科頸部骨折。在這種骨折模式中，雙枕溝的上部分保持完整；因此，作者建議通過前旋回血管保存肱骨頭的主要血液供應。盾形骨折是三段骨折的一個進展，發生在頭段，進一步向下及后部時。盾被定義為由較大和較小的結節組成的骨旋轉頭部的部分，并由雙枕溝連接在一起。盾形骨折部位為上枕溝和小結節，盾形骨折碎片本身通常被粉碎〔7〕。較大結節的孤立性骨折更常見于較大結節的后外側，沒有延伸到雙枕溝。最后一類是骨折脫位，前脫位時發生外旋，后脫位時發生內旋。

2 治療方式

2.1非手術治療 大多數肱骨近端骨折為無移位或微移位，低能損傷，通常發生在老年人低能摔倒后。骨折類型的發生是由于肱骨近端及其肩袖附著的復雜骨骼解剖，這可導致預測的結節移位有50%～65%的微創性移位骨折涉及大結節或外科頸，因此可以非手術治療，未來移位、骨不連和缺血性壞死的風險低〔8〕；也可能導致長期的功能缺陷，這不僅是由于復雜的骨折類型限制，還有生物上的原因，如血管供應能力的受損和血管缺血。大多數骨折都可以通過非手術治療來獲得絕大多數患者滿意的功能恢復，非手術治療的重點是進行手法復位，X線照射下確定位置完好后進行外固定，它包括一段固定的時期，保證骨折斷端不會發生移位，復位固定后鼓勵患者逐步進行關節活動及適當的鍛煉，同時對患者進行X線隨訪攝片，指導進行康復鍛煉，以恢復肩膀的活動和功能〔9〕。文獻報道，老年肱骨外科頸骨折發生率較高，但是骨折愈合率也較高，極少出現骨折不愈合現象，因為手法復位不切開分離軟組織，骨折斷端外周血供完好，因此不會加重損傷，治療效果優于手術〔10〕。對于體質差的老年肱骨頸骨折患者，臨床醫師應以手法復位為主，在手法復位前，采用局部麻醉，減輕疼痛，也避免了老年患者因機體免疫力差，基礎疾病多，傷口不愈導致的一系列癥狀。手法復位固定術對老年患者來說，是一種保守康復治療，其改善效果良好，安全性大，以減小創傷，縮短愈合時間，同時治療費用也較低，更容易為患者所接受〔11〕。

2.2手術治療

2.2.1切開復位鎖定鋼板螺釘內固定 目前的肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)都是預先設計以匹配肱骨近端解剖結構，包括近端有鎖定孔，在肱骨頭部形成鎖定結構，遠端有多個可鎖定或不鎖定的孔〔12〕。雖然鋼板是根據肱骨近端解剖輪廓而制作，但由于正常的解剖變異，可能與病人的肱骨近端解剖不匹配;因此，鋼板可以進一步使用鋼板彎曲器。當老年患者因外力因素加上自身骨質疏松而發生骨折時，手術治療就變得更加困難，鎖定鋼板和螺釘固定是一個很好的選擇，在過去的十年中，骨質疏松性骨折的鎖定鋼板的使用大大增加，并且改變了許多類型骨折的治療，尤其是肱骨近端骨折，鎖定鋼板可用于肱骨近端骨折的剛性固定，可提高機械穩定性，從而可能獲得更好的療效，在內翻彎曲和扭轉方面，肱骨近端鎖定鋼板的生物力學性能優于鎖定肱骨近端釘。Zhu等〔13〕對年齡超過60歲的肱骨近端移位的兩部分肱骨外科頸骨折患者60例進行切開復位鎖定鋼板螺釘手術治療，24個月后隨訪時發現患者平均上肢功能評分(DASH)為(32.6±9.7)分，平均常量Murley評分為(76.2±7.7)分，美國肩肘評分(ASES)為(75.1±9.0)分，牛津大學肩關節評分(OSS)為(43.7±8.1)分，4例(6.7%)患者出現螺釘切出現象，需要翻修手術，認為與髓內釘相比，鎖定鋼板固定后具有更高的旋轉穩定性和抗扭轉能力，術后并發癥少，鋼板固定具有較好的生物力學穩定性。但由于需要廣泛的手術暴露，容易出現軟組織并發癥及肱骨頭壞死。Agudelo等〔14〕對30例患者采用鎖定鋼板手術診治，術后頭干角平均為130°(95～160°)，鎖定螺釘的平均數目為6(4～9)個，固定丟失的總發生率為13.7%，所有患者在固定后12 w內均診斷出固定丟失。在所有固定失敗中，76%在固定4 w內確診，當術后頭干角為120°時，固定丟失的發生率較低，即使是年齡較大的粉碎性骨折患者(75歲及以上)，用穩定角度的裝置進行頭干角的恢復和固定也能在不喪失固定的情況下獲得與年輕患者一樣的愈合率。此外，在松質骨和骨質疏松的肱骨頭部，螺釘可能得不到足夠的力量，導致螺釘松動率高，特別是在肱骨近端三和四部分骨折，失敗率高達55%。而使用鎖定鋼板時就不會發生，因為它可以改善肱骨頭置位及骨質疏松骨的固定，具有生物力學上的優點，可以克服常規鋼板螺釘結構對骨質疏松性骨折的缺陷，鎖定鋼板設計出允許螺釘以發散或收斂的方式插入肱頭，提高了拔出的強度，為骨質疏松性骨或高度粉碎性骨折提供良好的繼發性骨愈合環境。Koukakis等〔15〕也報道了50例平均年齡65歲的患者使用LPHP治療肱骨近端骨折，早期失固定發生率為28%，排列不齊的發生率為8%。Ross等〔16〕對52例患者行LPHP治療，術后進行了至少6個月(平均13個月)的隨訪，患者平均年齡65.5歲，術后平均主動前抬高130.1°，平均主動外旋27.7°。術后平均賓夕法尼亞大學(PENN)肩關節評分為68.9分，術后平均ASES評分為70.8分。在10例(19.2%)應用LPHP治療后患者有較少的術后并發癥，有精確的知識和經驗的外科技術是必要的，還要有正確的術前和術后管理，然而，其缺點包括復位丟失、固定丟失、螺釘切斷或關節內移位、缺血性壞死和僵硬，所以在術中要盡最大可能地減少局部血運破壞，不剝離骨膜，這樣有利于骨折愈合，減少肱骨頭壞死的發生。

2.2.2髓內釘內固定 髓內釘的優點為切口小，軟組織剝離少，對老年人手術創傷小，術后愈合快；缺點是手術需要穿透大結節和肩部旋轉肌群，相對于鋼板螺釘而言缺少抗旋轉穩定性。Lee等〔17〕對38例肱骨外科頸骨折患者行順行髓內釘治療，手術患者平均年齡為59.7歲(30～74年)，平均手術時間為72 min，術中失血量平均為52(36～77)ml，術后隨訪2年，視覺模擬評分(VAS)平均值為1.3分，ASES評分為90.2分，加州大學(UCLA)肩關節評分為30.7分，測量前屈、外旋、內旋活動度均可，頸-干角為138°±7°，所有骨折都在術后3～6個月愈合。在隨訪期間，沒有觀察到缺血性壞死或內翻塌陷。在用順行髓內釘治療的過程中，其優點包括：骨折部位的保存完好、切口小、失血量減少，術后并發癥少，然而，肌腱套的醫源性損傷是一個值得關注的問題。為了盡量減少對袖帶的醫源性損傷，縱向劈裂應與岡上肌的纖維一致，并在腱肌連接處的一側，而不是在袖帶插入處。盡管用小型牽開器在雙側縮回裂開的袖帶，患臂也必須盡可能地內收并稍微伸長，以便將進入點置于肩峰之外。最后，在透視引導下，錐尖應遠離大結節，使進孔不違反袖帶插入位置。Mihara等〔18〕研究出一種新型髓內釘系統來治療老年伴有骨質疏松的肱骨外科頸骨折，即釘鎖釘系統，治療平均年齡為70.5歲的老年肱骨近端骨折患者19例，其中13例肱骨外科頸骨折無移位，肱骨外科頸骨折合并無移位大結節骨折和肱骨外科頸骨折合并移位大結節骨折各3例。平均隨訪時間為14(6～54)個月。所有骨折在術后平均3.3個月愈合，末次隨訪時未見近端鎖定針和螺釘的后退或穿透，所有患者在隨訪時日本骨科協會(JOA)評分為84.3(65.5～100.0)分。老年患者骨質疏松使內固定存在問題，經常導致固定失敗和效果差，所以新型髓內釘使用鈦合金材料，具有一定的彈性，可降低針入肱骨頭的風險，被用作肱骨近端骨折的固定工具，并且用原始的鎖定系統來防止固定螺釘的后退以穩定肱骨頭，還可以最大限度減少軟組織分離，避免血運破壞，目前這種治療方法為骨質疏松性老年肱骨外科頸骨折提供了充分的固定和簡便的手術技術，并取得了良好的臨床效果。

2.2.3微創手術 近年來，治療肱骨近端骨折有了新的進展，閉合復位和經皮針固定是可行的治療方法，特別是對于有足夠的骨儲備和二或三部分骨折的患者。這項技術也適用于有移位的外科頸骨折和外翻骨折。微創鋼板內固定(MIPPO)技術已經成熟。MIPPO技術就是在骨折近端斷端的兩側直接做小切口，從肌層分離出隧道埋入接骨板，用遠近端螺釘固定。這無需在直視下顯露骨折斷端，減少斷端軟組織的剝離，可以維持適當穩定固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供。劉印文等〔19〕對33例肱外科頸骨折患者進行MIPPO手術治療，平均切口長度(6.74±0.38)cm，平均出血量(110.15±29.49)ml，手術時間為(48.60±10.18)min，患者術后第1天和第3天VAS均低，X線片證實了螺釘的位置都很好，骨折復位情況也令人滿意。隨訪8～24個月，平均14.2個月。患者無肱骨頭壞死，骨愈合良好，平均Constant-Murley評分為(88.94±2.57)分；與常規鋼板相比，骨折端手法復位聯合MIPPO是較好的肱骨近端骨折固定方法，該方法切口短，血供干擾小，骨折固定穩定，可早期運動，肩部功能迅速恢復。缺點是暴露于放射物質較多，有可能損傷腋窩神經。

2.2.4外固定支架固定術 常規的外固定支架的使用對老年肱骨外科頸骨折的患者是有益的，老年患者因骨質疏松而易造成粉碎性骨折，可以減輕骨折斷端所帶來的疼痛，Huang〔20〕新研制的外固定架通過斷端交叉的針來實現固定，螺釘點位于肱骨干周圍，第一根針位于三角肌止點，第二根針位于肱骨干前方及肱二頭肌外側緣，第三根針位于肱骨大結節頂端。因此，它可以避免神經血管損傷的可能性。為了有效固定斷端，Russo等〔21〕引入了一種新型的肱骨頭干骺端三角固定。新固定架是基于三角固定的原理：三枚針通過冠狀面、矢狀面和額面插入，形成實三角固定。在治療老年骨質疏松患者肱骨兩部分骨折中顯示出良好的療效。13例患者中肱骨骨折端通過3枚螺釘與外固定架連接，獲得良好穩定的固定。

2.2.5肩關節置換術 隨著老年人口的增加，肩關節置換術適應證擴大及人工髖關節設計和手術技術的改進，肩關節置換手術可能會持續增長。年輕的患者通常對非二、三、四部分骨折行切開復位鋼板內固定或髓內釘治療，而老年患者對三、四部分骨折多行半關節成形術或逆行全肩關節置換術，雖然最初是用于旋轉袖關節病，但近年來在治療老年患者肱骨近端急性、復雜的三、四部分骨折方面得到了廣泛的應用，在檢查中，如果CT顯示由于粉碎性病變而不能重建，這可能使治療傾向于逆行全肩關節置換術，并且有很高的恢復運動功能的成功率，由于這項技術需要一個完整的、有功能的肩袖，因此在術后，肩袖缺失的患者的臨床效果不佳。半人工關節成形術是一種可行的治療方案，可以緩解疼痛，但愈后往往不能完全恢復到基線水準，雖然半人工關節置換術避免了肱骨頭缺血性壞死，但也帶來了一系列并發癥，包括結節骨不連、感染、關節盂磨損及肩袖失效導致的肱骨近端移位和假畸形等。考慮到老年患者的活動水平可能較低，免疫系統不太健全，存在較多的既往疾病及機械和心理相關不良因素導致并發癥的可能性更大。Wall等〔22〕對232例平均年齡72.7歲的患者進行逆行全肩關節置換術，平均隨訪39.9個月。總體上，平均常數分由術前的23分提高到隨訪時的60分，173例對結果滿意或非常滿意。脫位(15例)和感染(8例)是最常見的并發癥，全肩關節置換術對老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折的患者而言是理想的治療方法，術后肩關節功能活動非常好，患者能夠達到平均活動抬高142(95～180)°。但是肩關節置換手術風險很大，肩關節置換術失敗意味著肩部功能可能喪失，選擇人工肩關節置換術時需要考慮：嚴格遵守手術適應證、假體的大小和型號、假體的高度及軟組織的緊張度合適、結節解剖復位后要穩定固定、術后早期功能鍛煉。

綜上，老年肱骨外科頸骨折的診療沒有形成最佳的治療體系。臨床工作者應根據患者的骨折分型、骨質量、年齡、滿意度和康復訓練及全身基礎疾病進行判斷分析，不要擴大手術治療的適應證，確定合適的個人治療方案。