基于認知行為療法的道德創傷治療模式*

肖楚蘭，程 祺，常運立,3**

(1 海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433，741974508@qq.com；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院全軍精神醫學中心，江蘇 常州 213003；3 山東大學人文醫學研究中心，山東 濟南 250012)

道德創傷是一個涉及多學科的交叉概念，各領域的專家也結合自己的專業知識與研究提出了多種道德創傷治療方法，包括神學家、心理學家、社會學家等。目前，國外對道德創傷的治療小組法主要從三個方面進行研究：基于神學的教牧關懷療法和靈魂修復療法，基于心理學的正念療法、消除戰爭中殺戮影響療法、認知行為療法和適應性披露療法以及基于社會學的社會支持療法和互幫互助小組[1]。較生理創傷、心理創傷而言，道德創傷擁有其特殊的創傷源、創傷表現，也因其創傷主要源于道德層面，道德創傷相較于前兩者也更為復雜，這種創傷形式更持久、更痛苦，甚至終生相伴。認知行為療法從正視創傷事件/重塑道德認知入手，相較于其他治療方法，更加受到學者們的普遍關注。

1 認知行為療法

認知行為療法最開始并不是應用于道德創傷的治療，而是用于應對抑郁癥、焦慮癥、神經性厭食癥等心理障礙疾??；然而在進行一系列的研究后發現，認知行為療法對于道德創傷的康復治療也有著顯著效果。認知行為療法主要認為人的情緒來自于人對所遭遇事件的信念、評價、解釋，而并非來自事件本身，所以對于這一系列適應證來說，改變認知即是治療疾病。而認知行為療法的主要策略便是幫助患者重新構建新的認知結構，讓患者重新評價自己，重建對自己的信心，并且更改認為自己“不好”的認知。

2 Litz等構建的道德創傷治療模式

Litz等將認知行為療法應用于道德創傷事件之中，提出了改進型的治療策略，包括建立聯系、治療前的準備和教育、重塑暴露經歷、檢測與重塑、與仁慈的道德權威對話、修復與寬恕、培養再建立新聯系、長期努力計劃[2]。治療的步驟層層遞進、環環相扣，比較貼合道德創傷的發生步驟，每個環節基本都有相應的策略，由剛開始的降低身體喚醒度、減少社會隔離、增加社會支持，逐步轉向改變曲解的創傷認識，降低二次體驗強度，最后達到重建新的道德指南的目標，這些既是治療的推進順序，亦是得到普遍承認的治療原則[3]。同時，一種新型認知加工療法也逐漸出現在人們的視野中，稱為精神整合的認知加工療法，主要使用懺悔、寬恕、補償等精神概念及儀式去改變士兵的自我設限行為[4]。

2.1 建立聯系

為了建立良好的信任與治療關系，治療師與患者之間需要做到相互尊敬、相互坦誠，而且治療師必須無條件地接受，聆聽受創者的困難，并且對道德沖突的事件無厭惡反感情緒，他們需要真誠地接受患者，同時必須從故事或患者身上找到治療的關鍵與突破口。

2.2 準備與教育

這指的是對接受道德創傷治療的準備及關于道德創傷相關知識的認知教育，也就是讓患者知道什么是道德創傷，并認同道德創傷。道德創傷的治療是一個醫患協作的過程，為了治療的順利進行，受創者需要得到來自自身個體外的支持與理解，比如家人、朋友、社會等。同時治療師是否能夠從心理層面接近患者的傷痛對幫助患者獲得健康生活是可能且至關重要的，在準備與再教育過程中，治療師也需要保證在道德事件被共享的時候讓患者不感到源于道德的壓力。最重要的是，在這一階段患者需要接受教育以學習道德創傷的影響和治療方案的各要點。

2.3 重塑暴露經歷

暴露指的是通過對特殊的令人痛苦的創傷經歷進行實時的持續挖掘和揭露，以及時地消除有害的和不可寬恕的信念[5]。在整個暴露過程中，治療師需要完全參與并直接鼓勵、支持、幫助、激發、并誘導患者處置其特殊的痛苦因素。暴露療法不但具有相當的靈活性，而且適用于各個時期，隨著時間推移，如果患者能夠充分揭露犯罪行為的全部思想、歸因和含義，暴露將被簡化甚至不必要，可以直接進入下一步。

2.4 檢測和重塑

對創傷經歷造成的個體影響進行一次指令性和格式化的檢測。治療師詢問服役人員和退役老兵對于違規行為的歸因，并探討全局或特殊、穩定或不穩定、內在或外在等不同道德歸因情況，同時幫助服役人員和新退役人員采取適宜的方式處置事件以便接受違規行為，促使受創者以一種新的方式看待世界與自我，思考事件的現實意義，而不是改變之前關于世界與自我何為善與公正的認識。

2.5 與仁慈的道德權威對話

促使患者與他心目中的道德權威(如父母、祖父母、老師等)進行一次關于發生了什么、這些對患者當前和未來計劃有何影響的想象對話，或與感覺不能得到救贖的服役同伴進行一次關于自我做了什么(未做什么)及對其當前和未來計劃有何影響的想象對話。在整個過程中，無論何時，治療師應無條件地支持患者，并始終站在患者的立場上對整個對話過程加以合適的引導。

2.6 修復與寬恕

修復與寬恕其實并不是試圖修復過去，而是與過去及其關聯事物劃一界限，對自己過去的違反道德準則的行為進行寬恕，自我內化，以便過去的錯誤行為不能限定現在和將來，這樣能幫助道德創傷服役人員或退役老兵重塑價值，同時使其感覺他們是對社會有貢獻的一員。

2.7 建立新聯系

患者應當運用他們的治療體驗與他們生活中的重要人物建立或重新建立關聯，以消除他們不值得擁有關愛的主導理念；同時提升他們與他人的關系，特別是與自我的關系。治療師應當強烈鼓勵患者尋求治療之外積極的康復關系?；颊咭矐o出一個在他們的生活世界中對其非常重要且對其生活有積極影響的人物列表，并排出序列和層級，漸近地或系統地接近各層級，并從每一事例中習得有益的和促進生長的知識。治療師應當在患者產生再聯系的過程中盡可能地去指導他們如何交流，甚至可以建立起一種精神對話。

2.8 長期計劃

治療師應專門評估患者當前的價值和目標。換句話說，根據患者的價值，從長遠的角度分析他們對自己和他們所在乎的他人有何期待，以此為基礎為他們提供更加長遠的計劃，從而保證患者的未來朝向積極的方向不斷發展。

3 貼近我軍的治療模式構想

中國人民解放軍是一支全心全意為人民服務的軍隊，有著自己的獨特信仰力量，即對共產主義的崇高信仰與追求，這與宗教信仰有著本質上的區別，可以嘗試建立起這樣一種信仰與道德創傷治療的聯系，并將信仰的力量加入道德創傷的治療之中。而在善與惡、公正與不公正等基本道德層面，各國軍隊軍人的道德情感，道德創傷癥狀也有著一定的趨同性，從這些方面，可以綜合考慮借鑒國外現行的適用于道德創傷的認知行為療法，并結合我軍軍情形成屬于中國軍隊的一套道德創傷治療方式。而治療師這一角色在我軍并未有過先例，所以道德創傷治療與預防需要部隊政治教導員和一名甚至多名心理咨詢師共同完成，形成一個道德創傷治療小組，其中，政治教導員更傾向于作為信仰的代表，類似于道德權威的角色，輔助進行治療；而心理咨詢師則是在其中主要起著引導作用，可承擔治療師的角色。

3.1 治療的基礎——建立聯系并形成互幫互助小組

道德創傷是個體行為違反了個人和社會的強烈的價值觀，受創傷的士兵將面臨行為與觀念的不協調所帶來的不適，并且需要承受社會譴責、責難等預期的重任。對不適的嘗試性協調行為會在士兵的心理歷程中引發情感混亂和痛苦，而這些也將形成負罪感、憤怒、內疚、羞恥、蔑視、厭惡等負面道德情感，從而導致自己遠離社會，疏于他人?；诖?，政治教導員應當積極主動與患者建立聯系，以平時的思想交流為基礎獲得與患者進一步的信任，并將部隊心理咨詢師引入治療過程中，形成良好的治療關系。良好治療關系的建立對話語表達的要求也是極高的，治療小組必須做到鼓勵患者袒露真實的想法，且無條件地接受患者的想法，同時應想好如何容忍患者行為并真誠接受患者。

一旦良好的治療關系確認，治療小組可以嘗試建立互幫互助小組，它能讓道德創傷者脫離原有環境而進駐到一個有利于康復的環境之中，具有相似經歷的官兵能夠互相接納、互相包容，可結為互幫互助小組，從而能夠在后期的治療過程中引導受創者袒露自己，將自己道德創傷產生的根源暴露給治療小組，并更好地去治療[6]。與此同時，治療小組應當關注道德創傷患者是否有形成道德創傷共同體從而阻滯道德創傷治療的傾向，時刻加以調整，并不斷嘗試去融入創傷者的集體之中，去理解他們，這是防止道德創傷共同體形成的關鍵所在。與此同時，互幫互助小組的受創人員不宜過多，受創人員的基數越大，互幫互助小組的復雜程度相應會大大增加，治療小組的引導難度會不斷地放大，這樣也會使道德創傷共同體形成的概率大大增加，導致治療的失敗。

3.2 治療的保證——治療前的準備與溝通

在道德創傷治療前，患者必須知情，了解自己將要接受有關道德創傷的治療。這需要心理咨詢師具備這樣一種能力，即讓患者充分認識到道德創傷的形成過程，道德創傷所表現的癥狀和對將來生活的影響，以及詳細的治療計劃或行為模型。從而獲取患者的信任，消除患者將來可能在治療過程中所產生的抵觸情緒，這樣也能夠使患者更加重視治療，在整個過程中，政治教導員需要配合心理咨詢師對患者加以疏導。在這一階段，良好的溝通能力能夠使后期治療得到患者更多更穩定的配合。

3.3 治療的關鍵——通過適應性披露明確道德歸因

在整個治療過程中，道德創傷源的暴露是極為重要的，治療小組需要全程參與并鼓勵誘導患者暴露自己所受創傷的根源，互幫互助小組在這個層面能夠起到很好的鼓勵作用，通過多次的暴露或是僅僅通過敘事性的暴露使患者的內心活動展現在治療小組的面前，而暴露的目的也是讓治療小組能夠掌握道德創傷患者的創傷源頭以及讓患者能夠直面自身的情感體驗，為自我寬恕打下良好的基礎。一旦通過暴露掌握了患者創傷的根源，我們可以引導患者重建一個新的敘事體驗，明確自己創傷的歸因類型，并將歸因引導向積極的方向。在這個過程中，治療小組可以(以心理咨詢師為主)嘗試使受創者理解戰爭中的生理、心理、社會的關系，即在緊張的氛圍以及極端的生活環境包繞下的戰場上，士兵往往會因為周遭的環境從一個全新的角度看待殺戮等正常情況下的非道德事件，戰場環境下的士兵往往會因為環境的極端而會做出錯誤的判斷，與此同時缺乏一個正確的導向作用，士兵往往會賦予自己的“非道德”行為一定的合理性，作戰行為也往往會偏激。所以對于道德創傷患者來說，他們也亟須理解這一點，從而將自己的道德歸因導向較為積極的一面，此時治療小組所需做的便是適應性的暴露患者的創傷源，并加以適時的導向。對于道德創傷患者來說，羞愧與內疚等負面道德情感是道德創傷的主要形成因素也是其不可分割的組成部分，而且一些日常性的觸發式線索都能勾起幸存者的創傷經歷，這往往會經常性的加強道德創傷的癥狀，也就是我們通常所說的二次體驗。然而二次體驗與治療小組所誘導的適應性披露有所不同，適應性暴露是為了讓治療小組能夠更好地掌握患者道德創傷的根源，從而能夠更好地去調整治療小組方案，而二次體驗是充斥在患者日常生活中的非道德事件記憶的閃回現象，而它往往是令人厭惡的，并且通常是患者個人獨自面對。二次體驗極可能削弱和動搖受創者的自尊，并且降低受創者自我價值認同感和對即將面對的未來的無助感。但從相反方向來看，二次體驗也可能為患者的自我寬恕行為提供機會，它能夠提醒個體針對內在沖突而采取相應的補救措施。如果個體能夠適應經歷并將事件歸因為特殊的、不穩定的和外在的方式，使他們對自己的非道德實踐有更好的道德歸因，這將會極大地影響道德創傷服役人員和退役老兵在心理、生理、社會等各方面的結果體現，其歸因積極與否也將影響道德事件的轉化走向，所以來自治療小組的引導在這一過程中起的是舉足輕重的作用。

3.4 治療的核心——道德修復及自我寬恕

對于前文所提到的道德修復，以及與之相關的自我寬恕，這是整個治療過程的核心，在這一過程中，我們可以借鑒正念療法中的一些內容，同時我們可以適當的引入像靜坐冥想、身體意識和瑜伽等減壓方式來促進道德創傷的修復進程[7]。在這個過程中，治療小組也應當盡量的加大道德創傷患者與外界的交流，使他們獲得一定的社會支持，不管是來自親人、朋友還是來自社會輿論，同時也能夠為道德創傷患者痊愈后盡快適應社會生活打下堅實的基礎，這對患者來說是至關重要的。軍隊可通過讓患者休假為其提供良好的社會支持環境。另一方面治療小組應時刻鼓勵患者參加慈善、社會公益等為他人服務的活動，這可以達到一種類似于補償的效果，能夠使患者減輕自己的罪惡感，并從活動中獲得相當的自我價值認同感，從而促進道德創傷的修復與自我寬恕，并盡量使患者以積極的道德情感去面對未來的生活，比如同情、感動和自信[8]。治療小組也可以通過引導患者與道德權威進行談話(對于我軍官兵來說，道德權威必須具有堅定的共產主義信仰和共產主義追求，治療小組中的政治教導員可在一定程度上擔任這一角色，另外部隊前輩、戰斗英雄或患者絕對信任的身邊人也可擔任這一角色)，并在此前提下逐漸接受、承認并且原諒自己，并在此基礎上鼓勵患者利用賠禮道歉和補償行為兩種方式使患者重建自己的道德形象，這兩種做法能夠使患者更關注于未來的積極行為，而不是沉浸于過去的痛苦之中。

3.5 治療的目標——自我價值認同及重建

通過之前的服務或者是補償行為，道德創傷患者能夠從中獲得一定的自我價值的認同感，在這一階段，治療小組盡量鼓勵患者嘗試性地走出互幫互助小組的“溫柔鄉”，嘗試去真正的與外界建立直接的聯系，并使他們始終相信互幫互助小組永遠存在且無條件支持他們。通過不斷增強與社會的聯系，患者的自我價值認同感會不斷增強，給予自己比較正面的自我價值認可。當然這需要相當的社會支持，治療小組應當在患者走向社會之前盡力做好社會工作，包括患者的家屬，患者工作單位等，為患者提供一個良好的自我價值感重構的環境。新一代“四有”革命軍人理想信念也能夠對受創士兵的自我價值感重構有重要作用，“四有”精神的培養往往能很大程度的提升士兵應對道德創傷沖擊的抵抗力，有靈魂、有本事、有血性、有品德，這些四有要素對于信仰體系的重建和自我價值認同都有著很好的促進作用。除了“四有”軍人精神的培養，我軍也可以通過舉辦緬懷先烈等類型的活動使受創者認同自身價值，從而進行重構，促進恢復。

4 操作流程簡要構想

步驟一：以聊天的形式或者問卷的形式了解患者的道德創傷的根源所在，掌握造成其道德沖突最為嚴重的創傷事件，后續治療步驟以此為突破口進行；并通過深入交流獲得患者在信仰、道德觀念等方面受到的傷害，并以此分析患者道德創傷的形成過程，即創傷是如何違反了他們的良心并造成了道德上的痛苦。

步驟二：根據患者的道德創傷事件將患者大致分組，相似的道德創傷源患者可以以兩到三人為一組形成一個道德創傷互幫互助小組。

步驟三：讓患者了解自己將要接受的有關道德創傷治療過程，同時為道德創傷患者提供一個詳細的治療計劃或行為模型，并獲取患者的信任，消除患者將來可能在治療過程中所產生的抵觸情緒。

步驟四：鼓勵患者在互幫互助小組中展現自己的道德創傷的事件，并盡量使他們能夠充分交流，這可以以講演的形式，對于那些不太愿意當眾展示自己道德事件的患者可以采取文字的形式展現，以循序漸進的方式將患者的道德創傷暴露出來，治療小組也可以提議患者每次交流過后以日記的形式記錄下自己的心理變化，并適宜地獲取閱讀的權利以掌握患者的病情轉歸情況。當患者能夠較坦然接受自己的道德創傷事件時，治療小組可視情況擴大患者的創傷事件暴露程度。

步驟五：引導患者與黨組織、領導、父母及患者信任的其他人等進行談話，并在此前提下逐漸接受、承認并且原諒自己。

步驟六：鼓勵患者利用賠禮道歉和補償行為兩種方式使患者重建自己的道德形象，并在此過程中穿插靜坐冥想、身體意識和瑜伽等減壓方式來促進道德創傷的修復進程，賠禮道歉和補償行為可以采取公益服務、慈善活動等回報社會的形式實施。

步驟七：鼓勵患者嘗試性地脫離互幫互助小組，嘗試去真正的與外界建立直接的聯系，并使他們始終相信互幫互助小組永遠存在且無條件支持他們，治療小組應當在患者走向社會之前盡力做好社會工作，包括患者的家庭、工作單位等，為患者提供一個良好的自我價值感重構的環境，直至患者能夠正常融入社會的工作、生活、學習，并時常保持與患者的聯系，隨時關注患者的情況。

5 結語

根據國外的認知行為治療小組法，本文提出了一種適用我軍的認知行為治療模式，這種新模式還僅僅是一個大體的框架，還有很多工作需要進一步細化，治療也要更加貼合我軍現實情況。因此，對于我軍的道德創傷治療模式的探究還需要很長的一段路要走，不僅僅需要長期的理論探究，還需要大量的實驗數據支撐，通過理論與實驗數據的結合分析才能夠得到更為切合我軍道德創傷治療需求的治療小組法。雖然我軍的道德創傷治療模式探究現在還僅僅處于起步階段，不過治療模式的探究成功將會給我軍帶來重大的意義。