兒童難治性支原體肺炎患者細胞免疫和體液免疫指標檢測價值分析

康曉媛 ，周川平（漢中市西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，陜西漢中 723500）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，全球感染率達到9.6%～66.7%[1]。MP感染通常具有自限性，通過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療可治愈，但是有部分患兒例外，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療反應性差，正規(guī)治療1周或以上仍不見好轉，遷延不愈，病情持續(xù)加重，甚至出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，稱為難治性支原體肺炎。目前對于難治性支原體肺炎的機制尚不十分清楚，但是目前可以確定的是小兒難治性支原體肺炎的發(fā)生發(fā)展與患者免疫系統(tǒng)的變化密切相關，具體是否具有特異性的相關性還不是很清楚，或者通過哪種機制也不是很清楚，目前臨床相關研究較多[2]，都沒有具體的定性，部分研究認為與細胞免疫有關，部分研究認為與體液免疫有關。本文研究通過收集相關研究對象，分別對患者的細胞免疫、體液免疫進行了檢測，進一步綜合分析難治性支原體肺炎免疫指標的變化，為難治性支原體肺炎發(fā)生機制研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 難治性支原體肺炎的選擇：①符合《實用兒科學》中兒童支原體肺炎的診斷標準；②起病急驟，病情嚴重，長時間高熱，熱型多為稽留熱[3]；③短期內(nèi)進展為肺部大面積實變、壞死性肺炎、肺不張等[4]，并可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜、關節(jié)肌肉等肺外系統(tǒng)組織；④單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7天仍無效，病程長，通常4周以上。

普通支原體肺炎的選擇：①符合《實用兒科學》中兒童支原體肺炎的診斷標準；②用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療7天有效。

排除標準：①并發(fā)支氣管哮喘；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜、關節(jié)肌肉等病史；③有急性感染病史；④入組前近4周內(nèi)使用過免疫制劑。

選擇2016年9月～2018年5月46例難治性支原體肺炎（研究組）與50例普通支原體肺炎（對照組）。研究組：男性 27 例，女性19 例，平均年齡5.74±1.09歲；對照組：男性26例，女性24例，平均年齡5.81±1.34歲，兩組性別、年齡一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器 全自動生化分析儀：貝克曼庫爾特AU480；流式細胞儀：型號BD Biosciences FACS calibur ；D-二聚體試劑盒：購自基蛋生物科技股份有限公司。超敏C-反應蛋白檢測試劑盒：購自無錫市申瑞生物制品有限公司。

1.3 方法 兒童支原體肺炎患兒治療后即按兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[5]進行規(guī)范治療。分別在治療第1，2，3和第5天檢測以下實驗室指標：包括CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+（流式細胞術測定），IgA，IgG，IgM，WBC，hs-CRP（免疫比濁法檢測），ESR及D-二聚體（D-dimer, D-D）等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率或百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均值±標準差（±s）false表示，符合獨立、方差齊、正態(tài)性分布采用組間獨立樣本t檢驗，或者經(jīng)過矯正采用t '檢驗，不符合以上條件采用非參數(shù)檢驗方法。相關性分析采用線性相關（Pearon相關）分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療不同時間細胞免疫指標比較 見表1。研究組治療第1，2，5天的CD8+明顯高于對照組（t=3.421，4.523，5.128，P=0.008，0.000，0.000），治療第5天的CD4+明顯高于對照組（t=6.112，P=0.000），差異具有統(tǒng)計學意義，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療不同時間細胞免疫指標比較

2.2 兩組治療不同時間體液免疫指標比較 見表2。研究組治療第3，5天的IgA明顯高于對照組（t=2.897，3.452，P=0.038，0.009），治療第5天的IgG明顯高于對照組（t=6.102，P=0.000），治療第2，3，5天的IgM明顯高于對照組（t=6.332，5.34，4.534，P=0.000，0.000，0.000），差異具有統(tǒng)計學意義，其余指標治療不同時間差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組治療不同時間體液免疫指標比較（±s，g/L）

表2 兩組治療不同時間體液免疫指標比較（±s，g/L）

研究組不同治療天數(shù)（n=46） 對照組不同治療天數(shù)（n=50）項目 1 2 3 5 1 2 3 5 IgA 0.95±0.47 1.01±0.52 1.25±0.61 1.00±0.59 0.85±0.26 0.87±0.33 0.82±0.31 0.74±0.30 IgG 11.25±2.15 10.42±2.77 10.28±3.09 9.55±2.70 10.77±3.04 9.68±2.69 9.14±2.14 7.36±1.09 IgM 1.40±0.51 1.58±0.64 1.62±0.87 1.81±0.65 1.36±0.73 1.24±0.55 1.24±0.67 1.01±0.58

2.3 兩組入院后治療不同時間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較 見表3。兩組的WBC差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組治療第2，3，5天的hs-CRP與ESR明顯高于對照組（t=6.231，5.320，4.534，均P=0.000），治療第1，2，3，5天的D-二聚體明顯高于對照組（t=4.345，5.102，4.832，均P=0.000），差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組治療不同時間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較（±s）

表3 兩組治療不同時間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較（±s）

研究組不同治療天數(shù)（n=46） 對照組不同治療天數(shù)（n=50）項目 1 2 3 5 1 2 3 5 WBC（×109/L） 7.47±2.50 7.31±2.14 7.06±2.44 6.46±2.01 6.58±2.77 6.37±1.29 6.24±1.79 6.07±1.83 hs-CRP（mg/L） 17.84±4.37 19.41±3.51 20.52±3.26 20.83±4.51 15.77±3.04 13.68±2.69 14.37±2.58 11.36±1.09 ESR（mm/h） 21.62±2.73 20.62±3.51 24.37±5.07 23.73±4.09 17.46±2.73 16.14±2.61 15.47±3.09 13.84±2.18 D-二聚體（(μg/L）1 372.62±302.671 763.88±417.392 292.15±738.442 216.70±583.94 957.37±110.59941.62±236.67950.35±371.72711.70±250.92

2.4 相 關 性 分 析 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，IgG與WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平均無相關性，IgA與hs-CRP，D-二聚體呈正相關（r=0.627，0.681，P=0.005，0.004），IgM與 D-二聚體呈正相關（r=0.657，P=0.008）。

3 討論

免疫因素被認為在肺炎支原體感染致病的過程中發(fā)揮了重要作用。肺炎支原體抗原與心、肺、肝、腎、平滑肌等臟器組織存在著一些共同抗原，肺炎支原體感染后可引起強烈的免疫應答反應，刺激自身抗體產(chǎn)生，形成免疫復合物，并在臟器中沉積，引起交叉免疫反應，從而導致多臟器組織損傷[6]。支原體肺炎是免疫復合物介導的Ⅲ型超敏反應[7]。T淋巴細胞調(diào)節(jié)著細胞免疫應答過程。有研究表明，與無肺外系統(tǒng)并發(fā)癥、病情較輕的支原體肺炎患兒比較，難治性支原體肺炎患兒無論是在急性期還是恢復期，CD4+T淋巴細胞均顯著降低，而CD8+T淋巴細胞顯著升高[8]。與健康兒童比較，難治性支原體肺炎患兒在急性期的 IL-4，IL-6，IL-10，TNF-α，IFN-γ水平顯著升高，并且IL-4，IL-10水平也顯著高于普通支原體肺炎患兒[9]，提示難治性支原體肺炎患兒存在CD4+T淋巴細胞亞群Th1/Th2失衡狀態(tài)。

本研究連續(xù)監(jiān)測了難治性支原體肺炎患兒治療第1，2，3，5天的T淋巴細胞亞群，結果顯示，在治療第1～3天，難治性支原體肺炎患兒CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+變化都不明顯，除CD8+外，與對照組比較差異不顯著。而到治療第5天才發(fā)生較明顯的變化，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+總體在升高，而且CD8+也較對照組高。CD3+升高表示T淋巴細胞活化在增加；CD4+升高表示對外界抗原引起的免疫應答防御能力增強，它與CD8+在免疫反應中相互制約，CD4+/CD8+的比值升高則表示T淋巴細胞數(shù)量在增多。早期發(fā)現(xiàn)難治性支原體肺炎對并發(fā)癥防治和預后改善是非常重要的，而以上結果提示，在治療前3天，難治性支原體肺炎患兒的T淋巴細胞亞群與普通支原體肺炎并無顯著區(qū)別，通過檢測T淋巴細胞亞群對早期發(fā)現(xiàn)難治性支原體肺炎的幫助不大。住院期間患兒接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、糖皮質激素、丙種球蛋白等治療，一定程度上能延緩病情，并且糖皮質激素和丙種球蛋白對過強的免疫反應具有抑制作用，故患兒的CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平在逐步改善。

肺炎支原體感染也可誘導體液免疫反應，可使多克隆B細胞增殖、活化異常，產(chǎn)生特異性和非特異性抗體，從而引起免疫球蛋白升高[10]。血清免疫復合物可能在支原體肺炎肺外表現(xiàn)發(fā)生體液免疫機制中起到重要作用[11]。肺炎支原體感染后可在一周左右陸續(xù)產(chǎn)生特異性抗體，IgM是最早產(chǎn)生的，第3～4 周達高峰，8～16周消失。IgA與IgG出現(xiàn)均晚于IgM，其中IgA特異性強，而IgG持續(xù)時間太長，最長者可達數(shù)年，故對難治性支原體肺炎的早期診斷價值有限。本研究結果顯示，兩組治療第1天的IgA，IgG，IgM無明顯差異，而研究組治療第2天的IgM就開始顯著高于對照組，IgA在治療第3天也開始和對照組有明顯區(qū)別，IgG在治療第5d也異于對照組。提示，體液免疫指標可能對早期篩選難治性支原體肺炎有所幫助。

支原體肺炎患兒的WBC一般僅輕度升高或完全正常，可與細菌性肺炎相鑒別。CRP對難治性支原體肺炎的意義尚存在爭議。有研究表明，重癥支原體肺炎患兒的CRP水平顯著較普通支原體肺炎升高[13]。而另有研究表明，CRP在病毒性肺炎中基本正常，在支原體肺炎中稍有升高，在細菌性肺炎中顯著升高[14]。本研究結果顯示，支原體肺炎患兒的hs-CRP顯著超過了正常范圍，且難治性支原體肺炎高于普通支原體肺炎。研究表明，CRP≥40mg/L，ESR≥50mm/h是難治性肺炎支原體肺炎的危險因素[15]。MP感染的毒素及炎癥反應可導致血管內(nèi)皮細胞損傷，刺激凝血系統(tǒng)激活，引起微血栓，嚴重時還可導致肺栓塞等。D-二聚體異常升高應警惕血液高凝和血栓形成。研究表明，D-二聚體＞5 μg/ml對難治性支原體肺炎的診治有意義。有學者提議，對于D-二聚體過高的難治性肺炎支原體肺炎患兒，即使無栓塞的臨床表現(xiàn)，也不可忽視抗凝治療的重要性。以上，hs-CRP，ESR，D-二聚體對反映難治性支原體肺炎的嚴重程度有意義。本研究相關性分析顯示，IgA與hs-CRP，D-二聚體呈正相關，IgM與 D-二聚體呈正相關。

綜上所述，兒童難治性支原體肺炎患兒存在著以過度的體液免疫應答反應為主的免疫功能紊亂，其中IgA，IgM一定程度上還可反映病情嚴重程度，有必要重視兒童難治性支原體肺炎的免疫干預措施。