魏軍平治療消渴腎病經驗舉隅

吳芳瑩，魏軍平

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院)

消渴腎病是現代中醫指南對于糖尿病腎病(DN)的命名[1]，其所指的DN既是疾病名稱，也是病理學概念。中國中醫科學院廣安門醫院魏軍平教授遵從經典，重視臨床實踐與理論探討的結合。“消渴腎病”的概念并未在經典文獻中出現，只有與之類似的“腎消”“消腎”等概念被闡述。對比它們的內涵外延，魏師認為“腎消”“消腎”等概念的癥狀內涵與“消渴腎病”存在交集，因此論治消渴腎病時可以靈活采用經典醫家的一些觀點。魏師臨床基于臟腑辨證，治療消渴腎病時重點調攝脾、腎、肝三臟，取得較好療效，現就其臨證經驗做如下闡釋。

1 歷代醫家消渴腎病相關論述

1.1 明以前醫家對消渴腎病的認識 關于“腎消”的病因病機討論，歷來百家爭鳴，諸多醫家或基于派系傳承，或基于臨證實踐，都對此有所發揮。如陳延之在《小品方》中認為“內消之為病，皆熱中所作也，小便多于所飲，令人虛極短氣”[2]；孫思邈認為“此病皆由虛熱所為耳”[3]；宋代官修醫書則認為此類疾病可稱為“消腎”，總病機為“腎燥不能制約”，精血虛竭、腎水燥涸而導致腎氣不化，有“消腎，小便白濁如凝脂”的記載，并認為“飲水過多，久則滲漏脂膏，脫耗精液”是導致小便膏濁的原因，同時也記述了“久不治則經脈壅澀”，發而為其他并發癥(癰疽、腫毒、瘡癤)[4]。

時至金元時期，當時醫家多以“熱”作為此類疾病核心病機，劉完素認為當以“養血肅清”之法論治[5]，顯然這與其本身好以“火熱”立論關聯密切；張元素處于金元早期，認為腎虛燥熱是消渴類病主要病因，將消渴直接列為腎虛主證，張從正在這一方面也受到前人思想熏陶，認為“心火甚于下為膏液之消”，“膏液之消”是王冰基于中醫生理觀給出的病名，王氏后也有人稱為“腎消”，同時張從正認為最終腎消會累及肝腎，同時也明確了“久則變瘈，不救必死”的并發癥與預后[6]；李東垣引用王叔和的觀點，認為此類疾病病機為“焦煩水虧”，觀點與《素問·陰陽別論》中“二陽結，謂之消”略有淵源關聯，病因病機認識上也以“燥熱氣勝”作為出發點[7]；朱震亨認為消渴的總體病機為“本濕寒之陰氣衰，燥熱之陽氣大甚”，或因飲食失節而導致腸胃干而氣、液失去平和適宜的狀態，或因耗亂過度損耗，或因大病久弊，導致“陰氣損而血液衰虛,陽氣悍而燥熱郁甚”，而各種消渴類病患的病因病機都相同[8]；元代醫家危亦林認為，腎消病機在于“腎水枯竭，不能上潤，心火上炎，不能既濟，煎熬而生”，這一觀點繼承前人，卻又創見地提出了消腎多病位的看法[9]；自此以降的后世醫家受金元四大家觀點的影響頗多，多以“火”“熱”“燥”為核心描述此病的病因病機。

1.2 明清醫家消渴腎病新舊認知辨駁 明代醫家孫一奎師古而不泥于故論，對腎消有專論，認為“渴而便數有脂膏為下消”，對僅以“火”等論治提出警告，提示不應忽略腎氣化，認為也應該“益火之源,以消陰翳”，體現了其溫補思想[10]；同樣有這樣看法的醫家還有同時代的王肯堂，王氏在自己的多部著作中均對“下消”“消腎”有所描述，其《證治準繩》集明以前醫學之大成，因而觀點同前無本質差異，認為疾病溺濁的癥狀是內經所謂“中氣不足，則溲便為之變”，論治方面與孫一奎[11]保持一致；同時代龔廷賢在其《壽世保元》中亦無新發揮，在此不表；趙守敬認為氣血陰陽如果平和無損，就無“消”可發生，并且認為腎在消渴類疾病中地位至高，“治消之法，無分上中下，先治腎為急”[12]。時至清朝，關于腎消的理論以喻昌發揮較多，臨證以葉天士闡述頗真，而黃元御所著理論較前兩者相對晦澀難懂。喻昌《醫門法律》頗尊經典，從“腎為胃之關”的角度強調了腎在消渴類疾病中的重要性，認為“腎者胃之關也，關門不開，則水無輸泄而為腫滿；關門不閉，則水無底止而為消渴”，同時強調了詳細辨明病因病機，不應以自我偏好而牽強附會，并由此批評張子和論消渴類疾病好攻伐的做法，側面闡述了正氣在此類疾病治療中的關鍵意義，認為治此病的良法應當是從其性、不相格，不應只著眼于火熱而忽略滋陰扶正。除此之外，喻昌還立下治消渴類疾病五律，于當今治療此類疾病亦有現實意義[13]；葉天士在其醫案中闡述了腎消的不良預后和難治之處，認為“渴飲頻饑，溲溺混濁，此屬腎消。陰精內耗，陽氣上燔，舌碎絳赤，乃陰不上承，非客熱也。此乃臟液無存，豈是平常小恙”，認為治療時“泛然補劑藥力罔效……須用血肉填補固澀，庶可希其獲效”[14]，葉天士提出許多醫家認為消屬腎虛，但用藥又少滋陰而多下火，因而推崇劉河間養血肅清的治則，在這一基礎上從防治兩方面發揮己見，認為“調之而不下，則水潤少濡，不能殺炎上之勢，下之而不調，亦旋飲旋消，不能沃膈膜之干。下之調之，而不戒嗜欲，不節喜怒，不減滋味，則病已而復作。能知此者，消渴不足憂也”，解釋消腎溺濁時認為“陽不帥陰，則水不化氣，故飲雖少而陰濁多”，強調腎水不足導致便濁，同時提出消有陰陽寒熱，提醒論治此類病不可執滯不通，應當詳加鑒別[15]；而黃氏認為消腎病因病機為“腎藏寒滑，水泉不止”[16]，解釋也多以運氣立說，反對治消腎以下熱為大法，輕視承氣瀉火(張元素、劉完素承氣類治中消)、六味補水(六味地黃類治消腎)、四物滋陰(朱丹溪四物湯類治中消)等法，推崇仲景八味腎氣溫補法[17]，余論晦澀，在此不表。

2 魏軍平教授治療消渴腎病的經驗

2.1 消渴腎病臟腑辨證下的標本同治 魏師認為，歷代醫論紛繁復雜，不及現代對于消渴腎病的認知深刻。消渴腎病源于臟腑功能紊亂失序，所以論治時應當從臟腑氣機的角度調整臟腑功能；用扶正補虛的手段恢復氣血衰敗；以去菀陳莝的方法去清除病理產物。消渴腎病隨病程日久，會逐漸體現兩方面的主要矛盾：①基于臟腑功能喪失的氣機紊亂②基于精微物質丟失的正氣衰敗。關于臟腑氣機，脾有臟腑氣機樞紐之要，而肝有臟腑氣機疏泄升發的功能，同時對抗正氣衰敗也離不開滋養先天之本腎和后天之本脾，因此治療時重視此三臟的調攝。魏師認為消渴腎病發于腎，表現為氣陰兩虛，脈絡瘀阻，腎元虛損之象。其中，氣陰兩虛是消渴發展至消渴腎病最常見的證候要素[18]，而血瘀、痰濁(濕)則是最主要的病理因素，由此認為消渴腎病因本虛而致瘀濁[19]，治療時尤當重視其本虛標實的復雜狀況，標本兼顧。具體而言，本虛為陰、陽、氣、血，五臟虛，標實是痰濁、瘀血、氣滯[20]。

2.2 益氣養陰活血為治消渴腎病大法 消渴腎病的治療應當堅持全程以益氣養陰活血為指導法則。在消渴引發消渴腎病之前，機體已經逐漸失去陰陽氣血的平衡，并且這樣的階段可能長達10余年。因此消渴腎病的早期時，機體的氣虛、陰虛為主要表現，治宜益氣活血、養陰化濁；而隨著病情不斷發展，與腎氣陰兩虛相關的癥狀愈加明顯，如夜尿、蛋白尿、水腫等，治宜在益氣養陰活血的基礎上加強補腎固澀；后期的消渴腎病已經由氣陰兩虛夾瘀轉變為陰陽俱虛，機體功能已不足以代償消渴腎病帶來的損害，此時應在益氣養陰活血的基礎上溫陽降濁，這樣可以減輕病理產物帶來的機體損害，配合透析等治療能夠有效提高患者生存質量。

3 驗案舉隅

男，65歲，診斷2型糖尿病23年，糖尿病腎病1年余復診。初診時間：2017年10月17日。主訴：口干23年加重伴乏力1月。現病史：患者23年前因口干多飲就醫，診斷為2型糖尿病。1月前發覺乏力明顯，口干多飲較前嚴重，就診時醫生以血糖控制不穩定而更改降糖方案，而諸癥不減，自覺乏力、口干甚，遂來就診。刻下：口干多飲，乏力明顯，長時間行走后下肢乏力尤甚，自覺氣短，時有頭暈(有腦出血病史)，雙眼視物模糊，肢端發涼，早晚明顯，無麻木、疼痛感，畏寒較前明顯。納食自我控制，眠尚可，多夢，小便量多，泡沫多，夜尿頻，3～4次/晚，大便1日2次，不成形。查體：血壓156/79 mm Hg，心率76次/min，舌黯苔薄黃，口粘，脈沉細澀，尺甚。輔助檢查：血壓控制不穩，近1月血壓在(190～160)/(110～90 mm Hg)。近1月來空腹血糖在6～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8.0～11.0 mmol/L，肌酐：128.0 μmol/L，尿酸682 μmol/L，尿常規示蛋白質：+++，葡萄糖+(生化、尿常規均為就診1周前當地醫院檢查)。診斷：消渴腎病(氣陰兩虛夾瘀，肝陽上亢證)。囑調整降壓藥，降糖藥維持原量。中藥治療：方用生黃芪30 g、炙黃芪30 g、生地黃15 g、山萸肉15 g、杜仲15 g、懷牛膝10 g、車前子20 g、山藥20 g、桑寄生15 g、益智仁9 g、肉桂(沖服)3 g、桑螵蛸9 g、佩蘭20 g、炒蒼術10 g、炒白術10 g、制水蛭10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。復診：患者自訴服3日后乏力、口干明顯減輕，而久行乏力同前僅稍減，偶氣短，夜尿2次/晚。囑原方繼服7日，自覺癥減，納眠便佳。此后門診隨訪，隨其癥病加減，效可。

按語：本案患者診斷DN后未針對此服用中藥，1年有余自覺乏力、口干嚴重影響生活而來就診。癥狀明顯期間，其血壓控制效果也明顯變差，是為消渴腎病日久氣陰兩虛。陽氣虛則不能通達周身，因此見乏力癥狀，而此患周身乏力與其本身久行乏力同源不同病，久行乏力為2型糖尿病并發下肢血管閉塞的表現。陰虛不能斂陽則見肝陽上亢之頭暈、血壓升高，從現代醫學的角度而言，高血壓是DN疾病的危險因素，因此治療時也應中西兼顧。此方同用生、炙黃芪補氣，地黃、山藥滋陰，山茱萸、杜仲、桑寄生之品填精益腎等均為扶正之法，對消渴腎病的本虛病機進行治療；同時必用牛膝、佩蘭、水蛭活血利濕，以期其去菀陳莝，除標實即病理產物，減少其對疾病的進一步影響；而肉桂、蒼白術的使用，則是從脾腎兩臟的氣機功能考慮。如此標本配合，不僅體現中醫藥對消渴腎病復雜病機的抽絲剝繭，更是從療效上證實了益氣養陰活血思路的正確。

4 小結

魏軍平教授認為，消渴腎病早期中醫藥的干預空間非常充足，因此臨床對于消渴患者應當適度地及早篩查。當下許多研究也證明中醫藥對于晚期消渴腎病患者的生存質量和指標改善有積極作用，但是針對消渴腎病晚期而言，任何治療方式都無法逆轉疾病，也無法根本性地改善預后，因此中醫藥干預消渴腎病的最佳時期應是早、中期。現代醫學認為此疾病的進展與代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、遺傳以及炎性反應等相關，而中醫認為此疾病的發生與先天稟賦不足、飲食勞欲過度、病久錯治失治等原因有關。因為其復雜性，故中西醫治療手段對于此疾病的進展都略顯乏力。在治療上，魏軍平教授認為消渴腎病的病機多是本虛標實，所以益氣養陰、活血化瘀可以作為此病的全過程指導治法，在此基礎上根據不同患者的差異而隨證論治，臨床往往獲益頗多。