關于生命倫理學四原則的對話

James Childress，范瑞平，王明旭，著.陳亭熹，譯.

(1 弗吉尼亞大學宗教研究系，美國； 2 香港城市大學公共政策學系，香港，safan@cityu.edu.hk；3 《中國醫學倫理學》雜志，陜西 西安 710061；4 香港城市大學媒體與傳播系，香港)

王明旭(以下簡稱“王”)：丘卓斯教授您好，很高興范瑞平教授和我有機會同您再次交流。您和比徹姆(T. Beauchamp)教授認為，你們所提出的生命倫理學四原則(即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則)源于共同道德(the common morality)，你們將共同道德定義為“所有承諾道德的人所共有的一系列規范。”為了推出這四條原則，你們運用了羅爾斯(John Raws)的反思平衡法(method of reflective equilibrium)，吸收所謂“深思熟慮的判斷”(considered judgments)作為出發點(因此一些人認為你們的理論是“基礎主義”〈foundationalist〉的)，同時你們努力使得理論內部的所有規范實現更大的連貫性(因而也被一些人理解為是“融貫主義”(coherentist)的理論)。我們的第一個問題是，你們用作出發點的“深思熟慮的判斷”是哪些人的判斷？它們有可能是所有人的、“普遍的”〈universal〉深思熟慮的判斷嗎？

酪蛋白蛋白質組學研究主要包括酪蛋白種類與異構體分析及磷酸化研究幾個方面。2004年，Holland等[13]利用二維聚丙烯酰胺凝膠電泳技術發現了10種κ-酪蛋白的異構體。Ciavardelli等[14] 利用電感耦合等離子體質譜法檢測出牛乳中α-酪蛋白和β-酪蛋白磷酸化位點，使酪蛋白的磷酸化逐漸成為研究酪蛋白蛋白質組學的研究重點[15]。

丘卓斯(以下簡稱“丘”)：這個問題主要是關于“深思熟慮的判斷”，這些判斷的一部分也就是《生命醫學倫理原則》中所提出的一系列義務原則[1]。共同道德是“所有承諾道德的人所共有的一系列規范”，這些規范包括許多互不相關的義務、理想、美德和權利等。我們從這些共同道德的規范中得出，或者說推導和制定了這四項道德原則，即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則；從這個意義上來說，共同道德就是這些“深思熟慮的判斷”的根源。作為“深思熟慮的判斷”，這些原則為生命醫學倫理學(biomedical ethics)提供了“出發點”，而建立在這些判斷“原則”基礎之上的生命醫學倫理學又通過在反思平衡的過程中尋求連貫性而對這些判斷進行了擴展。

范瑞平(以下簡稱“范”)：我們是否可以認為，你們所采納的“深思熟慮的判斷”其實是那些在現代西方國家(如美國)的文化、歷史和環境中形成和得到接受的判斷，而不是在有著不同文化、歷史和環境的其他國家(如中國)中形成和得到接受的判斷？如果是這樣的話，是否可以認為這樣得出的四項原則更適用于指導現代西方國家而不是其他國家？這樣看來，你們的四項原則可能類似于羅爾斯的兩個正義原則：如您所知，羅爾斯最終承認，他的兩個正義原則只適用于現代西方自由民主國家而非其他非西方國家(在羅爾斯后期著作《萬民法》〈TheLawofPeoples〉中，羅爾斯區分現代西方的自由民主制度〈liberal democratic peoples〉與其他非西方國家的合宜制度〈non-liberal decent peoples〉[2])，鑒于你們的生命倫理學四原則與羅爾斯的兩個正義原則一樣都是發源于一套相似的西方的“深思熟慮的判斷”，并且是它們之間相互平衡的產物，您是否可以論證你們的四原則和他的兩個正義原則在應用方面有所不同？

丘：我們承認這些“深思熟慮的判斷”是有歷史的，我們不會把它們表述為脫離現實的或無歷史的。同樣，我們的理論也是有歷史的。而且，我們承認我們的理論——包括我們將這些深思熟慮的判斷構建為原則的表述——可能并不完全適當(adequate)。我們也可以理解為什么人們會傾向于將這些原則和這些深思熟慮的判斷當作具體歷史時期中的具體社會文化背景下的產物，特別是現代西方自由民主社會的產物，從而淡化甚至摒棄它們。然而，我們認為，如果能就這些原則中的哪些原則是有問題的，為什么有問題，哪些能夠得到更好的表達以及如何更好地進行表達,以及哪些原則在不同文化中具有顯著的相似性等問題，進行一個嚴肅和持續的跨文化對話，那就會更有意義并且更可能取得成果。

王：您上次在回答我們的第五個問題時，您說“基于基本文化價值(包括儒家原則和美德)進行的生命倫理探索不僅是‘學術上合理的’，而且是非常合適和有成果的……它們還經常影響有關生命倫理問題的公共政策的形成”[3]，并且列舉了美國干細胞研究政策中專業人士出于良心的拒絕(conscientious objections)和相關的不參與權利(rights not to participate)作為例子。這是否意味著，您認為一個國家的公共政策不僅應該以所謂共同道德理論作為指導，而且也應該以該國盛行的具體道德(particular morality)作為指導？

讓我再強調一下，要在一個社會中使這些原則在用于確認誰應該是照料老人的主要責任方以及照料的具體內容時更加具有確定性，涉及對這些原則的細化和平衡，而這些細化和平衡是延伸性工作，這類延伸性工作并不具備和原則本身相等的權威。我們完全可以預期會存在基于不同的解釋、細化和平衡而產生的合理分歧。即使是在四項原則被接受和當作共同的出發點時，我們也不應期待完全的一致性。

1) 構建出錯因子影響因素的層次模型樹， 從失誤的根源—出錯因子出發，建立出錯因子—認知—評價因素—設計的層次模型樹。

丘：讓我們來看看其中涉及的一些概念性和規范性問題。你的問題中提出的“最低限度”(minimal)和“最大限度”(maximal)的概念可能會有幫助，但它們不像《生命醫學倫理原則》中經常使用的“不確定的”(indeterminate)和“確定的”(determinate)那樣具有啟發性。無論是進行臨床決策，還是進行公共政策制定，將道德原則和具體情境聯系起來的最大問題都來自于不確定性。我們為生命醫學倫理學所確立和發展的原則是廣泛、抽象和內容精簡的，因而是不確定的。因此，細化(specification)和平衡(constrained balancing)的過程對于將這些原則與具體情境聯系起來至關重要。細化，顧名思義，為原則的闡釋和應用提供了更大的具體性，并通過闡明原則適用的時間、地點、方式和對象來減少或者化解與其他原則的沖突。這個過程解決了原則應用的范圍或領域問題。平衡的過程則考慮特定情境下不同原則的權重(weight)而非采取先驗的重要性排序，來解決那些無法通過細化來減少或解決的原則之間的沖突。

丘：是的，這些被我們認為是深思熟慮的判斷，并因此當作生命倫理反思和慎思起點的原則能夠為我們進行實際問題的論述提供一個正式框架。不同的論述參與者可能會根據他們的其他實質性理論或文化信念，以不同的方式來減少原則的不確定性和解決它們之間可能存在的沖突。然而，雖然我們的框架可以起到這一作用，但我們也相信，這些原則是從共同道德中得出或推出的，它們在我們尋求融貫性的過程中設置了實質性的限制。

范：您的意思是說，在面對一個生命倫理學問題時，人們可以一般性地采納這四條原則，但要根據自己所認同的規范性道德理論(如義務論或功利主義)或具體的文化(如基督教、儒學或自由主義)來為它們提供具體的解釋、細化和平衡，從而為自己的生命倫理學判斷做出論證。這樣一來，取決于人們所喜歡或接受的具體理論或文化，你們的四原則肯定會導致非常不同的道德解決方案，盡管人們好像都“正式地”使用了這些原則來提供他們的生命倫理學論證。您確定接受這種理解嗎？

丘：如前所述，《生命醫學倫理原則》強調在具體道德中——比如在醫學專業人員的道德和具體文化的道德中起作用的是各種更具體的規范。并非所有這些規范都來源于或代表了從共同道德中得出并得到細化后的原則。但我們認為，它們“如果違反了共同道德中的規范，就無法得到道德上的辯護[1]5。”這意味著——正如我在2020年6月召開的世界生命倫理學大會(World Congress of Bioethics)中表明，而且也比在《生命醫學倫理原則》中強調更多的——我們應該考慮在共同道德與具體道德之間進行持續的互動。從歷史上看，具體道德往往來自于專業的或文化的實踐，但我們應該始終把它們放在與共同道德的辯證互動中來對它們進行評估。我們可以并應該使用共同道德來挑戰和修改具體道德，特別是對具體道德設定規范性限制——那些它不應該違反的限制。另一方面，具體道德能夠并應當去細化和平衡共同道德中的規范；但是，必須重復強調的是，具體道德并不僅限于那些出于直接關注共同道德而產生的內容。這是一個持續進行的道德論述和慎思的過程。

范：是不是共同道德理論只規定了最低限度的要求(minimal requirements)，而更詳細的要求交給了具體道德來提供？那么，由于不同國家有著不同的具體道德，你們的共同道德理論是否將不僅允許，而且不得不為他們制定不同的生命倫理政策進行辯護？

范：在具體道德之間通常會有分歧。例如，儒家倫理認為子女對父母的孝道義務(filial obligation)是理所當然的，認為這種義務(和美德)是基于天道的，是一種普遍的義務和美德，并且政府應該通過合理的方式加以推廣；相反，自由主義倫理學者，如諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)論證子女沒有這種道德義務，因為子女是否來到這個世界都是父母的決定，并沒有經過子女本人的同意。您對這個分歧有什么看法？

丘：我要指出的是，《生命醫學倫理原則》并沒有論述所有的義務和美德，無論是一般人際關系中的，還是僅在家庭內部的義務和美德。我們主要關注生命醫學倫理學。老年人應該得到照料——我們甚至可以說他們有權得到照料——包括食物、住所和醫療。在包括美國在內的許多社會中，這種照料現在應該得到實質性的改善。在規范性意義上說，提供這種照料或確保提供這種照料的義務可以分配給不同的主體(agents)。盡管丹尼爾斯持相反的觀點(我并不覺得他的觀點令人信服)，儒家的孝敬道德是在具體語境下表達這種規范性責任的一種合理而有吸引力的方式。圣經中“敬重你的父親和母親”的告誡可能是類似的方式。但也可以有其他的方式，包括把提供照料的主要責任分給國家而非子女。簡言之，照料老年人的義務可能落在幾個責任主體中的任何一方身上，甚至分散在幾方之中。在一個多元化的社會之中以及在不同的社會之間，對于誰應該承擔養老的主要責任很可能會形成幾種不同的觀念。

教師要善于從學生練習的反饋中捕捉到閃光點，及時評價學生練習的結果，充分利用評價語言的魅力，鼓勵學生，使學生在品嘗到成功喜悅的同時，對學習產生濃厚的興趣，建立自信。

丘：即使我們接受《生命醫學倫理原則》的四項原則，并同意在任何社會中老年人都應該得到照料，但在具體的文化和情境中，對于決定由誰來負有提供這種照料或確保照料提供的主要責任，仍然可能存在合理的分歧。當我們考慮在一個具體社會以及具體情況下誰應該承擔主要責任時，我們很可能會對這四項原則得出不同的細化和平衡結果，并且得出不同的衍生規則，例如忠誠(fidelity)。此外，我們還可以預料到，如何對這四項原則進行細化和平衡從而確定應該提供的照料的內容時(比如應該提供多少照料和什么樣的照料)，也會存在爭論。

制訂實施 《永康市人民政府關于實行最嚴格水資源管理制度全面落實節水型社會建設實施意見》《永康市節水型企事業（單位）和居民小區）創建指導意見》等5個規范性文件。

范：如果基于你們所提出的四項原則來進行審慎思考，我們能否就照料老年人的主要責任問題得出一個明確的結論呢？特別是，這樣的思考將會得出和丹尼爾斯的自由主義道德信仰相似的結論，還是和儒家的道德信仰相似的結論？這種思考是否可能對于不同社會得出不同的結論：比如對美國來說會得到一個自由主義倫理的結論，而對中國來說會得到一個儒家倫理的結論？

需要強調的是，再從傳統的管理角度來考慮放權和集權，這本身就是錯誤的。實際上，新型的互聯網組織，應該淡化整個管理的色彩，強調的是賦能的思路。

丘：對于這個問題，我十分肯定“一個國家的公共政策不僅應以“共同道德”為指導，而且還應以該國盛行的具體道德作為指導”。因此我們有理由期待，在一定限度內，不同的國家可以制定“不同的生命倫理學政策，因為，它們具有不同的具體道德”。但我們仍然認為，道德原則和人權等方面提供了實質性的限制，人們有理由對基于具體道德的國家政策(無論是美國的，還是其他國家的國家政策)提出批評意見。

王：雖然你們把自己的理論稱為“一種共同道德理論”，但一些中國學者的討論認為，更準確地看，應該將其視為一種有用的生命倫理學方法論(而不是一種規范性倫理學理論)，它提供了更為形式化的而非實質性的道德指導[5]。這種理解正確嗎？

丘：《生命醫學倫理原則》認為共同道德理論確實可以成為一種有用的方法論。然而，在承認這一點后，我們并不認為它不是一種生命醫學倫理學的規范性理論。相反，我們堅持認為共同道德具有規范性力量。我們一直聲明，共同道德的內涵比我們在書中所論述的要多，部分原因是我們需要把注意力集中在生命醫學倫理而非一般的倫理之上。同時，我們認識到我們關于共同道德的理論的局限性。所有這些都是希望通過結合細化和平衡的過程，將不確定的原則和臨床及公共政策中的實際決策聯系起來，從而使原則更有確定性，并且減少或解決原則之間可能存在的沖突。

王：那么，共同道德和具體道德之間的恰當關系是什么？

看了題目，你是不是覺得擁有如此大嗓門的人是個男生？哈，那我可要告訴你，你猜錯了，我們的班長是個看起來很柔弱的女孩子。

就在當前的美國(2020年9月)，幾個不同的政府部門和機構以及一些咨詢小組正在試圖確定一種最公平的方式來對新型冠狀病毒疫苗進行分配(一旦它們被確認為安全有效之后)。即使那些接受這四項原則作為出發點的人，也可能對到底哪種分配政策在倫理上最為合理而持有不同意見。因此，沒有理由認為所有國家都應該采取完全相同的疫苗分配政策。即使是在一個國家內部，比如美國，在不同的州和地方之間也會有一些不同。然而，如果我們沒有發現它們之間具有實質性的重疊，比如像“世衛組織戰略咨詢專家組關于COVID-19疫苗接種的分配和優先次序的價值觀框架”(WHO SAGE values framework for the allocation and prioritization of COVID-19 vaccination)[4]所反映的那樣，那才是令人驚訝的。

（1）水體700 nm波段的后向散射系數與總懸浮物濃度和無機懸浮物濃度具有較好的相關性，所構建的指數反演模型具有可行性，因此后射散射儀具備實時監測懸浮物濃度的功能，能夠作為水體組分垂向結構分析的測量手段。

王：上一次在回答第七個問題時，您說“生命倫理學非常之豐富也非常之重要，絕不能僅僅留給倫理學家或生命倫理學家去研究。” 您相信“一個人若基于某一學科作為一個主要學科去研究生命倫理學，將大有裨益。這個主要學科可以是一門規范性學科(如哲學、政治理論或神學)，可以是一門科學學科(如生物學或遺傳學)，也可以是一門專業(如醫學、護理、公共政策或法律)”[3]。我們確實和您一樣認為，“僅有生命倫理學方面的某種培訓是不夠的，而是應當和其他主要學科或專業的學術準備相結合或作為其補充。”然而，我們懷疑這種看法是否降低了規范性學科對于生命倫理學研究的重要性：規范性學科、科學學科以及一門專業對于生命倫理學研究來說真的是同樣相關或同等重要嗎？

丘：我可能沒有回答清楚上次的問題。我最需要強調的是下述兩者之間的區別：①為生命倫理學作出貢獻(例如，對于具體案例作出決策以及為生命倫理公共政策提供建議)；②將生命倫理學作為一個學術領域或學科來從事研究。作為一個學術領域或學科的生命倫理學是一種規范性研究，對于這種研究，規范性學科(如哲學、政治理論或神學)的訓練至關重要，甚至是必不可少的。而且，我認為生命倫理學學者的根基應該是更廣泛的規范性學科之一(如哲學、政治理論或神學)，而不是“規范性生命倫理學”本身。有時在研究生教育中設立的“獨立式”(stand-alone)生命倫理學項目有過于貧乏的風險——它們往往成為一種狹隘的和無益的教條式學術努力，缺乏可以用來批判性和創造性地發展和豐富生命倫理學的資源。

范：完全同意。較之科學學科或醫學專業，規范性學科對于生命倫理學學科來說確實更具相關性或重要性(當然，這并不意味著一位規范性理論家就一定比一位科學家或醫生更精通規范性思維或更有規范性知識)。打個比方說，如果一位科學家或醫生在其自己的領域取得了很好的成就，但嚴重缺少任何規范性學科的訓練，卻想要推廣一種科學主義決定論的生命倫理學思想的話，我們有良好的理由拒斥這種想法。

丘：盡管如此，對于生命倫理學的貢獻則可能來自于許多不同的領域、學科、專業以及許多不同的經驗背景。正如我在回答上次的問題時所指出的，關于生命倫理學案例或政策的實際道德智慧并不僅僅是生命倫理學專家才有。對于此類實踐性討論的重要貢獻通常來自生物學、社會學、人類學和歷史學等非規范性學科的參與者，以及參與者豐富而多樣的個人經驗。此外，例如，歷史學或社會學方面的工作可以啟發生命倫理學的事業，探究其社會位置、假設和前提，從而使生命倫理學家對其研究進行更多的自我批評。

范：雖然生命倫理學確實需要得到那些并沒有得到規范性學科訓練的人的貢獻，但要從事生命倫理學學科研究的話，在學術性質上不屬于科學的規范性學科(如哲學、政治理論或神學)當然要比學術性質上屬于科學的學科或專業(如生物學、遺傳學或醫學)更為根本和重要，這正如如果要從事生物學或遺傳學這些科學學科研究的話，某些科學知識肯定會比規范性知識更為根本和重要一樣。因此，我們大概可以得出結論：任何人想要做好生命倫理學研究，都應該學習一些倫理學、哲學、政治理論或神學。

丘：也可以先在一個非規范性領域、學科或專業(例如法律)接受訓練，然后再在規范性領域或學科中獲得足夠的次級訓練，這樣才能算得上一位規范性生命倫理學家。所以，你說得沒錯，“任何人想要做好生命倫理學研究，都應該學習一些倫理學、哲學、政治理論或神學”。當然，通常還需要學得比“一些”更多。

在更廣泛的規范性領域和學科中受過良好訓練的生命倫理學家可以將他們的理論知識、道德傳統及其反思，以及他們對于道德論述、推理模式以及邏輯要求的熟練掌握，既能一般性地也能具體性地同生命科學、醫學、醫療保健、公共衛生等學科和領域聯系起來《公共生命倫理學：原則與問題》[6])。倫理學家或生命倫理學家所能提供的通常對于案例和政策的實際道德思考具有很大價值。同時，根據我在生命倫理學和公共政策政府顧問委員會的經驗，正如我之前所指出的，實踐性的道德智慧并不單單是從那些規范性學科中推演出來的，也不是僅僅局限于那些規范性學科中的專業。