扶正消癭八法治療橋本甲狀腺炎

劉昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；2.北京中醫藥大學;3.中日友好醫院)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種將自身甲狀腺組織作為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，目前發病原因尚不明確，主要考慮是遺傳因素、免疫缺陷及環境因素共同導致的。本病起病隱匿，慢性病程，現代醫學對本病缺乏針對病因的治療方法，以對癥治療和補硒為主[1-2]。中醫通過綜合調理臟腑功能，調節機體免疫力治療HT，對緩解甲狀腺腫等臨床癥狀，降低抗體等方面卓有成效。導師夏仲元教授結合多年臨床實踐治療HT經驗，首創扶正消癭八法，靈活施治HT多有效驗，現總結如下。

1 HT病機為本虛標實，扶正消癭為治療原則

HT是一種自身免疫性疾病，臨床癥狀常表現為甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)、甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)相應癥狀和血清甲狀腺自身抗體明顯升高等，雖在中醫學中并無對應病名，但中醫認為本病仍屬于“癭病”“癭瘤”范疇。《圣濟總錄·癭瘤門》中將癭病分為：石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭五種，并記載：“石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”，將癭病病因歸結于飲食、水土失宜和情志因素。《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”將癭病的病機歸結于氣、痰、瘀三者壅結致病。

夏仲元教授結合歷代醫家總結和多年臨床經驗認為，橋本甲狀腺炎發病原因與飲食水土、情志和自身體質密切相關，病機為本虛標實。其中本虛為氣虛、陰虛和陽虛。橋本甲狀腺炎患者可按照疾病發展過程中的甲狀腺功能結果分為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期3個時期。甲亢和甲減期患者臨床常見乏力氣短、胸悶心悸，屬先天稟賦不足，后天勞損耗氣導致的氣虛；隨著疾病進展或初期失治，氣虛可發展為陽虛，甲減期或甲功正常陽虛體質的患者常出現四肢不溫，畏寒怕冷，甚或冷汗淋漓等癥狀。而甲亢期和甲減氣陰兩虛的患者，常見烘熱汗出、五心煩熱、失眠多夢等陰虛癥狀。而標實指痰凝、血瘀、氣滯三者雜合為病。飲食失宜導致痰凝，表現為甲狀腺腫大、結節，黏液性水腫；情志不暢，氣機凝滯則頸部憋悶，病情加重；病久入絡，氣血瘀滯出現甲狀腺質地變韌，腫大壓迫氣管，甚或肌膚甲錯。本虛與標實相互影響，互為因果，導致疾病加重，遷延難愈。

橋本甲狀腺炎病機為本虛標實，治療原則以扶正消癭為主。扶正重在健脾補腎，調理陰陽，調節免疫。腎為先天之本，《景岳全書》中說：“五臟之陽氣，非此不能發”，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陽、腎陰充足，則臟腑氣化功能正常。脾為后天之本，脾虛失運，氣血津液運化失司，則成痰邪，阻滯脈絡。《內經》言“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始”，扶正需調和陰陽為主旨，并且“陰盛而陽虛，先補其陽后瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”，調和時注意平衡陰陽消長。消癭重在化痰散結，緩解局部甲狀腺腫大、憋悶等癥狀。導師夏仲元教授認為HT是因痰濕血瘀凝滯所致，凝滯于頸部兩側可見甲狀腺腫大、結節，凝滯于周身可見乏力氣短、畏寒怕冷，故消癭以化痰散結為主旨，并且重視隨癥加減。此外，夏教授強調橋本甲狀腺炎初期常無自覺癥狀，慢性病程，用藥也應避免峻猛，緩緩圖之。本病成因與體質因素密切相關，故不能一概論之，應審證求因，靈活施治，局部與全身辨證相結合，選擇八法其中之一或多法并用。

2 扶正消癭八法

2.1 益氣消癭法 橋本甲狀腺炎多由先天稟賦不足，勞損耗氣導致，故益氣消癭是治療橋本甲狀腺炎的根本大法，貫穿HT始終，適用于HT甲減期和甲亢期患者。隨著橋本甲狀腺炎疾病進展，患者臨床癥狀以甲狀腺功能減退為主，患者常訴乏力氣短、倦怠懶言，畏寒怕冷、記憶力減退，頭暈耳鳴，失眠頭痛等氣虛癥狀。夏仲元教授根據多年臨床經驗，自擬甲減益氣方(黃芪、黨參、白術、當歸、陳皮、茯苓、淫羊藿、仙鶴草、夏枯草、半夏等)，治療甲減期的HT患者，臨床多有效驗。本方由補中益氣湯加減化裁而來，方中黃芪、黨參、白術、當歸補益氣血，陳皮、茯苓健脾祛濕，脾胃運化得當，則痰濕停聚凝滯不能；仙靈脾和仙鶴草能補虛益腎，暗合扶正消癭之意，夏枯草、半夏化痰散結，專消已有凝滯痰邪。本方隨癥加減，靈活多變，心慌者可加紅景天、丹參、生脈飲等；五心煩熱、自汗盜汗者可加熟地、山萸肉等。劉守堯等[3]通過觀察中藥補中益氣顆粒干預EAT大鼠發現，補中益氣湯可以調節RORγt基因與白細胞介素17(IL-17)兩者表達，繼而調節Treg /Th17 相關細胞因子的平衡狀態，從而改善自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺功能、降低抗體滴度。韓靜等[4]通過補中益氣顆粒和優甲樂干預EAT大鼠發現，補中益氣+優甲樂組較空白組可以明顯減輕大鼠甲狀腺組織淋巴細胞的浸潤程度。周玉等[5]將120例亞臨床甲減患者隨機分成兩組，分別給予補中益氣湯或優甲樂治療后，通過比較患者治療前后甲狀腺功能和癥狀評分認為補中益氣湯加減治療亞甲減具有良好的近期和遠期療效及安全性。以上研究均提示，補中益氣湯可以調節免疫，對橋本甲狀腺炎治療有良好治療效果。

針對甲狀腺腫大、頸部憋悶的患者，夏教授將本方化裁為扶正消癭湯(生黃芪、黨參、茯苓、當歸、陳皮、法半夏、夏枯草、仙鶴草、酒女貞子、醋香附、白芍、生牡蠣、炙甘草、浙貝、玄參、炒白術)。韓靜[6]將140例HT患者分為兩組，實驗組給予扶正消癭方，對照組給予硒酵母片，療程為3個月，比較了甲狀腺抗體、T、B淋巴細胞亞群及NK細胞的變化、甲狀腺超聲指標的變化，結果顯示：扶正消癭方在降低HT患者的甲狀腺抗體水平、減輕甲狀腺腫大程度、改善臨床癥狀方面優于硒酵母片。

2.2 化痰消癭法 化痰消癭法適用于橋本甲狀腺炎氣滯痰凝證，以消癭散結為主要治則。多用于HT甲功正常期患者，此類患者多為痰濕體質，氣血津液易運化失調，水濕停聚，聚濕成皮里膜外之痰，凝結瘀滯，從而引起甲狀腺腫大、結節、黏液性水腫等。臨床常見患者無明顯自覺癥狀或甲狀腺腫大，頸部脹悶，咽部不適等。治療時應當權衡痰、瘀、毒之輕重，用藥時注意選用夏枯草、白芥子、山慈菇、連翹、膽南星、土貝母、瓜蔞、僵蠶等化痰散結之品。可用消瘰丸加三棱、莪術、半夏、山慈菇等。夏仲元教授強調在治療橋本甲狀腺炎的中藥中夏枯草地位尤重，《生草藥性備要》記載夏枯草：“去痰消膿，治瘰疬，清上補下，去眼膜，止痛”。搜索CNKI及萬方數據庫近十年橋本甲狀腺炎相關中醫文獻347篇，其中包含處方文獻89篇，夏枯草出現頻次為30次。現代研究發現，夏枯草有廣譜的抗菌性，可以降低血清白細胞介素1β和TNF-α的含量，上調外周血淋巴細胞亞群值，夏枯草總三萜可有效抑制細胞分泌炎性因子，調節細胞炎性因子的平衡等，可以抗炎，調節免疫[7]。楊菲等[8]觀察了65例橋本甲狀腺炎患者，在服用夏枯草膠囊3個月后Tg Ab及 TPOAb的變化，顯示較治療前明顯下降，總有效率93.8%。

2.3 活血消癭法 活血消癭法適合橋本甲狀腺炎病程日久，氣血瘀滯以及血瘀體質的HT患者，臨床癥狀多見自覺頸部不適、壓迫，面色黯淡，肌膚甲錯，女性常見月經推遲，量少色暗，痛經，舌黯有瘀斑瘀點，脈沉；觸診可見甲狀腺質韌，可捫及腫塊。皆因HT日久失治，疾病進展，痰邪凝滯日久，阻礙氣血運行，形成瘀滯，結于頸前。治療時可用活血消癭湯，方用山慈菇、瓜蔞皮、土貝母并三棱、莪術、蜣螂蟲、自然銅滌痰化瘀，佐以柴胡、郁金、香附、青皮等疏肝理氣。血瘀甚者，加穿山甲、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、鬼箭羽[9-10]。夏仲元教授在運用活血消癭法時，還善于運用山慈菇、鬼針草等中藥。《本草正義》記載山慈菇 “能散堅消結，化痰解毒，其力頗峻。……消除皮里膜外之堅積也”，適用于痰凝日久導致的氣血瘀滯。鬼針草始載于《本草拾遺》，可以清熱解毒散瘀消腫，其中含有豐富的黃酮類化合物，具有抗癌、抑菌、抗炎、抗氧化、保肝作用[11]。橋本甲狀腺炎加重可見黏液性水腫，夏教授認為這屬于“陰水”范疇，患者脾不健運，腎不化氣，濕阻血瘀，故生水腫。治療時不能單健脾利濕，須兼顧行氣活血化濕，宜用當歸芍藥散加減。

2.4 軟堅消癭法 軟堅消癭法適用于HT合并甲狀腺結節的患者，臨床癥狀多見甲狀腺腫大，質韌，或可捫及腫塊。橋本甲狀腺炎患者痰瘀凝滯日久，則成堅硬痞塊，在治療時，應用軟堅散結中藥：海藻、昆布、浙貝、玄參等。夏教授認為使用含碘中藥治療HT合并結節時，注意關注患者甲功和疾病進展，大多數甲亢期患者并不適用。咸寒軟堅是古代治療常用方法，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，軟堅散結類中藥治療癭病，是自古以來歷代醫家所共同推崇的。《千金翼方》《外臺秘要》等就記載昆布、羊靨、鹿靨等含碘藥物治療癭病。查閱《中藥方劑大辭典》，治療癭病方劑共125首，其中海藻、昆布出現的頻數分別為85次和84次，位列治療癭病藥物之首。夏教授強調隨著現代人們碘鹽攝入增多，“癭病”的疾病譜也在變化，現代治療HT所用軟堅散結藥物應首推夏枯草、浙貝母、玄參、海藻等。《名醫別錄》中說浙貝“味苦而性寒，然含有辛散之氣，故能除熱，能泄降，又能散結”，玄參“散頸下核，癰腫……久服補虛，明目，強陰，益精。”兩者合用隱含消瘰丸之功。特別是橋本甲狀腺炎合并甲亢的患者，雖有甲狀腺結節，也應慎用海藻、昆布等含碘類中藥。此外，近年來有大量研究表明，過量碘攝入，如食用加碘鹽，是導致HT發病率上升的原因之一[12]，應引起重視。

2.5 解郁消癭法 橋本甲狀腺炎與情志密切相關，古代醫家專門分出“憂癭”一項，體現情志與甲狀腺疾病關系密切。夏教授認為現代生活節奏加快，壓力增大是橋本甲狀腺炎近年多發的主要原因之一。橋本甲狀腺炎患者常有焦慮抑郁，煩躁易怒，并且情志不暢時頸部憋悶不適會隨之加重，甚或出現失眠心悸等癥狀。情志因素是HT病情加重、反復不愈的原因之一。解郁消癭法適用于HT甲亢、甲減或甲功正常期情志不舒較重的患者，治宜在益氣消癭的基礎上，加以疏肝解郁藥物如：柴胡、香附、玫瑰花等。失眠心悸較甚的患者可用琥珀、珍珠母重鎮寧心，方用天王補心丹、桂枝加龍骨牡蠣湯加減。

2.6 解毒消癭法 橋本甲狀腺炎早期多以實證為主，患者常表現為甲狀腺彌漫性腫大，煩躁易怒，胸悶不舒，為氣滯、痰凝、血瘀日久則化火，形成熱毒，凝結頸旁。夏教授認為此階段自身免疫疾病，病癥屬于中醫“毒”的范疇，此時應在消癭基礎上加以解毒。自擬解毒消癭湯，具體方藥如下：柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、五味子、野菊花、金銀花、黃芪、虎杖、鬼箭羽、牛蒡子、昆明山海棠等，其中柴胡、黃芪通氣滯，夏枯草、浙貝、玄參散痰凝，野菊花、金銀花解毒邪，虎杖、鬼箭羽化瘀毒。在治療HT時清熱散結類中藥，如板藍根、虎杖、重樓、鬼箭羽、鬼針草、山慈菇的使用尤為重要，首先可以抗氧化抗病毒，通過提高谷胱甘肽過氧化物還原酶的活性，保護細胞膜的完整性，保護甲狀腺濾泡細胞功能。其次，橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌有一定關聯，取“已病防變”之意，可抗腫瘤；再次，調節HT患者自身免疫，提高抵抗力。解毒散結法雖然主要用于亞甲炎等外感風熱、熱毒之證，結合現代藥理研究[13-15]這些藥物有抑制自身免疫亢進、調節免疫功能紊亂的作用，可選擇地應用對降低抗甲狀腺抗體有幫助。

2.7 養陰消癭法 養陰消癭之法，可用于HT合并甲亢、HT合并甲減有氣陰兩虛、上熱下寒之證以及陰虛體質的HT患者，臨床癥狀多見形體消瘦，潮熱盜汗，失眠多夢，頭暈耳鳴，五心煩熱。夏教授認為橋本甲狀腺炎甲亢，以肝腎陰虛為主，治宜滋陰清熱、平肝潛陽，佐以軟堅散結，自擬養陰消癭湯，方用元參、麥冬、沙參、石斛、山萸、生地、郁金、川楝子、鱉甲、龜板、夏枯草等。古人認為龜板是“陰中至陰之物”，與鱉甲同用，可以滋陰潛陽，益腎強骨。若肝功能異常，可加垂盆草、茵陳、虎杖護肝；若白細胞減少可加首烏、阿膠、雞血藤、龍眼肉升白。橋本甲狀腺炎多食易饑者，乃脾胃陰虛，燥熱偏亢，以滋陰養胃為法。可加用知母、玉竹、沙參、生石膏、寒水石，隨證予玉女煎、益胃湯加減。

2.8 溫陽消癭法 橋本甲狀腺炎甲減期以脾腎虧虛為主。臨床表現常見氣短懶言，畏寒怕冷，四肢不溫，乏力困倦等。治療益氣溫陽，健脾補腎，佐以化痰活血散結。溫陽促運化等。甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學說[16]，該病的發生特點是肝郁脾虛以及脾腎陽虛。夏教授傳承老師學術觀點結合多年臨床經驗認為，HT脾腎陽虛是由氣虛發展而成，多見于HT甲減期或甲功正常陽虛體質者，此時大溫大辛如附桂之劑不宜久服，免溫燥傷陰。自擬了三仙消癭湯，具體方藥如下：仙茅、仙靈脾、仙鶴草、夏枯草、白術、浙貝、玄參、黃芪、鬼箭羽、茯苓、甘草等。心悸心慌者，斟酌選用滋陰定悸、溫陽定悸之法，予雞血藤、丹參、紅景天等活血定悸；失眠多夢者加龍骨、牡蠣，重鎮安神；記憶力減退者因腎虛而失于主骨生髓，髓海失養，腦竅不利。應補腎益智，可加用益智仁、首烏、桑椹、遠志、龜板、丹參等，予孔圣枕中丹加減。合并肌肉關節者，因脾主肌肉，腎主骨，脾腎虧虛，肌骨失養而痛，應益氣健脾、補腎健骨，加補骨脂、巴戟天等，取仙靈骨葆之意。

3 小結

橋本甲狀腺炎考慮為病因不明的自身免疫病，西醫治療以對癥治療為主：甲狀腺腫大壓迫氣管者考慮手術；伴甲減者予左甲狀腺素代替治療，一過性甲亢者對癥治療，甲功正常者定期隨訪。補硒雖有助于降低抗體，但對消除病因影響尚不明顯。中醫治療可改善免疫狀態，緩解臨床癥狀。夏仲元教授運用中醫傳統理論結合多年臨床經驗，創立扶正消癭八法，并且自擬甲減益氣方、山慈菇活血消癭湯、解毒消癭湯、養陰消癭湯、三仙消癭湯等，臨床療效較好。夏教授強調本病本虛標實為病機，故扶正消癭原則應貫穿始終，因本病氣、血、痰三者雜而為病，故臨床使用時八法可隨證結合使用，不必拘泥于一病一法。