醫療衛生機構泛知情同意實施指南*

陳曉云，沈一峰，熊寧寧，汪秀琴，陸 麒，陳勇川，江一峰，王美霞，

許重遠9，樊民勝10，伍 蓉11，劉 勝12

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理辦公室，上海 201203，dr.cxy@163.com；2 上海市精神衛生中心機構辦公室，上海 200030；3 江蘇省中醫院醫學倫理委員會，江蘇 南京 210029；4 江蘇省人民醫院科技處，江蘇 南京 210029；5 上海交通大學附屬仁濟醫院醫學倫理辦公室，上海 200240；6 陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥劑科，重慶 400038；7上海交通大學附屬第一人民醫院倫理辦公室，上海 200080；8 首都醫科大學附屬佑安醫院機構辦，北京 100069；9 南方醫科大學南方醫院藥物臨床試驗中心，廣東 廣州 510515；10 上海中醫藥大學倫理教研室，上海 201203；11 復旦大學附屬華山醫院倫理委員會,上海 310106；12 上海中醫藥大學附屬龍華醫院倫理委員會，上海 201203)

知情同意是涉及人的生物醫學研究中最重要的倫理原則之一，體現了對受試者的尊重，是保障受試者權益最重要的手段之一。隨著生物醫學研究的不斷深入，其所涉及的醫學倫理要求也不斷提高，如何使醫療數據和生物樣本在符合倫理原則的前提下應用于潛在、未知的臨床研究，已成為有關生物醫學研究的熱點倫理問題。廣泛性知情同意(以下簡稱“泛知情同意”)是知情同意的特殊形式，已在國外需要利用醫療數據和生物樣本的醫學研究中得到廣泛應用，其特點表現為：以該類研究對受試者的低風險性為基礎，研究者盡可能對醫療數據和生物樣本應用于將來研究履行“告知責任”；提升醫療數據和生物樣本應用于將來研究中的“效用”。

但是許多業內人士擔心泛知情同意弱化了受試者的知情權，可能導致出現信息獲取不及時、研究風險不可知、退出試驗不及時等問題。知情同意中的“同意”應該建立在“告知”基礎之上, 知情同意中的“告知”內容一般包括了研究相關信息以及研究的風險受益等。因此，在醫療機構實施泛知情同意必須明確其實施范圍，而且應首先建立醫院管理層面嚴格的“治理體系”，來保證受試者的隨時退出權、研究信息知曉權和隱私保護權等，在這樣的體系架構下才可以實施泛知情同意的具體操作。

1 范圍

不是所有的研究都適合使用泛知情同意。為了使患者的權益得到保護和尊重，同時又能推動研究資源的高效利用，必須明確規定泛知情同意在醫療衛生機構實施使用的范圍。同時應注意：采集或收集、儲存可識別身份的生物材料或醫療數據時，已經明確材料和數據的特定用途的研究項目，應采用特定的知情同意，不適用泛知情同意。

1.1 適用范圍

未來的研究采集和儲存人體的生物材料及相關數據，但特定用途尚不明確。

為未來的研究采集和儲存可識別身份的醫療數據，但特定用途尚不明確。

收集、儲存研究剩余的人體生物材料，用于特定用途尚不明確的未來研究。

收集、儲存臨床診療過程中剩余的人體生物材料及相關數據，用于特定用途尚不明確的未來研究。

采集、儲存臨床診療過程中產生的醫療數據，包括電子病歷、影像學資料和臨床各類檢驗、檢查數據，用于特定用途尚不明確的未來研究。

1.2 具體情形

①生物樣本入庫前。在醫療衛生機構就診期間或以后(包括門診、住院、急診、隨訪等)的病程和健康相關信息和常規診療過程中產生的實體樣本的入庫前的泛知情同意(例如手術切除物、活檢組織和細胞、糞便、血液、尿液、胸水、分泌液、毛發、指甲等)。

②臨床診療或研究剩余樣本。臨床診療的剩余樣本：進入醫療衛生機構就診的患者，在臨床診療過程中，采集樣本前對今后可能用于研究的患者進行泛知情同意捐獻剩余樣本。

臨床研究的剩余樣本：首次研究時剩余樣本二次利用于其他研究，必須在首次研究簽署知情同意書時有針對將來研究的泛知情同意內容。

③臨床診療或研究中產生的醫療數據。臨床診療或研究中產生的各類醫療數據，包括就診電子病歷、影像學資料、臨床檢驗與監測數據等(包括外院檢查數據的摘錄)將來可能在本醫療衛生機構被用于研究，對患者進行臨床診斷和治療的數據授權使用的知情同意。

2 治理體系

泛知情同意的倫理可接受性，依賴于醫療機構是否有適當的治理。當醫療機構儲存生物材料或醫療數據，無論是為研究目的而收集，或是來自臨床診斷或治療后的“剩余的人體生物材料”，必須具有適當的治理體系才可實施。醫療機構的治理體系至少應對以下事項進行監管：

2.1 生物材料和數據委托的法人實體

醫療機構應有統一的生物樣本庫的管理制度和程序，無論是大型生物樣本庫，或實驗室的小型生物樣本貯藏室都應執行相同的管理制度和程序，遵循公認的倫理準則，符合國家標準GB/T 37864-2019《生物樣本庫質量和能力通用要求》。

多中心的藥物臨床試驗，由各研究中心采集的生物樣本，儲存在申辦者指定的生物樣本庫，材料轉移應符合我國人類遺傳資源管理條例，并且研究中心應與申辦者簽訂材料轉移協議。人體生物材料轉移協議的要素包括：生物材料應該具有原始采集處的標記，能夠以被檢索的方式登記在案；規定使用期限和范圍；在使用期限結束時明確生物材料狀況和去向；有關材料轉移協議要素的所有責任方都需要在協議中明確說明。

醫療機構如果關閉一個生物樣本庫，應制定適當的轉移或處置生物材料及相關數據的計劃。

醫療機構應有統一的醫療研究數據庫的管理制度和程序，無論是可能用于研究的醫療數據庫，如電子病歷，還是研究者發起的研究所建立的研究項目數據庫，都應執行相同的管理制度和程序，遵循公認的倫理準則。

2.2 獲得捐獻者的授權

當醫療機構儲存生物材料或醫療數據，機構的管理制度和程序應明確規定研究人員必須獲得捐獻者對未來研究的書面授權。

采集、儲存人體生物材料或醫療數據，用于用途尚不明確的未來研究：研究人員可以通過泛知情同意獲得捐獻者的授權。獲取泛知情同意的過程應符合完全告知、充分理解、自主選擇的倫理規范。對于在儲存人體材料和數據時無法履行知情同意的人，如果研究人員知道或有理由知道捐獻者恢復知情同意能力時，應使他們有機會給予知情同意或拒絕同意。

儲存臨床診斷或治療后剩余的人體生物材料，用于尚無特定用途的未來研究：研究人員通過泛知情同意獲得捐獻者授權時，應向他們提供以下選項：生物材料僅限用于他們自身治療或受益的需要，然后便銷毀。允許儲存的材料用于目前尚不明確的研究項目，包含或不包含個人標識符。

2.3 未來研究的使用范圍告知

泛知情同意包含可識別的生物材料和數據的使用范圍。醫療機構的制度和程序文件應要求研究人員，獲取泛知情同意時應明確告知捐獻者：從廣義上講，未來哪些類型的研究中在授權的范圍內。泛知情同意不是“一攬子”的同意，不是允許將來不受任何限制的使用人體材料和數據；相反，泛知情同意對未來使用人體材料會有某些限制。例如，通過泛知情同意要求捐獻者授權未來所有的研究都可以利用儲存的生物材料或醫療數據是不符合倫理規范的。

醫療機構的制度和程序文件應要求研究人員，獲取泛知情同意時應告知捐獻者，哪些類型的研究只有在再次征得捐獻者同意后才能實施或不實施。

2.4 研究的預期獲益

倫理委員會的審查應確保研究具有社會價值和科學價值。

泛知情同意應告知未來研究的可能獲益，包括捐獻者的獲益(如果有)和社會的獲益。

2.5 捐獻者能夠撤回授權

當醫療機構儲存生物材料或醫療數據，機構的管理制度和程序應明確規定捐獻者或其監護人并有權力要求并能夠撤回其對未來研究的授權。

捐獻者或其監護人撤回同意應簽署正式的書面文件。

捐獻者或其監護人撤回同意后，研究人員不能繼續因研究目的使用其生物材料或醫療數據。

捐獻者撤回同意后，生物樣本庫應銷毀生物材料或歸還捐獻者。

2.6 向捐獻者反饋研究成果

醫療機構應建立向捐獻者反饋研究結果的適當機制。生物樣本庫儲存的編碼生物材料通過與健康數據相鏈接，使得無論是捐獻者要求反饋的，還是未要求反饋的研究結果，都可以反饋給捐獻者。

不是所有的研究結果都有必要反饋給捐獻者。只有具備有效性分析、臨床重要意義和可應用性的研究結果，才是有必要反饋的合格結果。涉及重大健康問題且具有直接臨床效用、能夠挽救生命的信息和數據應當反饋給捐獻者。不具有科學有效性或臨床重要性的信息不適合反饋給捐獻者。反饋特定遺傳結果時應考慮是否需要提供個別咨詢。

利用生物材料或醫療數據的研究應預見是否可能獲得對捐獻者健康有益的信息。如果有可能，可以采用分層式的泛知情同意，為捐獻者提供是否希望獲得研究結果的選擇。泛知情同意應清楚地說明，提供個體診斷不是未來研究項目的目的，以防止沒有主動反饋研究的發現而使捐獻者錯誤地放心。

2.7 重新聯系捐獻者

①醫療機構制度和程序文件應規定在哪些情況下需要重新聯系捐獻者，包括：

研究類型或用途超出捐獻者的授權，需要重新征得其同意。

捐獻者要求反饋研究結果。

捐獻者未要求反饋研究結果，但材料分析發現對捐獻者健康具有臨床價值的信息，并確定應當反饋。

②研究人員應建立可接受的方式，以便與愿意實現上述目的的捐獻者建立聯系。

③泛知情同意時應讓捐獻者意識到與其重新聯系的可能性，并有權選擇不被重新聯系。

④如何重新聯系捐獻者。

當捐獻者未要求反饋的研究結果，但材料分析發現對捐獻者健康具有臨床價值的信息，是否應當披露，需要根據信息的有效性和價值，以及捐獻者的意愿而定。醫療機構應針對這一情況制訂規范文件，確定是否應披露的程序。

如果通過規定的程序確定應該反饋，還應確定反饋的程序和管理要求，包括誰負責重新聯系捐獻者。

2.8 生物樣本或醫療研究數據與個人身份識別信息之間的聯系

生物材料與捐獻者個人的身份和醫療信息之間的聯系，是利用生物材料進行有效研究必不可少的。研究數據與捐獻者個人身份信息之間的聯系，是研究溯源必不可少的。因此，如何保護個人身份信息的機密性是機構治理的重要環節。

醫療機構的制度和程序文件應規定如何維護生物樣本與捐獻者個人身份識別信息之間聯系的機密性：生物樣本庫管理人員負責通過一定的安排確保與生物材料鏈接的身份識別信息的機密性。儲存在生物樣本庫中的生物材料必須匿名或編碼。僅以匿名或編碼方式向研究人員提供材料，編碼的密鑰必須由生物樣本庫管理員保存，這樣研究人員只能使用匿名或編碼的材料。限制第三方對材料的訪問。

醫療機構的制度和程序文件應規定如何維護醫療研究數據與捐獻者個人身份識別信息之間聯系的機密性：數據庫管理人員負責通過一定的安排確保與數據鏈接的身份識別信息的機密性。交付統計分析的數據庫中的數據必須匿名或編碼，編碼的密鑰應由數據庫管理員保存，這樣統計分析人員只能使用匿名或編碼的材料。限制第三方對數據的訪問。

個人信息的保密還需考慮生物材料的分析結果或研究數據的分析結果可能與個人信息的哪些其他來源相聯系，例如，全基因組測序獲得的遺傳信息增加識別個體身份的可能。

醫療機構的制度和程序文件應要求研究人員，在獲取泛知情同意時必須告知潛在捐獻者有關擬采取的保密措施及其局限性。

2.9 生物材料或醫療研究數據的質量控制

醫療機構的制度和程序文件應規定，如何控制生物材料的質量、如何控制數據收集的質量。

質量控制應涉及體系文件的規范性，涉及人員的職責，涉及材料或數據的采集、處理、轉移、儲存、銷毀的操作規程。醫療機構應指定部門或專人，定期對生物樣本庫、醫療研究數據庫的質量管理，以及相關人員對機構制度和程序的依從性，進行內部審核。

2.10 未來使用生物材料或醫療數據的研究計劃的審查與批準

①誰有權在未來研究中使用生物材料或醫療研究數據。一般情況下，生物材料研究項目或醫療數據研究項目的發起者有權規定: 哪些人、在什么情況下可以在未來的研究中使用儲存的生物材料或醫療研究數據。且生物材料或數據的采集者往往有優先使用權。

醫療機構的制度和程序文件應規定: 使用權利者的名單之外的人，在什么情況下，經過何種程序，可以申請使用這些生物材料或醫療研究數據，誰負責批準此類使用。

②審查與批準。醫療機構的制度和程序文件應明確規定：每一項使用儲存的人體生物材料和相關數據的研究計劃必須獲得機構立項同意。每一項使用儲存的人體生物材料和相關數據的研究方案必須提交給倫理委員會進行審查。

2.11 組織患者群體或更廣泛的社區參與

社區參與有助于確保研究是針對研究實施所在地區的衛生需求或優先問題，以及實現預期的研究結果。如針對一些慢病或遺傳性疾病和罕見病的將來研究中，更廣泛的社區參與可以幫助樣本和數據更有意義地被研究利用。

2.12 避免捐獻者個人的權利和福利受到不利影響

保護捐獻者個人權利的主要措施是獲得其知情同意。適當的情況下，可以采用分層式的泛知情同意，為捐獻者提供了一系列的選擇，并允許他們選擇一些選項，使他們能更好地控制其生物材料或醫療數據的使用。

保護捐獻者個人福利的主要措施有：向捐獻者反饋對其有益的研究結果。捐獻者未要求反饋的研究結果，但研究分析發現對捐獻者健康具有臨床價值的信息，確定是否應披露的程序。具有商業目的的研究，告知捐獻者是否將從生物樣本研發出的商業產品中獲得金錢或其他利益。

醫療機構的制度和程序文件應規定，對于違反捐獻者保護的行為，如何進行調查和糾正。

3 倫理審查

3.1 收集、儲存可識別身份的生物材料或醫療數據的研究計劃

研究計劃如果采用泛知情同意，倫理委員會應審查確認：

生物樣本庫或數據庫：計劃儲存材料或數據的樣本庫或數據庫的管理制度和程序符合醫療機構的治理要求，符合公認的倫理準則。

研究范圍：收集、儲存的可識別身份的生物材料或醫療數據計劃用于未來的研究，但特定用途尚不明確。

泛知情同意告知的信息符合倫理規范。

3.2 使用可識別身份的生物材料或醫療數據的研究項目

倫理委員會應審查確認：

可識別身份的生物材料或醫療數據已經通過知情同意程序獲得捐獻者的使用授權。

研究項目使用的材料或數據屬于捐獻者授權同意的用途范圍，不需要再次知情同意。

如果研究項目使用的材料或數據超出捐獻者授權的用途范圍，則需要重新獲得知情同意。

研究項目使用的材料或數據超出捐獻者授權的用途范圍，如果符合以下條件，可以豁免知情同意：如果沒有豁免，研究將不可行或無法實施；研究具有重要的社會價值；以及研究對受試者個人或所屬群體的風險不超過最小風險。

4 泛知情同意書的設計

4.1 泛知情同意書的告知信息

①泛知情同意使用的范圍——主要是臨床診療數據的捐獻或臨床診療樣本的捐獻(不牽涉干預措施可能帶來的不良反應)；可能的研究目的(可以是用于將來的研究或某個領域的研究)；

②生物樣本及臨床數據可能被多家研究機構共享(也可申明僅可在本機構使用)；

③患者是否同意捐獻的結果不會影響其被獲取的樣本量，也不會影響診療措施及其與醫護人員的關系；

④將隱私保護申明和措施進行告知；

⑤患者有權利可以隨時提出終止或撤回捐獻；

⑥知情同意書上應有選項讓患者勾選是否同意捐獻臨床診療信息和剩余樣本，同意捐獻于哪些方面的研究；

⑦泛知情同意書的編寫必須簡潔易懂明確，最好不要超過一張紙(正反兩頁)，以便節約受試者閱讀時間，也有助于避免“不耐煩看完而草率簽字”情況的發生，文字應通俗易懂；

⑧在捐獻者聲明頁，請患者明確已經完全知曉、理解并同意所有條款；

⑨對于無完全行為能力的患者需有監護人簽字；

⑩對于使用剩余樣本或信息所取得的研究成果是否會與捐獻者/受試者共享，特別是商業目的所帶來的經濟利益，應當事先約定。

4.2 分類

①生物樣本入庫前的泛知情同意(臨床診療的剩余樣本)

生物樣本庫的目的，儲存條件和期限；

訪問生物樣本庫的權限與規則；

捐獻者聯系生物樣本庫的管理員并了解未來使用情況的方式；

生物材料的可預期用途，無論是僅限用于已完全確定的研究，還是擴展用于一些完全或部分未確定的研究；

此類用途的預期目標，是僅用于研究(基礎研究或應用研究)，還是也用于商業目的。具有商業目的的研究，受試者是否將從生物標本研發出的商業產品中獲得金錢或其他受益；

生物材料對捐獻者可能產生的風險或不便；

如果出現(捐獻者)未要求反饋的研究結果(意外發現)，它們將如何處理，是否愿意被告知；

采取哪些保護機密的措施以及這些措施的局限性；

研究結束時是否有銷毀樣本計劃，如果不銷毀，是否有儲存的詳細安排(儲存的地點、方式、儲存時間和最終處置)以及可能的未來用途。受試者有權決定將來的使用，有權拒絕存儲，并有權要求將材料銷毀；

受試者無法撤回知情同意書的例外情況；

研究結果公開的要求和范圍。

②臨床診療數據授權使用的泛知情同意

授權使用臨床數據的目的、保存方式和期限；

臨床數據被訪問的規則，訪問哪些數據；

捐獻者聯系數據的管理員并了解未來使用情況的方式；

臨床數據的可預期用途，無論是僅限用于已完全確定的研究，還是擴展用于一些完全或部分未確定的研究；

此類用途的預期目標，是僅用于研究(基礎研究或應用研究)，還是也用于商業目的。具有商業目的的研究，受試者是否將從臨床數據研發出的商業產品中獲得金錢或其他受益；

臨床數據對捐獻者可能產生的風險或不便；

如果出現(捐獻者)未要求反饋的研究結果(意外發現)，它們將如何處理，是否愿意被告知；

采取哪些保護機密的措施以及這些措施的局限性；

研究結束時是否有銷毀數據計劃，如果不銷毀，是否有儲存的詳細安排(儲存的地點、方式、儲存時間和最終處置)以及可能的未來用途。受試者有權決定將來的使用，有權拒絕存儲，并有權要求將材料銷毀；

受試者無法撤回知情同意書的例外情況；

研究結果公開的要求和范圍。

③臨床研究剩余樣本和數據的授權使用

在第一次知情同意書中雖已有以上要素，但應在告知頁和同意頁明確有選項，征詢患者剩余樣本和數據同意用于將來的哪些研究或不同意用于其他研究。

此部分內容因為容易被受試者忽略，研究者應有措施保證受試者的知曉。

5 相關人員的管理要求

①采樣者須有責任申明，告知不會因為患者是否捐獻樣本而多留取他的樣本量或增加手術或操作范圍。

②利用患者數據或臨床剩余樣本等信息的研究必須經倫理委員會審查，申請使用樣本或醫療數據時需要有專門部門或專人進行管理。

6 樣本或數據轉移

對于樣本或數據向外院輸出時，需要有輸出和接收單位的樣本及數據轉運協議，并應符合我國相關法律法規，如“人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批”的行政許可規定等。

涉及國際合作的研究項目，當由一個實體從所有參與國家收集受試者樣本，并將樣本儲存在某單一的生物樣本庫中時，也需要樣本及數據轉運協議，所有責任方都需要在協議中明確說明以下要素：

收集轉移生物材料的機構，其管理部門應該具有原始采集處的標記；

如果樣本和數據儲存在原始采集處之外，應該有規定共享可能的結果和利益；

生物材料能夠以被檢索的方式登記在案；

樣本接收方的權利和責任；

樣本提供方的權利和責任；

規定使用期限和范圍；

在使用期限結束時生物材料狀況和去向，數據的刪除或保留。