高頻超聲在原發性甲狀腺淋巴瘤診斷中的運用

汪前洲，宋嫣，熊銀姣

(南昌大學第三附屬醫院，江西 南昌 330008)

臨床上原發性甲狀腺淋巴瘤(PTL)較少見，占甲狀腺惡性腫瘤的2.2%～5.0%[1-2]。大多數發生在慢性淋巴性甲狀腺炎背景下[3]。國內外有關PTL超聲診斷的文獻較少，如何提高超聲早發現原發性甲狀腺淋巴瘤疑似病例，減少誤診、漏診成為臨床關注的重點。本文回顧性分析我院18 例PTL患者甲狀腺病變的超聲檢查結果，以提高超聲診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月—2018年12月就診經穿刺及手術病理證實的原發性甲狀腺淋巴瘤患者18 例。其中男11 例，女7 例，年齡(46.05±9.62) 歲。腫塊位于甲狀腺左側8 例，右側5 例，雙側5 例。4 例伴頸淋巴結腫大。13 例以頸部腫塊為首發癥狀，3 例聲音嘶啞，2 例喉部不適，2 例有甲狀腺癌手術史。腫塊質地較硬者13 例，質中或質韌者5 例；腫塊形態規則3 例，不規則15 例；邊界清楚者7 例，不清楚者11 例。患者甲狀腺功能正常8 例，其余10 例表現為甲狀腺功能減低。病灶大小直徑(3.4±1.4) cm。

1.2 儀器與方法

使用GE P6和Philips IU-22超聲診斷儀，均采用淺表線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，常規多切面檢查甲狀腺，常規測量腺體大小，觀察腺體回聲、腫塊大小、邊界、內部回聲、后方回聲、有無鈣化、血流情況及雙側頸部淋巴結有無腫大。原發性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現分型標準[4]：結節型，表現為腺體內單發或多發結節(見圖1a)；彌漫型，一側或一側以上腺體增大，回聲減低，呈較均勻低回聲表現；混合型，表現介于前兩種類型之間，腺體增大，回聲明顯不均勻，呈片狀減低。淋巴結腫大判斷標準：淋巴結呈類圓形增大，內部以低回聲為主，淋巴門高回聲結構消失，且內見不規則血流信號、或出現鈣化或囊性變時考慮為異常增大淋巴結(見圖1b)。

2 結 果

2.1 超聲結果

結節型6 例(單發結節2 例，多發結節4 例)，回聲以低回聲為主，多發結節者邊界不清，部分相互融合成團；少數呈不均勻低回聲型，其中2 例表現為混合回聲伴有內部無回聲區。彌漫型7 例，超聲表現為一側腺體及峽部增大、以低回聲為主，內部可見粗細不等的“條索狀”及“網格狀”回聲。混合型5 例，病變回聲不均勻性減低，與橋本氏病聲像圖表現非常相似。彩色多普勒超聲(CDFI)血流情況：條狀血流6 例，星點狀血流2 例，混合血流(星點狀及條狀血流兼有)10 例，均探測內部動脈血流頻譜，5 例測得動靜脈頻譜。頸部同側淋巴結腫大者4 例，無腫大者14 例。腫塊后方回聲增強者10 例。

2.2 病理結果

12 例非霍奇金彌漫性B細胞型淋巴瘤，4 例非霍奇金黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，2 例結節硬化型霍奇金淋巴瘤。

a b

3 討 論

PTL在臨床上很少見，大多數是甲狀腺惡性淋巴瘤。甲狀腺霍奇金淋巴瘤的病因尚未完全闡明，可能與病毒感染、免疫缺陷和其他因素有關[5-6]。目前較多觀點認為橋本氏甲狀腺炎是PTL發病的危險因素。本組18 例PTL患者中，5 例伴橋本氏甲狀腺炎。原發性甲狀腺淋巴瘤超聲表現多樣，其聲像圖表現可分為結節型、彌漫型和混合型，多數病變后方回聲增強、甲狀腺增大。甲狀腺腫大是甲狀腺淋巴瘤的一項重要超聲表現，本組14 例患者超聲檢查時發現甲狀腺增大。橋本氏甲狀腺炎背景下PTL瘤細胞超聲圖上病灶內部出現粗細不等的“條索狀”及“網格狀”的高回聲[7]。橋本氏病患者如果甲狀腺短期內迅速增大應進行活檢，除外原發性甲狀腺淋巴瘤的可能[8]。對于回聲較低的近期明顯腫大甲狀腺結節需要進行超聲引導下活檢，排外甲狀腺淋巴瘤可能。近來也有報道，大部分原發性甲狀腺淋巴瘤通過細針穿刺及多種影像學檢查，可以在甲狀腺增大前得到診斷。結節型患者占本組病例的大多數，腫塊主要回聲均明顯低于頸前肌肉回聲，病灶內以低回聲多見，且可出現“假囊”征像[9]。本組病例中有2 例出現“假囊”征像。甲狀腺淋巴瘤與甲狀腺癌超聲有時難以鑒別。甲狀腺淋巴瘤出現鈣化的情況較少見，本組未發現原發性甲狀腺淋巴瘤中有點狀鈣化。點狀微小鈣化可用來鑒別甲狀腺癌與甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺癌多可出現微小點狀鈣化，而甲狀腺淋巴瘤較少出現。甲狀腺淋巴瘤彩色多普勒血流信號顯示多為點、條狀血流信號，血流較豐富，少數可呈現血流無異常改變。本研究中條狀血流6 例，星點狀血流2 例，混合血流(星點狀及條狀血流兼有)10 例，均探測內部動脈血流頻譜，5 例測得動靜脈頻譜。頸部異常腫大淋巴結可提示PTL，本組4 例超聲檢查患側頸部淋巴結異常腫大。超聲對頸部淺表淋巴結較容易顯示，因受氣體及骨骼影響對喉后方淋巴結及上縱隔淋巴結顯示欠清。甲狀腺淋巴瘤臨床上以短期內甲狀腺疼痛明顯加重、伴有頸部淋巴結腫大、吞咽困難、聲音嘶啞等為主要表現。但上述癥狀并不具有特異性，因此臨床上難以將它們與甲狀腺癌、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和甲狀腺非霍奇金淋巴瘤區分開來，容易引起誤診和漏診，因此主要診斷方法仍依賴于病理和免疫組化檢查。高頻超聲易于發現病變，只有結合臨床病史和病理才能診斷。目前，甲狀腺淋巴瘤尚無統一的治療標準，主要是手術切除，輔以化療和/或放療等綜合治療[10]。這種疾病很容易被誤診為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或甲狀腺癌。近年來，許多前瞻性研究指出聯合治療可能是治療原發性甲狀腺惡性淋巴瘤最佳的方法。

綜上所述，原發性甲狀腺淋巴瘤超聲表現具有一定特征，但其超聲表現具有多樣性，僅根據其超聲表現或其他影像學表現不能完全診斷原發性甲狀腺淋巴瘤，對于不典型病灶，需要多種影像學檢查及穿刺才能明確診斷[11]。超聲檢查有助于PTL病變診斷，對PTL的早發現、早診斷、早治療具有一定意義。本研究存在一定的局限性，病例數有待加大。