老年綜合評估在高齡老年人中的應用案例

葛楠，朱鳴雷

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

1 臨床資料

男，82歲，大學教授，因“胸悶、憋喘、全身無力半年，加重伴皮膚瘙癢2月”于2019年11月入我科病房。

2019年5月，無誘因出現胸悶、憋喘、納差，伴活動耐量下降(平地行走500 m至平地行走100 m)，食欲下降，否認心悸、夜間不能平臥、咳粉紅色泡沫痰，否認雙下肢水腫。2019年9月，外院體檢：血常規：白細胞計數(WBC) 6.37×109/L, 中性粒細胞計數(NEUT) 3.96×109/L,血紅蛋白濃度(HGB) 121 g/L,血紅蛋白濃度(HGB) 129×109/L;超聲心動圖(ECHO)：左房擴大(左房前后徑38 mm)，左室射血分數(LVEF) 60.9%；肺功能：通氣功能重度損減[第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC) 58.74%]。9月20日,患者于外院行左眼白內障手術，術后覺胸悶、憋喘、全身無力癥狀加重，活動耐量進一步下降，僅可推著助步器緩慢行走數十米，膝關節疼痛，血壓較前下降(120/70 mm Hg至90/50 mm Hg)。9月底,出現全身皮膚瘙癢，影響睡眠，抓撓后可見散在紅點，數秒后消失，未見脫屑、瘀點、瘀斑等，予多種抗過敏藥物口服及藥物外用，效果不佳。11月6日，因皮膚瘙癢服用依巴斯汀10 mg，1 h后出現幻覺，自述見到醫生強迫患者手術，翻滾下床，四處尋找老伴，持續30 min后恢復正常。

半年以來，情緒焦慮，出現易哭、情感脆弱，看電視時(悲傷情節)、和老朋友聊天(生死話題)等會哭泣，近1月頻繁。納差，近兩年主動減少肉食攝入量，飲食以素食為主，近半年主食量下降至原來的三分之一，體質量下降約5 kg。睡眠差，每晚最長可持續入睡4 h，近1月因皮膚瘙癢睡眠較差，夜尿多，每晚起夜4～5次，大便1～2 d排1次。

既往史：20年前發現高血壓，最高血壓160/90 mm Hg，規律口服倍他樂克(47.5 mg，1次/d)降壓治療，血壓可控制在120/70 mm Hg，近1月血壓波動于(90～100)/(55～65)mm Hg；14年前因冠心病雙支病變分別于左前降及后降支植入支架兩枚；11年前于北京安貞醫院診斷心房顫動，目前規律口服普羅帕酮150 mg，每12小時1次，2017年開始口服利伐沙班，因發現鼻黏膜血痂停用；7年前因反復暈厥診斷病態竇房結綜合征，行永久性起搏器植入術；5年前再次于LAD近段、遠端各植入支架1枚，術后口服阿司匹林1年，間斷口服華法林3.5年，氯吡格雷服用至今；前列腺增生12年，現口服非那雄胺片(5 mg，1次/d)、坦索羅辛緩釋膠囊(0.2 mg,每晚1次)治療。2016年行右眼白內障手術，2019年行左眼白內障手術。個人史、家族史無特殊。

2 入院查體

體溫(T):36.3℃，脈搏(P):65次/min，呼吸(R):18次/min，血壓(BP):106/54 mm Hg，血氧飽和度(SpO2):96%，體質量(Wt) 73 kg，身高(Ht)：161 cm，體質指數(BMI)：28 kg/m2。神志清晰，自主體位，腹型肥胖，安靜面容，心率65 次/min，律不齊，脊柱有叩痛，約腰椎范圍，肌張力正常，雙上肢近端肌力4級,遠端肌力4-級，雙下肢肌力3級。四肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。

3 老年綜合評估

感覺：聽力、視力有下降略影響生活；功能：不能上樓，可借助助步器行走最長100 m；五次起坐試驗40 s，3 m起立-行走20 s，握力16 kg，平衡試驗并足不能完成。跌倒：1年內跌倒1次，在自己房間沒有站穩，無骨折，跌倒風險(步態不穩、下肢無力、服用鎮靜催眠藥物、視力下降)；衰弱評分：FRAIL 4分，Fried 5分，符合衰弱診斷；睡眠：入睡障礙；口腔問題：無吞咽困難或嗆咳，牙齒脫落，有義齒；營養：微營養評定法(簡表)(MNA-SF) 6分；認知評估：簡易智力狀態檢查量表(MMSE) 20分；情緒評估：老年抑郁量表(GDS) 6分，抑郁自評量表(SDS) 79分；家庭支持：居住在長照機構，雇傭保姆，樓房有電梯，老伴在自己家住，每周看望1～2次，一兒一女不規律間斷探望。

藥物核查：美托洛爾片 25 mg,1 次/d；坦索羅辛緩釋膠囊 0.2 mg,每晚1次；氫氯吡格雷片 75 mg,1 次/d；普羅帕酮片 150 mg,每12小時1次；瑞舒伐他汀鈣片 10 mg,每晚1次；門冬氨酸鉀鎂片(每片含有無水門冬氨酸鎂0.140 克和無水門冬氨酸鉀 0.158克)1 片，3次/d。

4 入院診斷

從臨床病史可診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病；雙支病變[前降支(LAD)、后降支(PDA)]；支架植入術后，心房纖維性顫動，病態竇房結綜合征；起搏器置入術后，高血壓病(2級很高危)；慢性阻塞性肺疾病；皮膚瘙癢癥；前列腺增生；雙眼白內障術后。

從老年綜合評估診斷：可發現的問題為營養不良，衰弱，抑郁狀態，認知功能下降(可疑譫妄)，跌倒風險。

5 病情分析

5.1 病因分析 患者進行性乏力加重，伴有胸悶憋氣，不除外慢性基礎疾病基礎上的心功能不全、肺功能受損等原因，可進一步觀察評估。

此外，患者近期出現明顯消耗癥狀(消瘦、體力下降迅速)，入院后檢查發現血紅蛋白下降(119至99 g/L)，新發快速貧血、需警惕惡性腫瘤及消化道失血等原因，需進一步檢查。

5.2 老年綜合征 (1)患者進食明顯減少，MNA-SF評分在7分以下，考慮營養不良也會加重患者乏力癥狀，需要營養干預。(2)患者MMSE評分20分，出現認知功能明顯的下降，但家屬描述患者平時無明確認知下降的表現，結合患者有高齡、貧血、慢性疼痛等譫妄的危險因素考慮不除外譫妄造成的認知功能波動，需密切觀察。(3)患者評估篩查GDS大于5分，SDS大于50分，篩查陽性，符合抑郁狀態；考慮患者情緒與可能與疾病造成的不適癥狀相關，可先處理相關問題，觀察情緒有無改善。(4)患者1年內曾跌倒1次，加上下肢無力等風險因素，住院期間及后續仍有較高的跌倒風險，應注意采取預防措施、做好相關宣教。(5)患者入院后臥床較多，加上營養不良的狀態，有壓瘡的風險，應注意預防。(6)功能維持，患者近半年功能下降明顯，握力低于正常，5次起坐、3 m起立行走用時超過正常，可能與貧血、營養不良等因素相關，患者入院時處于衰弱狀態，功能難以在短期恢復，可先改善營養狀況，尋找貧血原因，情況許可時鼓勵患者在監護下適當活動，有助于改善可能的譫妄、也有助于預防壓瘡。

6 診療及照護計劃

患者入院后，依據患者情況，多學科團隊(老年科、營養科、藥劑科、心理科、康復科、社工)及相關專科經討論制定了以下干預措施。

6.1 急性醫療問題 病因方面：患者入院后病情仍逐漸加重，血化驗結果乳酸脫氫酶(LDH) 1 036 u/L，超敏C反應蛋白(hs-CRP) 22.70 mg/L, 紅細胞沉降率(ESR) 47 mm/h；PETCT結果：右側肱骨、T2、L4/5、S1、右側髂骨、左恥骨、雙側股骨多發代謝增高灶，余全身骨多發代謝不均勻稍增高，均考慮惡性病變可能；前列腺代謝不均勻增高，建議進一步檢查除外惡性病變。考慮骨轉移癌不除外，但原發灶尚未明確；泌尿外科會診考慮前列腺特異性抗原(PSA)正常，前列腺癌可能性小。骨科會診后在局部麻醉下行L5的骨活檢術。病理結果：(腰5椎體)可見異型B淋巴細胞，結合免疫組織化學，病變符合非霍奇金淋巴瘤，傾向彌漫大B細胞淋巴瘤(非生發中心來源)。骨髓穿刺涂片中可見淋巴瘤細胞，占20%，易見吞噬細胞，并可見個別吞噬血細胞現象，并可見成堆分布。血液科會診考慮：彌漫大B細胞淋巴瘤，雙側腎上腺、肺、骨髓、多發骨受累，中樞、前列腺受累不除外，繼發噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥可能，建議化療(R2方案)。

6.2 譫妄方面 患者在骨活檢后出現激越癥狀，考慮存在譫妄；予加強家屬陪伴、房間配置患者熟悉物品，每日告知患者時間、地點，盡量保持睡眠節律，減少日間睡眠，避免使用苯二氮卓類鎮靜藥物。盡量糾正潛在的譫妄誘因，結合患者出現快速型心房顫動、白蛋白下降、發熱，考慮合并感染，原發病加重，予抗感染，加強支持治療，同時應用小劑量應用奧氮平。

6.3 營養方面 患者發病后進食少，入院后出現加重經口進食困難，考慮到需要輸液時間較長，并且化療藥也需要靜脈通路，請腸外腸內營養科協助，置入PICC給予部分腸外營養支持，輔以少量米湯；患者情況穩定后逐漸減少靜脈輸液，鼓勵經口進食，口服營養補充(ONS)；同時也鼓勵患者活動，減少輸液束縛，也有助于譫妄的緩解。

6.4 功能方面 患者情況穩定后，逐步減少患者的臥床時間，增加床上坐及床旁坐時間，進行床上被動活動、呼吸肌訓練，改善心肺功能。

6.5 慢病管理 多個指南均推薦對于高齡老年患者血壓控制在150/90 mm Hg以內，并盡量保證舒張壓不低于60 mm Hg。患者雖然有高血壓病史，但不應盲目降低血壓，應先保證臟器有效的灌注。患者入院時血壓偏低(106/54 mm Hg)，可能存在容量不足情況，予監測出入量、適當補液；服用β受體阻滯劑頻次不規范，將美托洛爾片25 mg、1次/d，調整為12.5 mg、2次/d。

患者入院后查總膽固醇(TC) 3.06 mmol/L,三酰甘油(TG) 1.60 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 1.87 mmol/L；血脂已達標，考慮患者嚴重動脈硬化、冠心病，有調脂治療指征；但考慮其預期壽命、后續化療等因素，可將舒伐他汀減量,觀察血脂變化。

深靜脈血栓(DVT)預防：患者住院期間超聲發現右側肌間靜脈管腔增寬伴血流瘀滯可能，結合患者患腫瘤，屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)高風險人群，并且患者持續心房顫動，目前無出血、無抗凝禁忌，可給予抗凝藥物，予利伐沙班15 mg，1次/d。

6.6 制定出院計劃 由于患者轉入血液科專科化療后，惡化的病情得以暫時控制，出院后還需要定期返院進行下一療程的化療，故應保留PICC管路，需要考慮出院后的維護；社會支持方面，患者日常生活尚不能自理、跌倒高風險、營養仍需要繼續加強，需要相對專業的照護支持，單靠患者老伴及保姆恐難以勝任；與患者老伴及其女兒溝通后建議與養老機構醫務人員提前聯絡進行對接。患者住院36 d，出院前對患者進行了再次評估，提供詳盡的出院小結,并向機構的醫生交代注意事項，將患者安全轉至養老機構的長期護理單元。

7 隨訪

患者出院后3個月，化療4個療程已經完成，經功能鍛煉，可每日在養老院的康復中心運動1～2次，可在健身器材上蹬車，每天可步行1000 m。情緒穩定，沒有哭泣等不良情緒，食欲恢復，每天主食量可保證250 g，睡眠有改善。