重視老年綜合征的評估和干預

何媛媛,嚴光

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科，合肥 230001]

1 老年綜合征(GS)及其對健康的影響

由多種疾病(呼吸、循環、神經等系統疾病)或因素(正常老化、認知損害、功能損害、移動障礙)導致老年人表現出一系列復雜的健康問題,而這些問題無法通過醫學疾病進行分類，需要進行多方面評估和干預治療的一類老年人特有的病理狀態，稱為老年綜合征。上世紀英國學者提出：老年人常見的活動障礙，小便失禁等醫源性問題稱為老年性頑癥，視為GS的雛形定義，2007年美國學者Inouye進行了更加明確具體的補充描述，他認為GS包括跌倒、譫妄、尿失禁、壓瘡和功能下降5個癥狀[1]，首次細化了GS所包括的內容。雖然國際上關于老年綜合征應包含的種類目前尚無統一標準，但隨著對GS認識的進一步加深，2013年亞太地區老年醫學會發表相關共識，詳細列舉出GS包含：肌少癥、步態異常與跌倒、衰弱、慢性疼痛、多重用藥、視聽力下降、營養不良、尿失禁、慢性便秘、譫妄、壓瘡等十余種表現[2]。

GS的表現形式多樣、發展緩慢，往往不易被識別。例如：肌肉力量的下降視為老年肌少癥患者的主要表現，實則健康人肌量從30歲開始即以每年1%～2%的速度丟失，到80歲時，已有30%的肌量流失[3]。患者最初表現僅為步態異常，隨著進一步發展，逐漸出現平衡障礙、跌倒[4]，我國65歲以上老年人意外跌倒發生率高達30%，嚴重的跌倒可以導致骨折甚至死亡[5]。慢性疼痛也是常見的GS，可由多種軀體疾病引發，疼痛部位以頸肩腰背部的骨骼肌疼痛最常見,尤其是因病需長期照料的老人慢性疼痛發病率高,達到83%～93%[6]，慢性疼痛對老年人的心理影響容易被忽視，老年人因慢性疼痛導致抑郁的發病率為13%[7]，極重度抑郁者甚至會有自殘或自殺傾向。有統計表明我國超過三分之一的老年人合并有2種及以上慢性病[8]，需要長期使用多種藥物聯合治療，多重用藥中藥物的相互影響不僅造成醫藥資源浪費，更可啟動“處方瀑布”，引起一系列藥物不良反應(ADR) 。目前ADR已成為老年人住院的三大原因之一,老年人藥源性死亡人數超過成人和兒童藥源性死亡的人數之和[9]。

在日內瓦老年醫院的一項隊列研究中[10]，對1 051名因急性醫療事件入院的老年患者進行功能評估，隨訪6年，出院時的疾病診斷僅能預測0.5%～5%的死亡率，而功能相關問題可以預測14%的死亡風險。丹麥一項針對70名年齡超過70歲的老年結直腸癌患者的Ⅱ期隨機試驗[11]發現，化療前對患者進行老年共病、藥物治療、心理認知功能、身體功能和營養狀況的全面評估，并對確定的健康問題進行干預后，按計劃完成化療的患者人數要高于對照組，且化療藥物的劑量、藥物毒性作用更低、復發時間延長、患者生存率和生活質量提高。有資料顯示：對于認知障礙的患者減少非必需用藥,幫助患者建立良好的服藥依從性，有利于患者日常活動的改善[12]。國內對老年髖部骨折患者進行營養不良或營養不良風險評估相關研究[13]發現，患者的營養狀況與髖關節骨折術后的預后呈正相關。針對老年腦梗死住院患者的精神、心理評估能夠指導醫護人員制定恢復期個性化診療計劃,有效地改善患者的生活質量，減少遠期失能的發生[14]。這些均提示老年患者在現患病基礎上同時接受老年綜合征的診治能得到更多獲益。

2 GS的評估和干預的現狀及窘境

老年綜合評估(CGA)是現代老年醫學的核心內容之一，是用來篩查GS的有效手段，采用多學科方法對老年人的身體狀況、功能狀態、心理健康和社會環境進行綜合評估，早期識別可能的致病危險因素，明確患者的醫療和護理需求，然后制定治療計劃，進行干預，通過隨訪反饋、干預后再評估來推進干預計劃的實施。以期達到維持和改善老年人的健康和功能狀態，提高生活質量的目的。

我國許多醫療機構中老年綜合評估和干預的常態化開展不盡人意，已經開展實施此項工作的醫療機構也基本集中在三甲醫院的老年醫學科，CGA還缺乏制度化、流程化、標準化[15]。尚存在評估過程中醫護職責分工不清晰，干預效果再評定執行不到位，整體實施力度顯得尤為不足。有資料顯示某地區三甲醫院老年醫學科對GS很熟悉的醫生僅占11%，在日常診療工作中常規使用和經常使用CGA的醫生不到20%[16]。很多基層醫院的老年醫學科尚未開展此項工作，社區的老年綜合征評估和管理仍處于起步階段。

除了醫療機構老年醫學科在GS工作開展存在不足，很多專科醫生也缺乏對老年醫學地了解，邀請老年醫學科參與會診不足，導致其他學科的老年患者往往在診治的關鍵環節錯失老年醫學專科的學術和技術支持。

3 CGA是老年醫學科發展的核心內容

2019年國家衛生健康委辦公廳印發的老年醫學科建設與管理指南(試行)第四條和第九條也明確提出老年醫學科主要醫療任務之一是收治患GS患者，并采用CGA常規模式、共病處理模式和多學科團隊工作模式，對老年患者進行醫療救治，最大程度維持和恢復老年患者的功能狀態。

老年醫學主要面對的是患有多種疾病及伴隨功能下降的老年群體，功能下降是老年人預后不良的最高風險因素。伴隨著衰老所產生的功能相關問題，直接關系到老年人所患疾病的預后，以及老年人的長期生活質量[10]。面對這樣一個特殊的群體，我們需要對患者做到全面綜合評估診斷，多學科聯合治療，全程化連續照顧，而不是多個專科單病診治的疊加。因此老年醫學不同于其他學科，要求我們關注的不僅是疾病本身，更應著眼于臨床問題所導致的不同程度的個體功能喪失。

首先采用標準化CGA工具進行高效簡便的評估，多學科團隊依據評估結果制定實施干預計劃，接著通過隨訪監測干預效果及時調整計劃直至再次評估并順次循環，最終達到制定長期個案管理計劃、使患者得到多維度獲益的目標。

3.1 評估的對象和方法 對于活動不足、多種慢病、功能障礙、近期病情惡化、多次住院、多重用藥、老年綜合征、精神問題(抑郁、癡呆)和缺乏社會支持(獨居、無社會支持、受虐)的60歲以上老人可進行全面的CGA[17]；國際上對評估對象設定尚無統一標準，存在一定的爭議。大多數學者考慮到完全失能、終末期患者和嚴重癡呆者無法從CGA中得到明顯獲益，因此被排除在外[18]。而我國老年醫學專家建議對于那些有終末期疾病、嚴重疾病、嚴重癡呆和完全殘疾，以及一些健康的老年人，酌情進行有針對性的部分CGA，可使他們從中獲益[19]。老年綜合評估主要由簡單的篩查和詳細的評估兩部分組成。篩查主要內容包括：視聽力、吞咽功能、尿失禁、營養、跌倒風險、抑郁程度和記憶力。通過詢問患者一些簡單的問題諸如“您能否能看清室內物體”等簡短的問題來做出初步判定。評估包括一般情況評估、全面疾病評估、軀體功能評估、認知、精神和心理狀態評估、老年綜合征、社會支持、社區家庭環境。

3.2 軀體功能評估 分為日常生活活動能力、平衡和步態、跌倒風險。其中日常生活能力(ADL)評估主要包括對基本日常生活活動能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)的評估，BADL是世界上應用最廣泛的ADL量表，適合對患者短期(24 h內)完成情況進行評估。而IADL適合對患者長期(1個月)完成情況評估[20]；計時起立一行走測試法(TUGT) 操作簡便，適合對門診和剛入院的老年患者進行平衡和步態的初篩,有需要者再使用Tinetti步態與平衡量表進一步細評；Morse量表適合用來對住院老人進行跌倒風險評估[21]，評估過程需充分注意環境的安全，保護老年人，避免受到意外傷害。

3.3 認知、精神和心理狀態評估 認知功能尤其是癡呆、譫妄、抑郁評估是老年精神心理評估的重點，簡易智能評估量表(MMSE) 可作為輕度老年認知功能障礙常用篩查工具[22]，但對文化程度較高的老人使用此表可能出現假陰性，故需配合蒙特爾認知評估表(MoCA)彌補其不足[23]。意識模糊嚴重程度評估(CAM-S) 量表適合對譫妄進行定性評估，尤其在術前對老年患者使用CAM-S量表進行評估干預能有效降低術后譫妄的發生率[24]。心理問題評估量表常用的有老年抑郁量表(GDS)，GDS適用于多種慢性疾病或功能障礙引發的老年人焦慮以及抑郁等心理問題評估，建議在專人幫助下使用[20]。

3.4 常見GS的評估 對于就診醫療機構，無行動不便的老年患者，推薦使用雙能X射線骨密度(DXA)進行肌少癥(Sarcopenia)的確診，再通過步態速度、簡易機體功能評估、定時測試、400 m步行測試肌肉功能，進行肌少癥的嚴重程度分級；對于行動不便的或者處于社區、養老院的老年人推薦使用一些量表評分來進行定性篩查，如SARC-F評分、SARC-CalF 評分、迷你肌少癥風險評估(MSRA)問卷等，以便達到早期診斷肌少癥的目的。衰弱的評估量表較多，以衰弱表型評分(FP)即Fried評分為代表是目前最常用的評估工具，此量表耗時短易操作，多用于社區及住院老年人的衰弱評估，幫助臨床醫務人員快速篩查并識別衰弱高危人群。除此之外還存在多個版本的衰弱指數量表(FI)，相比Fried評分量表，FI指數量表敏感度更高，專業性更強，然而測評項目較多，耗費時間較長，所以臨床開展并不多[25-26]。多重用藥評估多使用Beers標準，尤其是同時使用5種以上藥物(包括處方和非處方用藥)，合并肝、腎、認知損害以及衰弱的老人視為重點評估對象[27]。營養不良和尿失禁(UI)在初次篩查中已有部分體現，針對營養不良可進一步使用微營養評定(MNA)量表，尿失禁使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF表)進行尿失禁類型的判斷。對于慢性疼痛的評估，臨床上適宜選擇簡單、錯答率低的工具。有研究[28]報道不同疼痛強度評估量表在65歲以上老年人中使用情況，結果表明修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)的效度和信度較好，在社區和臨床都較為常用；口述描述評分法(VRS)可較好地描述疼痛；視覺模擬評分法(VAS)受老年人認知和文化程度的影響最大，應由專業人員根據具體情況選用。

3.5 社會支持度評估和社區家庭環境評估 社會支持度評定量表(SSRS)被認為是目前國內應用最廣泛、最適合我國人群測量社會支持的量表。而鑒于我國現有國情和傳統文化觀念，老年人的配偶及其兒女等家庭成員的支持對于老年人的身心健康產生著重要影響[29]，因此建議將家庭關懷度評定量表(APGAR)也納入評估中，尤其是對于需要長期護理照顧的老年患者[30]。社區家庭環境評估通過了解老年人生活環境、空氣飲水質量、居家安全性等方面來進行評估，評估工具主要以自制評估問卷和居家環境評估表為主[31]。主要目的是預防老年人跌倒，保障老年患者出院后的居家生活質量。

3.6 評估的時機 用標準的老年綜合評估工具在適宜時機進行準確的評估，有利于制定并實施干預計劃，使老年人群得到最大獲益。對于因心腦血管疾病、代謝性疾病、骨關節病等慢性疾病急性發作而入院的老年患者，入院時需重點評估與衰弱、跌倒風險等相關內容[32]，并在患者出院時再次給予全面的評估，幫助其制定慢病及共病管理方案，指導功能鍛煉及家庭護理，改善營養及精神心理狀態，提高老年人的遠期生活質量。對圍手術期如冠心病行PCI術前的老年住院患者，重點評估與營養不良、血栓相關內容[33]，并進行干預治療,能有效降低心臟不良事件的發生[34]。最大程度改善術后康復及相關疾病的預后。對于社區、居家、養老院的老年人，其疾病急性程度、復雜性程度均較低，建議沒有特殊情況變化下，有針對性地篩選一些問題如環境因素、功能狀態、社交方面等進行定期評估[35]。

3.7 評估后的干預 對老年綜合征進行評估的目的在于隨后的干預，經過上述評估后，判定結果為良好的老年人群則納入慢病管理和單科會診模式;判定為老年綜合征的高危人群，如目前病情處于穩定期則進入多學科團隊管理模式，如因某種急性疾病處于病情加重期，則需專科就診治療急性疾病，并根據病情進行必要的干預后評估以便根據老年綜合征和疾病的情況調整干預治療措施而循環管理。

4 學科發展的展望

面對老年社會對健康的需求，我們必須充分認識老年綜合征對老年患者的危害，堅持以人為本，轉變診治模式，完善醫療機構的老年醫學科建設，打造具有專科特色的老年醫學專科，通過完善針對老年患者的醫療服務機制，常態化開展老年綜合評估、多學科團隊建設等核心技術，利用老年醫學科的學術優勢和特點，構建延續性醫療服務模式。加快培訓和建設老年醫學隊伍的步伐，規范老年醫學專科醫師培訓模式。重視老年綜合評估和干預，依據社會發展需要，做好下沉式工作，主動銜接社區衛生服務中心及養老機構，利用其與居民良好的互動關系形成優勢互補，融入智慧醫療，打造健康檔案信息管理平臺，以期患者得到長期的連續性醫療管理服務。實現老年患者與醫療資源之間的互動，慢病關口關注前移，防治并重的健康干預目的。提高老年人群的生活質量，延長健康壽命，為早日實現“健康中國2030戰略”做出貢獻。