2018年陜西省人民醫院全自動血培養儀及配套鑒定系統分離病原菌的實驗室特征及耐藥率分析

關佳灝，趙 海，王 翠，馬 娟，張利俠

（1.西安醫學院，西安 710021; 2. 陜西省人民醫院檢驗科，西安 710068）

血流感染（blood stream infection ,BSI）是指各種病原微生物侵入血循環，在血液中繁殖、釋放毒素和代謝產物，引起全身感染和中毒。血流感染涉及范圍廣，各組織器官均可感染，發病率高[1]。近年來，對膿毒血癥的血清學檢測指標主要以降鈣素原（PCT）聯合C-反應蛋白(CRP)檢測為主，對早期診斷具有一定的敏感度和特異度。目前血培養是血流感染診斷的金標準，其能夠發現血流感染中的病原菌及其耐藥特點，可為合理有效的抗感染治療提供參考依據[2]，由于血培養病原菌感染的流行病學隨著時間會發生變化。因此及時送檢血培養對血流感染的針對性治療尤為重要。本研究針對2018年陜西省人民醫院臨床送檢的血培養病原菌的分布和耐藥性進行分析，以明確本院血培養病原菌流行病學特征和耐藥情況，為臨床合理用藥及降低耐藥菌株的流行提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選自2018年陜西省人民醫院臨床送檢的血標本共9 824例，去除同一患者的重復標本。

1.2 試劑和儀器 美國BD FX400全自動血培養儀及配套的血培養瓶，BRUKER?microflex全自動細菌鑒定質譜儀及VITEK2藥敏鑒定儀。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和沙保弱瓊脂平板均由法國梅里埃公司提供。

1.3 方法 血培養按照臨床微生物實驗室血培養操作規范（WS/T503-2017）執行，使用VITEK2 N334，N335 P639藥敏卡進行藥敏試驗，結果判定參考美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2018年標準。質譜儀的質控菌為大腸埃希菌（BTS），藥敏儀器用的標準菌株為大腸埃希菌ATCC29213，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統計學分析 用WHONET（v 5.6）軟件分析病原菌的分布和藥敏實驗結果。

2 結果

2.1 血培養陽性率分析 臨床送檢的血標本中需氧瓶的陽性率為12.68%（583/4 598），厭氧瓶的陽性率為8.02%（361/4 499），真菌瓶的陽性率為22.73%（10/44），兒童瓶的陽性率為3.07%（21/683）。總陽性率為9.92%（975/9 824）。

2.2 血培養病原菌的構成比 見表1。血培養陽性瓶共檢出975例，去除重復菌株共分離到962株，其中革蘭陰性桿菌最多，共分離598株，占62.2%。其次為革蘭陽性球菌，共分離354株，占36.8%。真菌僅分離10株，占1%。

表1 臨床血培養陽性標本病原菌分布構成比（n=962）

2.3 血培養送檢科室及陽性率 見表2。血培養陽性檢出率占前5位的科室分別是肝膽外科（19.48%）、急診外科（18.36%）、血液內科（13.68%）、重癥醫學科（13.11%）和呼吸內科（12.46%）。送檢率占前5位的科室分別是重癥醫學科（18.48%）、呼吸內科（13.15%）、急診外科（9.20%）、消化內科（7.11%）和兒童病院（6.95%）。

表2 血培養送檢量與陽性率

2.4 血培養污染情況分析 見表3。全院分離到污染菌142株，污染率為1.45%（142/9 824），血培養污染主要集中在兒童病院和血液內科，其污染率分別為6.30%和3.98%。

2.5 主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥性 見表4。檢出革蘭陰性桿菌598株，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢西丁較為敏感；銅綠假單胞菌對哌拉西林的敏感率為100%；鮑曼不動桿菌的耐藥情況較為嚴峻，對頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、哌拉西林及其加酶抑制劑的耐藥率為100%；黏質沙雷菌除對頭孢呋辛耐藥外，對其他抗生素較為敏感。

2.6 主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥性 見表5。共檢出革蘭陽性球菌354株，對青霉素、紅霉素的耐藥率均＞75%，其中金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率為100%。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性球菌。檢出1株對替考拉寧耐藥的人葡萄球菌,腸球菌對大多數抗生素的耐藥率＞35%。

表3 血培養污染菌科室分布（n=142）

表4 主要革蘭陰性桿菌對抗生素的耐藥率

3 討論

血流感染（BSI）是最嚴重的感染性疾病之一，可引起全身炎癥和中毒反應，出現膿毒血癥，甚至膿毒性休克。在全球范圍內發病率高達1 900萬人／年[3]，在我國，醫院獲得性血流感染的發病率達5.7%，為許多危重患者死亡原因之一[4]，因此血流感染已引起全世界的廣泛重視。血培養作為血流感染的金標準，通過血培養可明確患者感染病原菌的種類和耐藥性，指導臨床對患者進行針對性治療、減輕經濟負擔及避免抗生素的濫用。從本研究可見，2018年我院臨床送檢9 824例血標本，去除重復菌株類分離病原菌962株，陽性檢出率為9.92%，耐藥顯著低于國內多家醫院[5-6]。這可能與臨床送檢血培養瓶的套數、抗生素的使用、未把握好采血的指征、采血量及規范性、培養瓶的孵化時間等因素有關。

臨床血標本送檢瓶數占前5位的科室分別為重癥醫學科、呼吸內科、急診外科、消化內科和兒童病院。各臨床科室送檢的血培養標本分布不平衡，應加強臨床醫生對血培養的重視程度。這與高偉[7]的研究一致。從科室分布來看，我院血培養陽性檢出率占前5位的科室分別是肝膽外科、急診外科、血液內科、重癥醫學科及呼吸內科。肝膽外科的患者多為肝膽胰疾病，多以腔鏡和手術治療為主，常使用大量抗生素預防感染；急診外科的患者多是由于身體受到嚴重創傷引起的多種感染；血液內科的患者多是由于自身免疫力較低、大量應用免疫抑制劑；重癥醫學科的患者存在各種插管以及侵入性操作的情況；呼吸內科常見呼吸衰竭、肺源性心臟病等病癥，對患者進行機械通氣、靜脈置管等操作有關。

表5 主要革蘭陽性球菌對常見抗生素的耐藥率

近年來，隨著抗生素的大面積濫用，導致耐藥菌株不斷增加，使臨床治療顯著困難。革蘭陰性桿菌的耐藥性分析結果顯示：大腸埃希菌是血流感染主要的致病菌，其對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率低，可指導臨床經驗用藥。腸桿菌科細菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和黏質沙雷菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、氨曲南、環丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率較高,這與ESBLs的耐藥機制有關。并各出現了4株和46株耐碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，這與李小俠等[8]報道的不一致，可能與抗生素的濫用有關，使得這類菌株耐藥性日益嚴重。耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）幾乎對所有β-內酰胺抗生素耐藥，同時攜帶有其他耐藥機制，對氨基糖苷類、喹諾酮類等也耐藥，對多黏菌素和替加環素具有較高體外敏感性[9]。并隨著耐碳青霉烯類腸桿菌科逐年增多，已引起臨床和微生物學者的高度重視。黏質沙雷菌僅對頭孢呋辛耐藥，耐藥率為100%，而對大多數抗生素敏感。非發酵菌中，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，其中銅綠假單胞菌對一般的抗生素耐藥率較低，對多種抗生素均保持較高的敏感性；而鮑曼不動桿菌表現為多重耐藥，但對阿米卡星的耐藥率僅為13%，可推薦臨床使用。并檢出3株耐碳青霉烯類抗生素的銅綠假單胞菌（CRPA）和41株耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動桿菌（CRAB），隨著這些多重耐藥菌株的出現，不僅導致患者的病死率增加，而且給臨床醫生的治療帶來了緊迫棘手的難題。

在革蘭陽性球菌中，葡萄球菌對青霉素的耐藥率＞84.7%，其中檢出165株耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌（lsMRSCon）和31株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌，可以考慮作為首選用藥。這與歸巧娣等[10]報道的相一致。腸球菌的耐藥率較為嚴重。表3顯示，我院血培養的污染率為1.45%，在分離的污染菌株中凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）占據主導，這可能與采血時未嚴格遵循無菌操作，使得寄居于皮膚表面的凝固酶陰性葡萄球菌造成污染。因此，血培養分離的凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌，還應結合多瓶培養結果、血培養報陽時間、患者臨床癥狀和其他臨床資料如降鈣素原等綜合判斷，排除污染[11]。

綜上所述，2018年本院血培養分離的病原菌種類多樣，耐藥率差異較大，主要病原菌對臨床常用抗生素的耐藥率較高。所以準確及時的病原體分離鑒定，組建耐藥檢測網，建立完善的耐藥性檢測機制，定期總結和分析檢測數據，并對血培養的細菌分布及耐藥率進行分析是十分重要的，既可為臨床的合理用藥有據可循，又可降低院感的發生。