深入推進醫養結合 全面實現健康養老

? 中國老齡科學研究中心主任 王深遠

在老齡社會和長壽時代背景下，加強對醫養結合的嘗試、探討，既是健康養老必須正面回答的問題，也是我國養老服務體系建設的主要內容，更是探討中國養老方案和健康老齡化的重要課題。在醫養結合發展過程中，2015年是十分重要而具有里程碑意義的一年。這一年，國務院辦公廳轉發了由衛生計生委、民政部、發展改革委等9部委聯合制定的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（國辦發[2015]84號），從積極回應和解決“社會各界普遍關注的重大民生問題”的高度，將醫療衛生與養老服務相結合作為“積極應對人口老齡化的長久之計”付諸實施。這是國家層面首個以“醫養結合”為主題內容、對全面推進醫養結合進行重點部署和安排的十分重要的文件。2017年國家機構改革后，明確了國家衛健委的“醫養結合”職能，此后，無論是國家還是地方政府推進的力度都非常大，探索的內容、模式也非常豐富。今年以來，特別是剛剛下發的國衛老齡發[2019]60號《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，12個部門從5個角度15個政策，將醫養結合推進至新高度，為打通堵點、解除痛點、掃除盲點鋪平了道路。在即將迎來醫養結合新發力、新局面的同時，筆者認為應從全面把握當前實際現狀出發，在著力解決思想認識和實際操作層面問題上下工夫。歸結起來就是三個方面：把握一個趨勢，抓住三個融合，關注兩個過度。

把握一個趨勢——居家和機構養老是基本發展趨勢。未來老年人服務面臨的突出特點是，獨生子女父母為主體、家庭進一步小型化核心化、少子化和長壽時代同時到來，既想清靜又怕孤獨同時伴隨，狹義養老置于廣義享老之中。因此，單純從養老居住地來說，未來養老方式無非就兩種，一個是懷舊戀家，又憐“天倫之樂”的老人那就是居家養老，在自己熟悉的家中養老。但居家養老的前提是必須有完善、便捷的社區公共服務支撐，沒有養老社區和完善的養老手段支撐就沒有居家養老，也就談不上超過百分之九十的老人在家中養老的期盼。從當前看，居家養老的醫療支持最為艱難，涉及醫療政策、人才支撐、執業規定、風險糾紛處理、費用支付和療效評估等。另一個則是對于高齡、失能、怕孤獨和身邊無子女并需要多方援助的老人，只有機構是理想選擇?！案改傅募矣肋h是兒女的家，兒女的家卻不是父母的家”。雖然有統計數據表明，當前養老機構空置率很高，但只是現階段的短暫現象，待養老機構完成新一輪的調整后，尤其是個性化、高品質養老需求群體進入養老市場主體后，機構養老的比例將會大大提高。雖然機構養老的醫療服務比較清晰，主要是四種模式，但重點需要向預防、健康管理、康復訓練轉變，著力在解決失能（含失智）老人的康復治療、醫療護理和安寧療護上下功夫；重點在體現專業養老，在解決居家養老上下工夫。

三個融合的第一個融合——“醫”和“養”形式上的融合。醫養結合要落地，其公共政策討論的語境必然要具體化、清晰化，不能過于寬泛，即醫支撐養、養依賴醫；醫中能養、養中有醫；醫療機構，特別是康復醫院、二級以下醫療機構、社區衛生服務中心，最大限度、多種方式地發揮醫療、護理優勢承接“高難度養”（普通養老院難以支撐的帶病、高齡、病情不穩定老人）、“輻射養”（醫療機構一定半徑內的對養老支持輻射），通過形式融合實現功能耦合。只有以健康管理為前提的醫養形式上的深度融合，才能保證在老年人身體功能不同狀況下的醫和養的轉換、轉化和轉變。第二個融合——醫護元素與養老服務的深度融合。在醫養結合的語境下，“醫”主要指醫學性質的預防、康復和護理；“養”則是對老年人的生活照料、幫助、維持。無論居家還是機構養老，對于高齡、患慢性病和失能老人，起決定作用的是醫護專業照護與養老服務元素的整合、融合。社區居家養老層面，需要不斷完善社區在日常健康管理指導、生命體征監測、用藥指導、特殊對象提醒巡視和及時上門服務幫助、緊急和行動不便老人的送醫、互聯網醫療，這些都是對居家養老的硬支撐。體現在機構集中養老上，則更是通過多級、個性化、多品類的醫護保障和支持，為失能、高齡、獨居和無子女老人（高度脆弱老人）開展專業化、個性化、家居式、親情式的醫養結合養老照料，從而提高機構養老的品質，發揮機構養老的專業化優勢。第三個融合——牽頭部門的深度融合。黨的十九大國家機構改革后，養老領域的“九龍治水”現象得到改善。但在當前過渡時期，部門真正跳出“自我領地”，一切從服務老年人出發，搞好制定規章的銜接、融合、拾遺補缺，還需要一個過程。今年下發的2019國發5號文和國衛老齡發[2019]60號文，都明確了具體思路、制度路徑統合的具體辦法。部門之間協調配合，解決好以醫養結合為專業支撐的健康養老，重點是實現牽頭部門掛得了帥、配合部門“拱得下腰”，形成醫養落地推動的合力，使醫療機構能養老、養老機構可看病；社區、家庭能解決導尿、吸痰、壓瘡、鼻飼等專業護理，為認知癥障礙、安寧療護提供專業保障；機構設置審批、資質取得、醫養床位轉換、護理人才在醫療養老間發展等瓶頸性問題在部門之間得到破解。

關注兩個過度——著力克服資源過度浪費傾向。在當前積極推進醫養結合的大背景下，首先要注意克服無醫不養、過度醫療和透支醫保，防止造成有限醫療經費和資源的浪費。其次是避免養老產業過度市場化。在當下大健康的內涵外延不斷擴展、在醫養結合強力推進，在各種資本全面涌入養老產業的大背景下，更應加強政府監管，注重養老產業的基本社會屬性和公益屬性，避免有限土地、建筑以及公共資源的浪費。